Nelle coppie che chiedono una valutazione del loro stato di fertilità (< 12 mesi di ricerca figli) e in assenza di fattori di rischio di infertilità, dopo una valutazione clinica (anamnesi ed esame obiettivo) risultata nella norma: È indicato non effettuare alcuna indagine diagnostica e attendere almeno un anno eseguendo nel frattempo gli esami pre-concezionali È giustificata l’esecuzione di un’ecografia pelvica nella donna e di un esame standard del liquido seminale nell’uomo

Caso clinico DEPARTMENT OF MOLECULAR MEDICINE Section of Clinical Pathology & Centre for Human Reproduction Pathology Caso clinico

Anamnesi Lui 37 anni, lei 36 anni Infertilità (3 anni) Lui: Lei: Talvolta riferite algie vaghe al testicolo di sinistra Orchidopessi testicolo destro a 3 anni Lei: Cicli irregolari da sempre (32-45 giorni), dolorosi, dolore durante i rapporti sessuali di modesta entità.

Esame obiettivo lui Altezza 178 cm, peso 73 Kg, BMI 23 Generale: neg Andrologico: testicoli mobili, ipotrofici (10 ml); epididimi e deferenti ok; varicocele sinistro II/III°grado

Esame obiettivo lei Altezza 163 cm, peso 68 Kg, BMI 25.6 Generale: Ipertricosi, circonferenza addominale 85 cm Ginecologico: Genitali esterni e vagina di nullipara, portio uterina regolare, imperrvia. Utero di volume normale, fisso, la palpazione del fornice posteriore evoca dolore. L’annesso destro è palpabile e dolente. L’annesso di sinistra non è palpabile. Esame speculare: Portio epitelizzata, assenza di perdite atipiche. (esame eseguito il XII giorno del ciclo)

Q1 Lui: esami di primo livello? Esame del liquido seminale Esame del liquido seminale; ecografia scrotale con ecocolordoppler Esame del liquido seminale; FSH; spermiocoltura Esame del liquido seminale; LH, FSH, T, PRL, E2; spermiocoltura; ecografia scrotale con ecocolordoppler

Q1 Lei Esami di primo livello? Ecografia Trans-Vaginale Determinazioni ormonali Test di pervietà tubarica Indagini batteriologiche

Risultati lui Liquido seminale: Spermiocoltura: neg FSH 6.2 IU/L Volume: 2.1 cc pH: 8.0 Conta sp.: 2.3 mill/ml (4.8 mill/ej) Motilità: A 4% - B 22% - C 74%, Mofologia: 12% Vitalità: 46% ASA: neg Spermiocoltura: neg FSH 6.2 IU/L LH 4.8 IU/L T 3.8 ng/ml E2 21 ng/ml PRL 18.5 pM/L Inhibin B 96 pM/ml Eco: testicoli mobili, 11 ml, varicocele 2°grado. Normale ecostruttura ed epididimi

Risultati lei Ecografia: Utero mediano regolare, struttura omogenea, endometrio proliferativo precoce. In sede annessiale destra si apprezza la presenza di area disomogenea di circa 2,5 cm di diametro riferibile in prima istanza a cisti endometriosica, l'ovaio appare addossato all’utero. Il restante parenchima ovarico appare a struttura multifollicolare. Ovaio sinistro a struttura multifollicolare. Assenza di follicoli dominanti. Modesta falda liquida peri- ovarica destra. Douglas dolente. Prelievo eseguito il 3°giorno del ciclo: FSH: 2,3 IU/ml LH: 4,8 IU/ml Estradiolo: 42,1ng/ml 17 OHP 2,1 ng/ml Insulina: 18 mU/ml Testosterone: 0,9 ng/ml TSH: 2,16mU/m AMH 4,2 ng/ml ISG: Cavità uterina normo-conformata, passaggio tubarico pronto, bilateralmente, spandimento peritoneale del contrasto regolare. Indagini batteriologiche: Coltura positiva per E. Coli

De Stefano I numeri dell’infertilità I numeri delle PMA Fattore età Fattore socio-economico Fattore tempo

Garolla - Borini Quali aspetti considerare nell’anamnesi di coppia, maschile e femminle Quali aspetti valutare nell’esame obiettivo maschile e femminile

Ferlin – Ubaldi Cause di infertilità maschile e femminile Fattori di rischio maggiori Fattori di rischio emergenti

Selice Relazione tra esame seminale e fertilità Parametri di riferimento Parametri “fondamentali”

Day 2

Risultati lui Spermiocoltura: neg FSH 6.2 IU/L LH 4.8 IU/L T 3.8 ng/ml Liquido seminale: Volume: 2.1 cc pH: 8.0 Conta sp.: 2.3 mill/ml (4.8 mill/ej) Motilità: A 4% - B 22% - C 74%, Mofologia: 12% Vitalità: 46% ASA: neg Spermiocoltura: neg FSH 6.2 IU/L LH 4.8 IU/L T 3.8 ng/ml E2 21 ng/ml PRL 18.5 pM/L Inhibin B 96 pM/ml Eco: testicoli mobili, 11 ml, varicocele 2°grado. Normale ecostruttura ed epididimi

Risultati lei Ecografia: Utero mediano regolare, struttura omogenea, endometrio proliferativo precoce. In sede annessiale destra si apprezza la presenza di area disomogenea di circa 2,5 cm di diametro riferibile a cisti endometriosica, l'ovaio appare addossato all’utero. Il restante parenchima ovarico appare a struttura multifollicolare. Ovaio sinistro a struttura multifollicolare. Assenza di follicoli dominanti. Modesta falda liquida peri-ovarica destra. Douglas dolente. Prelievo eseguito il III giorno del ciclo: FSH: 2,3 IU/ml LH: 4,8 IU/ml Estradiolo: 42,1ng/ml 17 OHP 2,1 ng/ml Insulina: 18mU/ml Testosterone: 0,9 ng/ml TSH 2,16 mU/m AMH: 4,2 ng/ml ISG: Cavità uterina normo-conformata, passaggio tubarico pronto, bilateralmente, spandimento peritoneale del contrasto regolare. Indagfini batteriologiche: Coltura positiva per E. Coli

Selice – Ubaldi Quali sono gli esami ormonali “di base”? Che significato ha l’FSH? Quali esami per la riserva ovarica? Esiste una “riserva testicolare”?

Caretta – Borini Come e quando l’ecografia scrotale, transrettale, pelvica, transvaginale…? Utilità dell’ecocolordoppler e dell’eco 3D?

Barzon Quando, quali, perchè e correlazioni cliniche delle indagini microbiologiche

Day 3

Q2 Lui: esami di secondo livello Second semen analysis Testicular cytology Genetic analyses: karyotype, Y ch. Microdel, INSL3, RXFP2, AR Second step sperm analyses: sperm aneuploidies by FISH; sperm DNA fragmentation (Tunel)

Q2 Lei: esami di secondo livello OGCT Laparoscopia Isteroscopia

Risultati lui Liquido seminale: idem Citologia testicolare: grave ipospermatogenesi bilaterale Genetics: OK FISH: 3.2% aneuploidie Tunel: 22% spermatozoi con frammentazione del DNA

Risultati lei Laparoscopia: Endometriosi ovarica (1 endometrioma ovarico destro 2 cm, isolato), aderenze peritubariche a destra che vengono lisate, focolai di endometriosi a carico dei legamenti utero-sacrali bilateralmente che vengono sottoposti ad ablazione con corrente bipolare. Cromatosalpingoscopia: Tube pervie Isteroscopia: Assenza di lesioni a carico della cavità uterina OGCT - 75 alterata con valori a 60’ di 190 mg/dl e 150 mg/dl a 120’

Q3 Trattamento lui? Varicocelectomia Trattamento con FSH ICSI IMSI

Treatment The patient was treated with FSH (150 U x 3/week for 3 months) After treatment:

This patient FSHR: Ser680/Ser680 This patient FSHB: -211 G/T

Q3 Trattamento lei? Trattamento con induttori dell’ovulazione: Clomifene citrato Ipoglicemizzanti orali : Metformina Trattamento chirurgico dell’endometriosi pelvica sintomatica Trattamento PMA: ICSI