MASTER Medicina e Biologia della Riproduzione 29-31 Maggio 2013 Approccio clinico: l’anamnesi e l’esame obiettivo Andrea Garolla (Padova) Dipartimento di Medicina Servizio per la Patologia della Riproduzione Umana Direttore: Prof. Carlo Foresta

La prevalenza dell’infertilità di coppia differisce considerando le diverse definizioni di infertilità: Mancanza di concepimento dopo 12 mesi di rapporti regolari e non protetti: 10- 15% (nel mondo occidentale) Mancanza di concepimento dopo 24 mesi di rapporti regolari e non protetti: 5-6% (nel mondo occidentale, fonte ESHRE) Le cause di infertilità possono essere suddivise in 4 gruppi: Da fattore femminile Da fattore maschile Da fattori combinati Da causa inspiegata Attualmente risulta difficile attribuire una percentuale esatta a ciascuna categoria ma è generalmente accettato che: Da fattore femminile  35% Da fattore maschile  30% Da fattori combinati  20% Da causa inspiegata  15%

Causes of infertility in Italian infertile couples Multiple female factor (5.8%) Other (1.2%) Both male and female factor (15.6%) Tubaric factor (13.3%) Idiopathic infertility (13.1%) Endocrine infertility (4.7%) Endometriosis (5.9%) Ovarian dysfunction (4.5%) Male factor (34.9%) Multiple abortions (1.1%) ART Italian registry 2008

Multidisciplinarietà Approccio clinico alla coppia infertile Multidisciplinarietà dell’approccio Costo Appropriatezza e gradualità degli atti medici, soprattutto in relazione alla invasività

Valutazione clinica della coppia infertile La valutazione della coppia infertile deve essere affidata a: Ginecologo e Andrologo e deve prevedere il possibile coinvolgimento di altre competenze professionali quali l’urologo, l’endocrinologo, il genetista e lo psicologo

DEI 7 MILIONI DI COPPIE AMERICANE CANDIDATE A PMA OGNI ANNO, CIRCA 2 MILIONI DI MASCHI NON ESEGUONO UNA VALUTAZIONE ANDROLOGICA

Diagnostic categories in 2120 infertile men Infections Trauma Endocrine Immunologic Iatrogenic Environment

CONSENSUS 2010 2004 2003

Fattore tempo Fatto salvo: Attento approccio clinico-diagnostico e tentativi di soluzione medica o chirurgica sulla base della diagnosi e sulla evidenza razionale o empirica della scelta terapeutica “Fattore tempo” - L’iter diagnostico-terapeutico medico deve risolversi entro 6 mesi, con l’eccezione delle forme a patogenesi endocrina (ipo-ipo) il cui trattamento può prolungarsi fino a 12 mesi - Nei casi in cui l’approccio terapeutico comporti una soluzione chirurgica (varicocele, rianastomosi, etc) può invece essere necessario un tempo maggiore (fino a 12 mesi)

Una coppia che cerca il concepimento dovrebbe sottoporsi ad una valutazione del potenziale di fertilità: A. Dopo 12 mesi di rapporti regolari e non protetti. B. Al momento della consulenza in presenza di fattori di rischio anamnestici noti quali: Maschili Femminili > Familiarità per infertilità > Età > di 35 aa e per poliabortività > BMI > 30 kg/m2 > Criptorchidismo > Poliabortività > Varicocele > Infertilità da > 3 anni > Traumi > Irregolarità mestruali > Pregresse infezioni > Endometriosi (III-IV stadio) del tratto riproduttivo > PID > Fattori iatrogeni > Anamnesi familiare di POF > Fattori iatrogeni

Iter Diagnostico della coppia Infertile (in assenza di fattori di rischio anamnestici) Indagini di I° livello Partner femminile Anamnesi Esame obiettivo Ecografia pelvica basale Partner maschile Anamnesi Esame obiettivo Esame del liquido seminale (+ anticorpi anti-sp.zoo)

Anamnesi del maschio infertile Dati anamnestici generali Anamnesi familiare Anamnesi patologica remota Malattie dell’apparato uro-genitale Interventi chirurgici alle vie genitali Anamnesi lavorativa e stile di vita Anamnesi sessuale Età Razza Religione Professione Infertilità primaria o secondaria Durata infertilità Infertilità Aborti spontanei Nati morti Malattie genetiche ed endocrine Febbre alta (nei mesi precedenti) Diabete mellito Malattie surrenaliche Bronchiectasie Fibrosi cistica Tubercolosi Infezioni croniche Allergie Nefropatie Epatopatie Neuropatie Farmaci Criptorchidismo Pubertà precoce o ritardata Traumi testicolari Torsione funicolo Orchiti Epididimiti Prostatiti Vescicoliti Uretriti Malattie sessualmente trasmesse Dermatosi dei genitali Orchidopessi Orchiectomia Ernia inguinale Detorsione funicolo Varicocelectomia Idrocelectomia Vasectomia Epididimo-vasostomia Vasovasostomia Prostatectomia Interventi vescicali Ipospadia Circoncisione Esposizione a fattori ambientali e occupazionali Abitudini alimentari Sport Alcool Fumo Uso di stupefacenti Sauna Pantaloni stretti Rapporti in periodo fertile Frequenza dei rapporti Libido Difunzione erettile Dispareunia della partner Caratteristiche della eiaculazione dell’orgasmo

ESAME OBIETTIVO Generale Urogenitale Peso Altezza Pressione arteriosa Eventuale ipospadia, fimosi, frenulo corto, cicatrici, placche fibrotiche, deviazioni, lesione infiammatorie L’obesità (BMI > 30 kg/m2) si associa a ridotto volume testicolare e ridotta spermatogenesi Peso Altezza Pressione arteriosa Esame fisico generale Caratteri sessuali secondari Ginecomastia L’esame va eseguito in ortostatismo. Il volume testicolare può essere valutato con l’orchidometro. Pene Testicoli Epididimi Vasi deferenti Varicocele Esplorazione inguinale rettale Distribuzione pilifera: peli radi o distribuzione femminile possono essere segno di ipoandrogenismo. Per valutare le anomalie nello sviluppo sessuale secondario si usa la scala di Tanner. Una palpazione leggera deve consentire di apprezzare la dimensione e la struttura. Non devono essere presenti noduli Devono essere entrambi palpabili senza dolore e noduli In età puberale una lieve ginecomastia può essere normale. La ginecomastia può derivare anche dalla esposizione a estrogeni esogeni o endogeni o a farmaci (digitale, spironolattone) Dopo ortostatismo per qualche minuto. Importante la manovra del Valsalva. Cicatrici chirurgiche, lesioni infettive, linfonodi Può essere omessa in assenza di sospetto di patologie alle ghiandole accessorie

Counseling delle coppie infertili

Ruolo dell’andrologo e del ginecologo Conoscere i pazienti Chiarire la causa dell’infertilità Trattare il problema Indirizzare alla tecnica più adeguata Contenere i tempi