I disturbi da comportamento dirompente Aspetti diagnostici e strumenti valutativi DANIELE FEDELI Ricercatore e Docente di Psicologia delle disabilità Università degli Studi di Udine

Una rapida panoramica dei disturbi da comportamento dirompente

Disturbi del linguaggio Altri disturbi mentali e comportamentali I disturbi dell’età evolutiva Disturbi del linguaggio Altri disturbi mentali e comportamentali Disturbi del comportamento D.o.p. Condotta D.A.P. D.S.A. Dislessia Disgrafia Discalculia ADHD Condizioni caratterizzate da ritardo mentale ed altre disabilità cognitive

I disturbi del comportamento Disturbo da deficit d’attenzione/iperattività (scuola dell’infanzia) Disattenzione, iperattività e impulsività Disturbo oppositivo-provocatorio (dell’infanzia) Comportamenti irritanti e sfidanti Disturbo della condotta (scuola primaria) Comportamenti aggressivi fisici e verbali Disturbo antisociale di personalità (scuola secondaria 2°g) Comportamenti devianti e delinquenziali

Il rischio di comorbilità Disturbi d’ansia Disturbi da comportamenti dirompente Disturbi dell’apprendimento Disturbi dell’umore

La triade sintomatologica DSM-IVtr ICD10 Disattenzione 9 Iperattività 6 5 Impulsività 3 4 American Psychiatric Association (1994). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-IV). Washington, DC: APA. World Health Organization (1992). ICD-10: Classification of Mental and Behavioural Disorders. Geneva: World Health Organization.

L’iperattività Iperattività motoria agitazione soggettiva irrequietezza iperattività vera e propria Iperattività verbale Fattori contestuali di peggioramento Attività noiose e ripetitive Stati di stanchezza (ad esempio, la sera)

Tipologie di disturbo DSM-IV ADHD, tipo combinato ADHD, tipo con disattenzione predominante ADHD, tipo con iperattività-impulsività predominante ICD10 Disturbo ipercinetico Disturbo ipercinetico della condotta Prevalenza DSM-IV (5%) > ICD10 (1,5%)

Il disturbo oppositivo-provocatorio Il soggetto spesso va in collera. Spesso litiga con gli adulti. Sfida attivamente o si rifiuta di rispettare le richieste e le regole degli adulti. Irrita deliberatamente le persone. Accusa gli altri per i propri errori o per il proprio cattivo comportamento. È suscettibile o facilmente irritato dagli altri. Spesso è arrabbiato e rancoroso. È dispettoso e vendicativo.

Il disturbo della condotta Aggressioni a persone o animali spesso fa il prepotente, minaccia o intimorisce gli altri spesso dà inizio a colluttazioni fisiche utilizza armi (per esempio, un bastone, una bottiglia rotta, un coltello, ecc.) è fisicamente crudele con le persone è fisicamente crudele con gli animali ruba affrontando la vittima (scippo, rapina a mano armata, ecc.) compie violenze a sfondo sessuale Distruzione della proprietà appicca deliberatamente il fuoco per causare danni distrugge la proprietà altrui in altra maniera Frode o furto penetra in abitazioni o automobili altrui mente per ottenere vantaggi o per evitare obblighi compie furti senza affrontare direttamente la vittima Gravi violazioni di regole spesso trascorre fuori casa la notte nonostante le proibizioni dei genitori fugge da casa di notte marina la scuola

I criteri diagnostici I sintomi devono essere inadeguati rispetto al livello di sviluppo del soggetto I sintomi devono essere pervasivi in almeno due contesti di vita del soggetto (scuola, famiglia, ecc.) I sintomi devono determinare una compromissione significativa del funzionamento sociale, scolastico o lavorativo

Epidemiologia Prevalenza (DSM-IV e ICD10) 5-10% Incidenza 20% Rapporto M:F da 4:1 a 9:1 Periodo con maggiore prevalenza 6-12 anni Tasso di stabilità >60%

Tasso di cronicità del disturbo 50% Persistenza dei sintomi in età adolescenziale ed adulta 30% Remissione progressiva dei sintomi 20% Evoluzione verso altri disturbi psicopatologici (dipendenza da sostanze, disturbo antisociale di personalità, ecc.)

Disturbi del comportamento Un modello esplicativo integrato Fattori individuali Caratteristiche temperamentali Problemi neuropsicologici Distorsioni cognitive Fattori contestuali Stile educativo Caratteristiche familiari Impostazioni educativa Disturbi del comportamento

Deficit e compromissioni ADHD Deficit Disattenzione Iperattività Impulsività Memoria di lavoro Disfunzioni esecutive Deficit linguistici Deficit emozionali Percezione temporale Problemi motori Compromissioni Difficoltà d’apprendimento Comportamento sregolato Carente motivazione Disadattamento interpersonale

Deficit e compromissioni 4 mesi 12 mesi 25 mesi Irritabilità, inconsolabilità, difficoltà di adattamento, disregolazione neurobiologica dei ritmi Ridotta vigilanza, irrequietezza disregolazione emotiva Elevata attività motoria, disregolazione comportamentale

La valutazione dell’allievo con disturbi da comportamento dirompente

Difficoltà valutative e diagnostiche Non esiste un test unico e sufficiente per la valutazione dei disturbi da comportamento dirompente Non esiste una procedura valutativa standardizzata e universalmente accettata La condotta del soggetto presenta un certo grado di situazionalità La condotta del soggetto è influenzata da variabili temporali

Aree oggetto di valutazione Approfondita descrizione del quadro sintomatologico ed eventuale specificazione del sottotipo Identificazione dei disturbi psicopatologici in comorbidità Analisi delle dimensioni socio-emozionali. Rilevazione delle abilità residue. Diagnosi differenziale rispetto ad altri disturbi. Psicologi e insegnanti Psicologi e neuropsichiatri Psicologi e insegnanti Psicologi e insegnanti Neuropsichiatri

Fasi della valutazione Colloquio dello specialista coi genitori, ai quali può essere richiesta anche la compilazione di alcune rating scale. Colloquio dello specialista col bambino ed eventuale somministrazione di alcuni test. Esame medico del bambino. Colloquio dello specialista con gli insegnanti del bambino e compilazione di rating scale.

Alcuni accorgimenti valutativi Considerare l’evoluzione temporale dei comportamenti Considerare la situazionalità delle condotte Considerare il grado di strutturazione del contesto

I tipi di deficit Problemi di durata Problemi di frequenza Problemi di accuratezza Problemi di latenza Problemi di generalizzazione Problemi di discriminazione

Area: attenzione Tipi di deficit Descrizione Problemi di durata Es. ridotta persistenza in un attività ludica e continui cambiamenti di gioco Problemi di frequenza Es. pochi contatti oculari con l’insegnante mentre spiega Problemi di accuratezza Es. distribuzione caotica dell’attenzione durante un lavoro di gruppo o una discussione Problemi di latenza Es. eccessiva lentezza nello spostare l’attenzione sull’insegnante all’inizio della lezione Problemi di generalizzazione Es. difficoltà a trasferire i tempi di attenzione dal contesti strutturato della lezione a quello semistrutturato del gioco Problemi di discriminazione Es. tendenza a reiterare uno stile attentivo rapido e superficiale dalla visione dei cartoni al compito in classe

Area: scrittura Tipi di deficit Descrizione Problemi di durata Es. peggioramento del tratto grafico col procedere del compito Problemi di frequenza Es. andamento altalenante nella qualità del tratto grafico Problemi di accuratezza Es. mancato rispetto dei margini durante il disegno Problemi di latenza Es. tempo eccessivamente lungo o troppo rapido per l’inizio di una composizione grafica o di un disegno Problemi di generalizzazione Es. difficoltà a trasferire il controllo fino-motorio dall’attività ludica a quella grafica Problemi di discriminazione Es. tendenza a ipergeneralizzare la prensione di un giocattolo a quella della penna

Strumenti di valutazione Rating scale comportamentali I test normativi e neuropsicologici Osservazione sistematica del comportamento

Rating scale Scale sintomatologiche specifiche italiane Brown ADD Scales. (Brown T.E. – Giunti OS 2007). Fasce d’età valutabili: 3-7 anni, 8-12 anni, >12 anni Dimensioni valutate: Organizzazione Focalizzazione e attenzione sostenuta Regolazione dello stato di attivazione ed elaborazione delle informazioni Gestione della frustrazione e modulazione delle emozioni Memoria di lavoro Monitoraggio ed autoregolazione

Rating scale Scale sintomatologiche specifiche italiane CRS-R – Conners’ Rating Scales – Revised (Conners K. – Giunti OS 2007) Fascia d’età valutabile: 3 – 14 anni Scale: 1. Oppositività   2. Disattenzione 3. Iperattività 4. Ansia-Timidezza 5. Perfezionismo 6. Problemi sociali 7. Problemi psicosomatici 8. Indice globale Conners 9. Indice ADHD 10. Sintomi del DSM-IV

Rating scale Scale sintomatologiche specifiche italiane Scala IPER – KIWI Kit Iperattività. (Fedeli D. – Giunti OS 2007). Fasce d’età valutabili: 4-14 anni Composizione: 35 item – 20’ circa Campione normativo: 1595 soggetti Fattori valutati:

Rating scale Deficit di inibizione cognitiva - ridotto linguaggio interno - scarsa tolleranza frustrazione - rigidità cognitiva Limitato orientamento e persistenza nel compito difficoltà di working memory ridotta pianificazione - alterata percezione del tempo Deficit di controllo motorio - irrequietezza motoria oppositività aggressività

Rating scale 1° esempio: M.V. 6 anni

Rating scale 2° esempio: T.L. 14 anni

Rating scale Scale psicopatologiche globali CBC – Child Behavior Checklist Achenbach T.M. (2001). Child Behavior Checklist/4-18. Milano: Ghedini.

I test intellettivi WPPSI – Wechsler Preschool and Primary Scale of Intelligence (4-6 anni) WISC – Wechsler Intelligence Scale for Children (6-16 anni) WAIS – Wechsler Adult Intelligence Scale (dai 16 anni)

WISC Wechsler Intelligence Scale for Children - III I test intellettivi WISC Wechsler Intelligence Scale for Children - III Utilità dei test intellettivi: 1. escludere la presenza di un deficit intellettivo globale; 2. verificare la prestazione del soggetto in specifici subtest.

WISC Wechsler Intelligence Scale for Children - III I test intellettivi WISC Wechsler Intelligence Scale for Children - III Fattore “Libertà dalla distraibilità” (taratura 2006) Memoria di cifre Cifrario Ragionamento aritmetico Probabilità di falsi negativi > 70% Golden J. (1996). Are tests of working memory and inattention diagnostically useful in children with ADHD? ADHD Report, 4, 6-8.

Ragionamento aritmetico

Cifrario

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I test neuropsicologici Test singoli per la valutazione della funzionalità frontale Batterie neuropsicologiche multidimensionali

I test neuropsicologici CPT – Continuous Performance Test Conners C.K. (2003). Continuous Performance Test II. Toronto: MHS. Tre punteggi: Risposte corrette  Attenzione sostenuta Omissioni  Disattenzione Falsi positivi  Impulsività

I test neuropsicologici WCST – Wisconsin Card Sorting Test Heaton R.K., Chelune G.J., Talley J.L., Kay G.G. & Curtiss G. (2000). Wisconsin Card Sorting Test. Firenze: Organizzazioni Speciali. MCST (età prescolare) Indice di flessibilità cognitiva

I test neuropsicologici Torre di Londra Culbertson W.C. & Zillmer E.A. (2003). Tower of London. Toronto: MHS. Indice di pianificazione

I test neuropsicologici Torre di Londra Sannio Fancello G., Vio C. & Cianchetti C., TOL. Torre di Londra. Test di valutazione delle funzioni esecutive (pianificazione e problem solving). Con CD-ROM. Edizioni Erickson.

I test neuropsicologici Indice di inibizione e di shift

I test neuropsicologici Test della figura complessa Rey A. (1979). Reattivo di memoria – Figura complessa. Firenze: Organizzazioni Speciali. Indice di memoria di lavoro e di pianificazione

L’osservazione sistematica PREREQUISITI Linguaggio operazionale Discriminazione rispetto al contesto Pluralità di osservatori PARAMETRI Frequenza Durata Intensità MODALITA’ Continua A campionamento di tempo a intervalli fissi a intervalli variabili

QUANTO DEVE DURARE L’OSSERVAZIONE? L’osservazione sistematica QUANTO DEVE DURARE L’OSSERVAZIONE? La durata e la frequenza degli atti osservativi sono inversamente proporzionali alla frequenza di comparsa del comportamento studiato.

L’osservazione della sfera attentiva Tratta da Fedeli (in press). Il disturbo da deficit d’attenzione e iperattività. Roma: Carocci.

L’osservazione della sfera attentiva

L’osservazione della sfera attentiva

L’osservazione della sfera attentiva Tipo di attenzione Indicatori Sistema attentivo posteriore L’allievo si volta se sente entrare qualcuno nell’aula L’allievo presta attenzione ai rumori provenienti dal giardino Sistema attentivo anteriore L’allievo mantiene il contatto oculare con l’insegnante mentre spiega L’allievo riporta rapidamente l’attenzione sull’insegnante dopo essersi distratto

L’osservazione della sfera attentiva Tratta da Fedeli (in press). Il disturbo da deficit d’attenzione e iperattività. Roma: Carocci.

L’osservazione della sfera attentiva Tratta da Fedeli (in press). Il disturbo da deficit d’attenzione e iperattività. Roma: Carocci.

I deficit socio-emotivo-comportamentali L’osservazione della sfera socioemotiva I deficit socio-emotivo-comportamentali Sfera comportamentale Comportamenti intrusivi e irritanti Comportamenti impulsivi Comportamenti rischiosi Sfera relazionale Ridotta reciprocità sociale Difficoltà nei turni Carente cooperazione Sfera emotiva Locus of control esterno Ridotta autoconsapevolezza Distorsioni percettive e attributive

L’osservazione della sfera socioemotiva Tratta da Fedeli (in press). Il disturbo da deficit d’attenzione e iperattività. Roma: Carocci.

La dimensione temporale del comportamento Approfondimenti valutativi La dimensione temporale del comportamento Prove di percezione temporale (Es. l’allievo si accorge quando il tempo concesso per il compito sta per terminare?) Prove di utilizzo del tempo (Es. l’allievo si inserisce adeguatamente all’interno di una sequenza di azioni?) Prove di gestione del tempo (Es. l’allievo distribuisce il tempo a disposizione tra le varie attività da svolgere?)

Un modello d’analisi basato sul gioco 1. Caratteristiche fondanti 4. Dimensioni sociali 2. Abilità di gestione 3. Aspetti prestazionali

1. Caratteristiche fondanti Transizioni frequenti tra attività Motivazione intrinseca Controllo Sospensione della realtà Deficit di inibizione e attenzione Passività, assenza di iniziativa, disturbo Interazione superficiale, rigidità, scarsa generatività

2. Abilità di gestione I bambini ADHD giocano da soli significativamente più dei controlli. I bambini ADHD mostrano un maggior numero di transizioni nel gioco rispetto ai controlli (22% vs. 12%). I bambini ADHD presentano un maggior numero di comportamenti disturbanti durante le transizioni (entrata o uscita da un gioco). I bambini ADHD sperimentano il rifiuto sociale dei coetanei tre volte più spesso dei controlli.

3. Aspetti prestazionali: indicatori motori Indicatori quantitativi (es. velocità) preservati. Compromissione (scarsa accuratezza ed elevata variabilità) degli aspetti qualitativi in sequenze motorie complesse (coordinazione, equilibrio statico e dinamico, fluenza, organizzazione, autocorrezione, controllo dei movimenti ‘overflow’, ecc.).

4. Dimensioni sociali Ridotto decentramento e capacità empatica Compromissione della reciprocità ludica

Le funzioni esecutive Tratta da Fedeli (in press). Il disturbo da deficit d’attenzione e iperattività. Roma: Carocci.

Prospettive di lavoro futuro: EF Battery

Prospettive di lavoro futuro: EF Battery Prova: Puzzle Abilità: Analisi visiva Punteggi: Risp corrette Falsi positivi Omissioni

Prospettive di lavoro futuro: EF Battery Prova: Room Abilità: Flessibilità Punteggi: Risp corrette Falsi positivi Omissioni

Prospettive di lavoro futuro: EF Battery Prova: Library Abilità: Pianificazione Punteggi: Temp tot. Latenza Tot mosse Errori Perseverazioni

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