Metodo generale di esame articolare Dolore Dolorabilità Impaccio doloroso o rigidità Debolezza Affaticabilità Tumefazione Rossore Calore Limitazione al movimento Instabilità Deformazione Scrosci articolari

Metodo generale di esame articolare Dolore Dolorabilità Impaccio doloroso o rigidità Debolezza Affaticabilità Tumefazione Rossore Calore Limitazione al movimento Instabilità Deformazione Scrosci articolari Sintomo cardine in reumatologia e ortopedia. Comprende: Una sensazione spiacevole derivata da lesione tissutale Alterazione affettiva di allarme o ansia Entrambe finalizzati a un importante ruolo protettivo per l’organismo Dipende dalla tolleranza individuale

Metodo generale di esame articolare Dolore Dolorabilità Impaccio doloroso o rigidità Debolezza Affaticabilità Tumefazione Rossore Calore Limitazione al movimento Instabilità Deformazione Scrosci articolari Superficiale (cutaneo): discriminazione di circa 1 cm2 Focale (tra cute e fascia profonda): discriminazione di circa 3 cm2 Riferito (a distanza) - Aree a estensione variabile - Distribuzione segmentaria Sclerotomi (zone di riferimento da strutture profonde innervate da un singolo paio di radici spinali), chiazze di percezione non uniforme del dolore Dermatomi (territori cutanei con innervazione da un singolo paio di radici sensitive) disposizione a fasce parallele al tronco, ben delimitati agli arti e costanti da individuo a individuo

Lesione profonda circoscritta Dolore diffuso avvertito in un’area distante dalla lesione Dolore da irritazione sensitiva radicolare (dermatomerico) Aree ben delimitate: al tronco: distribuzione topografica 4 metameri più in basso del livello spinale di origine delle radici corrispondenti (metameri) Agli arti: distribuzione costante, accompagnate da sensazioni disestesiche in sede distale

Metodo generale di esame articolare Dolore Dolorabilità Impaccio doloroso o rigidità Debolezza Affaticabilità Tumefazione Rossore Calore Limitazione al movimento Instabilità Deformazione Scrosci articolari Cronologia (a riposo, da sforzo) Durata Circostanze e fattori associati a comparsa e variazioni di intensità nel tempo Qualità: urente, sordo, “a stilettata”, “a cane che morde”, come un crampo, sensibile al tocco, terribile, nauseante, allarmante, etc)

Metodo generale di esame articolare Dolore Dolorabilità Impaccio doloroso o rigidità Debolezza Affaticabilità Tumefazione Rossore Calore Limitazione al movimento Instabilità Deformazione Scrosci articolari Dolore alla pressione sull’articolazione o le strutture periarticolari Sintomo soggettivo Valutata con il test di Ritchie: 0 = assenza di dolore 1 = dolore 2 = dolore + trasalimento (smorfia) 3 = ritiro dell’arto 4 = rifiuto della palpazione

Metodo generale di esame articolare Dolore Dolorabilità Impaccio doloroso o rigidità Debolezza Affaticabilità Tumefazione Rossore Calore Limitazione al movimento Instabilità Deformazione Scrosci articolari Fastidio e limitazione percepiti durante le fasi iniziali di un movimento articolare Per impegno infiammatorio delle articolazioni diartrodiali (sinovite) Difficolà nella definizione da parte del paziente (dolore, fatica, pesantezza, gonfiore, ingrossamento, tensione, limitazione, etc) Definire la durata ed il momento di comparsa: - Rigidità mattutina spontaneamente riferita (processo infiammatorio articolare, ad es. artrite reumatoide) - Rigidità dolorosa da affaticamento o da sforzo

Metodo generale di esame articolare Dolore Dolorabilità Impaccio doloroso o rigidità Debolezza Affaticabilità Tumefazione Rossore Calore Limitazione al movimento Instabilità Deformazione Scrosci articolari Segno obiettivo di riduzione della forza muscolare o della capacità di eseguire una serie di movimenti Generalizzata (miastenia, cachessia) o localizzata Asimmetrica (atrofia da disuso, alterazioni neurologiche)o simmetrica Prossimale (miopatie infiammatorie, metaboliche, endocrine, polimialgia reumatica, entesopatie) o distale (polineuropatie, alterazioni ischemiche).

Metodo generale di esame articolare Dolore Dolorabilità Impaccio doloroso o rigidità Debolezza Affaticabilità Tumefazione Rossore Calore Limitazione al movimento Instabilità Deformazione Scrosci articolari Astenia Sintomo soggettivo, spesso associato ad alterazione del tono dell’umore o a sintomi sistemici (anoressia, calo ponderale, febbre, etc)

Metodo generale di esame articolare Dolore Dolorabilità Impaccio doloroso o rigidità Debolezza Affaticabilità Tumefazione Rossore Calore Limitazione al movimento Instabilità Deformazione Scrosci articolari Definire la sede anatomica di origine (versamento o ipertrofia sinoviale endoarticolare, borse nel sottocutaneo, cisti o versamenti dissecanti tra le fasce muscolari, entesite, contrattura muscolare, protuberanza ossea, etc)

Metodo generale di esame articolare Dolore Dolorabilità Impaccio doloroso o rigidità Debolezza Affaticabilità Tumefazione Rossore Calore Limitazione al movimento Instabilità Deformazione Scrosci articolari Utile il confronto con la zona controlaterale; Il calore si valuta meglio con il dorso della mano

Metodo generale di esame articolare Dolore Dolorabilità Impaccio doloroso o rigidità Debolezza Affaticabilità Tumefazione Rossore Calore Limitazione al movimento Instabilità Deformazione Scrosci articolari Numerosi test per ogni distretto articolare. Per articolazioni a più assi di movimento i movimenti devono messere complessi (ad es. Test di Apley per la spalla, test di Fabere per l’anca). Movimenti attivi (volontari) Movimenti passivi (eseguiti dall’esaminatore)

Metodo generale di esame articolare Dolore Dolorabilità Impaccio doloroso o rigidità Debolezza Affaticabilità Tumefazione Rossore Calore Limitazione al movimento Instabilità Deformazione Scrosci articolari Numerosi test per ogni distretto articolare. Per articolazioni a più assi di movimento i movimenti devono messere complessi (ad es. Test di Apley per la spalla, test di Fabere per l’anca). Movimenti attivi (volontari) Movimenti passivi (eseguiti dall’esaminatore) Dolori e impedimenti delle strutture periarticolari (contratture muscolare, ipotrofia muscolare, entesite, rotture ligamentose, etc) riduzione principalmente del movimento attivo Alterazioni intrarticolari: riduzione in ugual misura di movimento attivo e passivo

Metodo generale di esame articolare Dolore Dolorabilità Impaccio doloroso o rigidità Debolezza Affaticabilità Tumefazione Rossore Calore Limitazione al movimento Instabilità Deformazione Scrosci articolari Da lassità legamentosa, ingrandimento dei capi ossei (osteofitosi, periostite, neoplasie) o dall’anchilosi di capi articolari disassati

Metodo generale di esame articolare Dolore Dolorabilità Impaccio doloroso o rigidità Debolezza Affaticabilità Tumefazione Rossore Calore Limitazione al movimento Instabilità Deformazione Scrosci articolari Sensazione di sfregamento rumoroso durante il movimento articolare. Solitamente indicano alterazioni dell’alrticolazione Crepitii fini possono dipendere da frizione di un tendine nella guaina sinoviale ispessita o da alterazioni delle cartilagini articolari. I crack, scrosci grossolani, e i click, schiocchi articolari, sono privi di significato patologico e derivano dalla variazione della pressione endoarticolare o dallo spostamento di tendini e ligamenti sulle superfici dei capi ossei durante il movimento.

Metodo generale di esame articolare Nell’esaminare ogni singola articolazione occorre prendere in considerazione i seguenti elementi: Ispezione Confini anatomici: per identificare fratture o dislocazioni Deformità Simmetria Postura Libertà di movimento Segni di infiammazione - eritema - tumefazione dei tessuti molli - presenza di versamento articolare Muscoli attorno all’articolazione - deterioramento, ipotrofia - Strappi ed evulsioni

Palpazione Confini anatomici per: - Prominenze ossee e contorni per fratture e dislocazioni - Aree focali di dolorabilità Segni di infiammazione dolore o dolorabilità (spontanea, al movimento, alla palpazione) - tumefazione dei tessuti molli - Calore Rima articolare  - danni cartilaginei o artrite - Crepitii o scrosci articolari durante la mobilizzazione passiva Valutare la presenza di liquido nell’articolazione Valutare lo spessore della membrana sinoviale Giunzioni muscolo-tendinee ed inserzioni tendinee per instabilità, strappi e borsiti

Escursione articolare (range of motion – ROM) Attiva - Escursione di ciascun movimento - Comparazione con la parte controlaterale o con te stesso (presupponendo che tu sia normale) Osservare la facilità di ciascun movimento (assenza di impaccio doloroso o rigidità) Passiva - E’ necessaria solo quando c’è limitazione del movimento attivo.  - Se non c’è limitazione al movimento passivo è probabile che la limitazione al movimento attivo sia dovuta a problemi neuromuscolari e non all’articolazione. Valutazione neurologica incluso l’esame del sensorio Manovre semeiologiche: servono per la diagnosi differenziale; permettono di identificare le strutture anatomiche responsabili del sintomo o dell’alterazione funzionale

Alterazioni muscoloscheletriche Artrite: Inflammazione dell’articolazione. Implica presenza di calore, tumefazione, dolore ed eritema. Osteoartrosi Osteoporosi Malattie metaboliche dell’osso (m di Paget, etc) Tendiniti, Tenosinoviti, Entesiti, Tendinosi Borsiti Fasciti Condriti Osteonecrosi Fratture e dislocazioni Neoplasie primitive o secondarie Ipermobilità (sindrome di Ehler-Danlos)

Spalla Un’articolazione vera: gleno-omerale (fra omero e cavità glenoidea della scapola). Estremamente mobile Un’articolazione falsa: sopraomerale (costituita dalla borsa sottoacromio-deltoidea, delimitata superiormente dal legamento coracoacromiale ed inferiormente dalla cuffia dei rotatori) L’intero complesso articolare della spalla è detto cingolo scapolare e comprende 6 articolazioni: - Gleno-omerale - Sopraomerale - Acromioclavicolare - Scapolotoracica - Sternoclaveare - Costosternale - costovertebrali

Cuffia dei rotatori Muscoli che danno origine alla cuffia dei rotatori:

Spalla Ispezione Confini anatomici: - Testa dell’omero - Solco bicipitale - Processo acromiale - Spazio subacromiale - Processo coracoide - Articolazione sterno-clavicolare Scapola Versamento articolare Muscoli attorno all’articolazione - Deltoide - Sopraspinato e sottospinato e infraspinato

Spalla Palpazione Cercare dolorabilità a livello di; tendini bicipitali, borsa sottodeltoidea, cuffia dei rotatori, articolazione acromioclavicolare. Escursione articolare (ROM) La mobilità della spalla dovrebbe essere esaminata con una mano che fissa la scapola alla parete toracica poiché fino ai 60° il movimento della spalla è dovuto alla rotazione della scapola La ROM attiva dell’articolazione gleno-omerale è: - 120o abduzione - 70o adduzione - 180o Flessione - 60o Estensione - 90o extra rotazione - 90o intra rotazione

Spalla

Abduzione/extrarotazione (Test di Apley ) Il paziente deve portare la mano dietro alla testa fino a raggiungere l’angolo superomediale della scapola del lato opposto. Abduzione/intrarotazione Il paziente porta la mano anteriormente fino all’acromion del lato opposto, oppure dietro al dorso, dal basso, fino all’angolo inferiore della scapola del lato opposto

Alterazioni muscoloscheletriche della spalla di più frequente riscontro Periartrite - entesiti della cuffia e del tendine del capo lungo del bicipite - strappi della cuffia dei rotatori - Tendiniti calcifiche Borsiti Artriti Dislocazioni, lussazioni

Cuffia dei rotatori Periartrite: localizzazione specifica dell’entesi coinvolta: Sopraspinato Sottoscapolare Sottospinato abduzione contro resistenza del braccio a gomito flesso Rotazione mediale con resistenza alla faccia mediale del polso Rotazione esterna contro resistenza sulla faccia esterna del polso

Manovra dell’arco doloroso Si invita il paziente a sollevare il braccio in abduzione fino al massimo dell’escursione. In caso di sofferenza sottoacromion-deltoidea o della cuffia dei rotatori, il movimento è impedito dal dolore quando supera i 60° (1/3 dell’intera escursione)

Test di Yergason Il medico prende il gomito flesso del paziente con una mano, mentre con l’altra afferra il polso, quindi lo invita a supinare l’avambraccio contro resistenza. Un dolore riferito all’inserzione del capo lungo è indicativo di tendinite del capo lungo del bicipite.

Test del braccio cadente Per valutare lesioni della cuffia dei rotatori Si chiede al paziente di sollevare e abdurre il più possibile il braccio e quindi di abbassarlo lentamente: in caso di lesione della cuffia (in particolare del sopraspinato), il paziente sarà incapace di eseguire la manovra e lascerà cadere bruscamente il braccio quando sarà circa alla metà dell’intero movimento. Nel caso sia in grado di mantenere l’abduzione, la caduta potrà essere determinata da un colpetto sull’avambraccio.

Apprehension test Pazienti con lussazione recidivante della spalla Abduzione combinata ad extrarotazione (movimenti che causano dislocazione della testa omerale dalla cavità glenoidea) causano vivace reazione del soggetto

Gomito Ispezione Confini anatomici: - Epicondili laterale e mediale -Processo olecranico -Testa radiale -Solco ulnare -Angolo portante Muscoli attorno all’articolazione Bicipite Tricipite

Gomito Palpazione Confini anatomici per: Aree focali di dolore o dolorabilità dell’epicondilo laterale o mediale o del processo olecranico Solco ulnare per ispessimento della membrana sinoviale Escursione articolare (ROM) Attiva - Flessione:  (160o)  - Estensione:  ( 0o)  - Pronazione - Supinazione

Alterazioni muscoloscheletriche di più frequente riscontro a livello del gomito Gomito del tennista (epicondilite laterale) Gomito del golfista (epicondilite mediale Borsite olecranica Fratture pediatriche sopracondilari dell’omero Artriti Noduli reumatoidi (superficie estensoria dell’avambraccio)

Test del gomito del tennista (estensione e pronazione forzata della mano)

Palpazione dell’articolazione del gomito in caso di versamento articolare

Polso Ispezione Confini anatomici Ulnare Processo stiloide del radio Tabacchiera anatomica Prominenze dorsali e palmari Muscoli attorno all’articolazione Muscoli delle eminenze Tenar e ipotenar

Polso Palpazione Confini anatomici per: Aree focali di dolorabilità dell’ulna, processo stiloide del radio, tabacchiera anatomica Escursione articolare (ROM) Attiva Flessone: (90o)  Estensione: (70o) Deviazione radiale:   (20-30o) Deviazione ulnare: (20-30o)

Alterazioni muscoloscheletriche di più frequente riscontro a livello del polso Sindrome del tunnel carpale Tenosinovite di DeQuevains (est. Lungo del pollice) Gangli sinoviali: tumefazioni localizzate o noduli che derivano dalla capsula articolare o dalle guaine tendinee. Fratture di Colles Artriti

Manovre per STC Test di Phalen Segno di tinel

Test di Finkelstein Valutazione tendini abduttore lungo ed estensore breve del pollice /tenosinovite di DeQuervain)

Mano Ispezione: - Articolazioni carpo-metacarpali (in particolare trapezio-metacarpale) - Articolazioni metacarpofalangee - Articolazioni interfalangee prossimali e distali - Alterazioni del trofismo muscolare (interossei, eminenze) Palpazione Fra pollice ed indice Using the thumbs, to palpate the joint line of the metacarpo-phalangeal joints  Si valuta la capacità di fare il pugno completo, di stendere ed allargare le dita

Alterazioni muscoloscheletriche di più frequente riscontro a livello della mano Artrite reumatoide Deformità a collo di cigno: iperestensione delle IFP e flessione secondaria delle IFD. Deformità ad asola (Boutonniere): contrattura in flessione delle IFP con iperestensione delle IFD. Deviazione ulnare: deviazione delle dita verso l lato ulnare a livello delle MCF. Ipertrofia sinoviale: ispessimento spesso palpabile della membrana sinoviale a carico di articolazioni o tendini. membrane. Contrattura di Dupuytren

- Noduli di Bouchard: ingrossamento osseo delle IFP. Alterazioni muscoloscheletriche di più frequente riscontro a livello della mano (segue) Artrosi - Noduli di Bouchard: ingrossamento osseo delle IFP. Noduli di Heberden: ingrossamento osseo delle IFD Rizoartrosi, OA trapeziometacarpale (mano quadrata). Gotta -Tophi: raccolta di cristalli di urato palpabile sotto la pelle. Sclerodattilia Danni tendinei Fratture Lesioni dei polpastrelli

Manovra della pinza

Articolazioni degli arti inferiori Esaminare: anca, ginocchio, caviglia, medio-piede, articolazioni metetarsofalangee ed interfalangee Esaminare ciascuna articolazione sotto carico ed in scarico Per ogni articolazione cercare: deformità, tumefazione dei tessuti molli, versamento, aree focali di dolore, ROM. Palpare le articolazioni con una mano mentre si muovono con l’altra per sentire gli scrosci. Attenzione alla distinzione fra tumefazione sinoviale ed edema improntabile

Anca Ispezione Confini anatomici Grande trocantere Muscoli: Quadricipite, muscoli glutei, ileopsoas Palpazione Palpate for tenderness in the inguinal region laterally over the trochanteric bursa. ROM (valutare con ginocchio flesso): Active Flessione (120°) Estensione Rotazione esterna (45°) Intrarotazione (40°) Abduzione Adduzione

Alterazioni muscoloscheletriche comuni a livello dell’anca Osteoartrosi Artriti su base autoimmunitaria o da microcristalli Necrosi avascolare della testa del femore Borsite trocanterica Displasia dell’anca Artrite settica Frattura del collo del femore

Manovre speciali Manovra di Trendelemburg: ipovalidità dei muscoli abduttori dell’arto (medio gluteo); con un arto sollevato, mancato sollevamento del bacino dal lato non portante. Test di Patrick (FABERE o segno del “4”): abduzione, extrarotazione, estensione

Ginocchio Ispezione Confini anatomici Allineamento degli arti Allineamento della rotula Muscoli Quadricipite Muscoli posteriori della coscia (bicipite femorale, semitendinoso, etc)

Ginocchio Palpazione Confini anatomici per: Aree focali di dolorabilità  Prominenze ossee e contorni (per fratture) Tubercolo tibiale Epicondili del femore Margini della tibia Giunzioni muscolo-tendinee ed inserzioni tendinee per strappi ed evulsioni Rima articolare per danni cartilaginei o artrite Borse sovra e sotto-rotulea

Ginocchio ROM flessione (130°) estensione (0°) Cercare instabilità mediale e laterale. Sospendere le gambe con le rotule allo stesso livello ed osservare l’altezza degli alluci (perdita della completa estensione posteriore) Ginocchio flesso al massimo: comparare la distanza fra tallone e gluteo (compromissione della flessione)

Alterazioni muscoloscheletriche comuni a livello del ginocchio Osteoartrosi Artrite da microcristalli Lesioni legamentose Lesioni meniscali Dolore femoro-rotuleo Borsiti / tendiniti (borsite sovra o sottorotulea, tendinite rotulea, tendinite zampa d’oca) Malattia di Osgood Schlatter (tubercolite tibiale)

Ballottamento rotuleo Bulge test (versamento endoarticolare)

Esame fisico del ginocchio 1. Ispezione del ginocchio 2. Palpazione del ginocchio ed anatomia superficiale 3. Valutazione dell’escursione articolare attiva e passiva 4. Valutazione dei crepitii 5. Valutazione dell’integrità del legamento crociato anteriore Segno del cassetto anteriore Test di Lachman 6. Valutazione dell’integrità del legamento crociato posteriore Segno del cassetto posteriore Sag test 7. Valutazione dell’integrità dei legament collaterali Legamento collaterale mediale – Test di stress in valgo Legamento collaterale laterale – Test di stress in varo 8. Valutazione dei menischi Test di mcMurray Test di compressione di Apley

Esame fisico del ginocchio 1. Ispezione del ginocchio 2. Palpazione del ginocchio ed anatomia superficiale 3. Valutazione dell’escursione articolare attiva e passiva 4. Valutazione dei crepitii 5. Valutazione dell’integrità del legamento crociato anteriore Segno del cassetto anteriore Test di Lachman 6. Valutazione dell’integrità del legamento crociato posteriore Segno del cassetto posteriore Sag test 7. Valutazione dell’integrità dei legament collaterali Legamento collaterale mediale – Test di stress in valgo Legamento collaterale laterale – Test di stress in varo 8. Valutazione dei menischi Test di mcMurray Test di compressione di Apley

Esame fisico del ginocchio 1. Ispezione del ginocchio 2. Palpazione del ginocchio ed anatomia superficiale 3. Valutazione dell’escursione articolare attiva e passiva 4. Valutazione dei crepitii 5. Valutazione dell’integrità del legamento crociato anteriore Segno del cassetto anteriore Test di Lachman 6. Valutazione dell’integrità del legamento crociato posteriore Segno del cassetto posteriore Sag test 7. Valutazione dell’integrità dei legament collaterali Legamento collaterale mediale – Test di stress in valgo Legamento collaterale laterale – Test di stress in varo 8. Valutazione dei menischi Test di mcMurray Test di compressione di Apley

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Esame fisico del ginocchio 1. Ispezione del ginocchio 2. Palpazione del ginocchio ed anatomia superficiale 3. Valutazione dell’escursione articolare attiva e passiva 4. Valutazione dei crepitii 5. Valutazione dell’integrità del legamento crociato anteriore Segno del cassetto anteriore Test di Lachman 6. Valutazione dell’integrità del legamento crociato posteriore Segno del cassetto posteriore Sag test 7. Valutazione dell’integrità dei legamenti collaterali Legamento collaterale mediale – Test di stress in valgo Legamento collaterale laterale – Test di stress in varo 8. Valutazione dei menischi Test di mcMurray Test di compressione di Apley

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CAviglia Inspection Anatomical landmarks Alignment Distal fibula Lateral malleolus Muscles around the joint Palpation Anatomical landmarks for Talus Peroneal tendon Anterior joint line Medial ligament Sustentaculum tali Range of motion Active Plantar flexion (45o). Dorsiflexion (20o) Inversion Eversion

Foot Inspection standing Anatomical landmarks Look at the integrity of the plantar arch while the patient is standing. Medial process of calcaneal tuberosity Heel foot pad Attachment of plantar fascia Muscles around the joint Palpation Anatomical landmarks  Look for local tenderness of the Achilles tendon The bottom of the foot at the calcaneus. Look for tenderness of the metatarsophalangeal joints and interphalangeal joints. Range of motion Active Check eversion (20o) and inversion (30o) of the midfoot.

Caviglia Tendinite achillea Distorsioni di caviglia Piede Alluce valgo (”cipolle”) Piede diabetico Morton's neuroma Plantar faciitis You can anticipate deformity, swelling, fluid in joint, tenderness and altered range of motion to varying degrees in these musculoskeltal abnormalities. You should record for each joint Swelling (S), Tenderness (T) and Loss of motion (L) using a rating scale.