CASO CLINICO DISCUSSO DA: Dott.ssa Lucia Manuri

CASO CLINICO L.G. ,f , 7 mesi. Anamnesi familiare negativa . Secondogenita nata a termine da gravidanza normo condotta esitata in parto eutocico. PN 3,000 Kg, fenomeni neonatali nella norma, buona crescita staturo-ponderale. Allattamento materno esclusivo fino al 4° mese,svezzamento con glutine al 5°.

Nulla di importante fino ad un mese prima del ricovero, epoca in cui si ha l’insorgenza di temperatura febbrile (T max 39,9°C) , vomito e diarrea. Ricovero presso altro nosocomio. Esami ematochimici mettono in evidenza : GB 11.400, N 81 %, L 22 %, PCR 39,70; VES Ih 56 mm. Eseguita consulenza ORL: negativa. Avviata terapia con Rocefin i.m. per 7 gg, con apparente beneficio. Dopo circa una settimana ricomparsa della febbre. Giunge alla nostra osservazione.

Che sia una Pielonefrite Acuta? All’ingresso in reparto condizioni generali discrete, obiettività nella norma. Peso e statura al 50° Centile. Persiste la febbre. Che sia una Pielonefrite Acuta?

DEFINIZIONE La Pielonefrite Acuta è la forma più severa tra le infezioni delle vie urinarie. Clinicamente si associa a sintomi sistemici come febbre, malessere, vomito, algie addominali, irritabilità.

Infezione alta o bassa? Clinicamente la presenza di febbre (38° C, superiore o inferiore) associata a sintomi sistemici e batteriuria indica una infezione alta. L’assenza di sintomi sistemici, pur in presenza di batteriuria , indica una infezione delle basse vie urinarie. L’uso di indagini strumentali in fase acuta , quali l’ecografia in prima istanza e la scintigrafia (se questa non è disponibile), è raccomandata solo in caso di diagnosi clinicamente dubbia. La certezza diagnostica è estremamente importante in quanto la P.A. può essere associata a shock, setticemia (forma atipica) e danno parenchimale acuto. Il danno permanente è più frequente nei bambini con multipli episodi di IVU (ricorrente). In circa il 40% dei soggetti con evidenza di danno acuto scintigraficamente dimostrato si è evidenziata la persistenza del danno durante i controlli di follow up.

IVU atipica IVU ricorrente

3. Urinocoltura Il nostro sospetto va dunque confermato… Clinica Esame Urine: Ph 5, PS 1010, emoglobina +++, proteine +±, chetoni +, esterasi leucocitaria +++. Al sedimento spesso tappeto di leucociti 3. Urinocoltura

Nel nostro caso due urinocolture consecutive …quando l’urinocultura? Nel nostro caso due urinocolture consecutive positive per E.Coli.

Avviamo trattamento con rocefin i. m Avviamo trattamento con rocefin i.m. per 4 gg, passando poi, sulla base dell’antibiogramma, al Bactrim sciroppo.

Risultati 1) Comparazione tra due schemi di terapia: Antibiotici per os ab initio (Cefixime o amoxicillina/ac. Clavulanico) per 10-14 gg Cefotaxime o ceftriaxone e.v. per 3 gg o comunque fino alla risoluzione della febbre seguito da terapia per os Nessuna differenza in termini di durata della febbre, alterazione degli indici di flogosi, batteriuria,IVU ricorrenti e danno parenchimale al follow up scintigrafico sia in presenza che in assenza di RVU. Solo in caso di RVU di III-V grado il danno renale sembra essere maggiormente presente nel gruppo trattato con antibiotici per os piuttosto che e.v. (Hobermann 1999). Minore la spesa in caso di trattamento orale.

2)Durata ottimale del trattamento e.v: 3-4 giorni seguito da trattamento per os 7-14 gg di terapia e.v. Nessuna significativa differenza in termini di andamento clinico, persistenza della batteriuria, danno parenchimale all’esame scintigrafico dopo 3-6 mesi. La prevalenza del danno renale non differisce significativamente neanche nel sottogruppo di pz con RVU piuttosto che senza RVU. La scelta del trattamento antibiotico e.v. di breve durata potrebbe ovviare al rischio di batteriuria persistente o danno d’organo in caso di terapia orale mal gestita o non tollerata. Da non sottovalutare l’aspetto economico, ridotto a circa 1/5 in caso di trattameno e.v. breve piuttosto che lungo. Notevolmente ridotto il tempo di ospedalizzazione.

La durata ottimale del trattamento (e La durata ottimale del trattamento (e.v;os) rimane comunque non ben definita. Un solo studio (Cheng 2006) compara tre con due settimane di trattamento in bambini con pielonefrite acuta complicata (nefrite acuta lobare). In questo caso sembra che le tre settimane siano correlate ad un minor rischio di ricaduta, ma i casi di Pielonefrite Acuta complicata sono rari. Revisioni sistematiche (Karen 2002, Michael 2002, Tran 2001) hanno confrontato trattamenti con singola dose di antibiotico o terapia di breve durata con terapia di durata standard (7-10 giorni) in caso di infezione delle basse vie urinarie, con buon risultato per i trattamenti i breve durata. Attualmente non esistono dati validati per giustificare trattamenti brevi in caso di pielonefrite acuta. Dose singola giornaliera di aminoglicosidi: In caso di scelta della terapia e.v. 3 studi (Carapetis 2001; Chong 2003;Vigano 1992) forniscono dati in supporto della sicurezza ed efficacia della singola dose giornaliere di aminoglicosidi (gentamicina e netilmicina) al posto della tripla somministrazione (ogni 8 ore). Tale schema, già approvato negli adulti, viene ora considerato sicuro anche nel bambino con pielonefrite acuta in quanto in condizioni di pari tossicità, sembra essere più efficace in termini di convenienza e prezzo.

IVU non E.coli La presenza di infezione dovuta a germi non coli rappresenta assieme a anomalie anatomiche (più frequentemente il RVU), trattamento ritardato e giovane età uno dei fattori di rischio maggiori per la formazione di scar renali, che predispongono poi all’ipertensione e all’insufficienza renale Da qui nasce la necessità di saper affrontare anche la minoranza di IVU dovute a germi meno comuni, tra cui Klebsiella P, Peudomonas A, Enterobacter spp, Citrobacter spp, Serratia spp, Proteus M, Enterococcus spp e Morganella m.

IMPORTANZA DELL’ ANTIBIOGRAMMA!!!! In questo articolo è stato messo in evidenza che la presenza di germi alternativi è associata a: anomalie del tratto urinario, tra cui RVU di III-IV grado (50%), idronefrosi, stenosi giuntale,ipospadia, fimosi e rene displasico. Precedente trattamento antibiotico Giovane età. La relativa assenza di anomalie urinarie in corso di IVU da Coli sembra essere legata alla elevata patogenicità del germe. Il ceppo uropatogeno infatti possiede multipli fattori di virulenza tra cui a-emolisina, P-fimbrie, aerobactine, Sat proteins e fattori di necrosi che favoriscono la colonizzazione e l’invasione del tratto urinario, seppur sterile e normoconformato. IMPORTANZA DELL’ ANTIBIOGRAMMA!!!! Il tempo di ospedalizzazione è maggiore nel caso di IVU non E.coli appunto per la maggiore presenza di anomalie anatomiche sottostanti che richiedono periodi più lunghi di trattamento, per l’assenza di trattamenti validati in caso di germi particolari, quale è lo Pseudomonas A, o per inappropriato trattamento iniziale che può aver determinato la selezione e la colonizzazione d ceppi resistenti

Ma il risultato dell’urinocoltura non è immediato…… Nel nostro caso inoltre non si è avuta una pronta risposta al trattamento antibiotico con Ceftriaxone ….. DIAGNOSTICA PER IMMAGINI decidiamo di procedere con Esame Cistosonografico che mette in evidenza “entrambi i reni sono in sede, regolari per dimensioni morfologia e spessore cortico-midollare. Nei due lati non si rileva dilatazione delle cavità escretrici. Vescica di normale morfologia e capacità, senza apprezzabili alterazioni parietali. Lo studio urosonografico previa somministrazione retrograda di MdC Ecografico (Sonovue) diluito con soluzione fisiologica non documenta presenza di reflusso lungo gli ureteri e elle cavità escretrici renali”

Quando la scintigrafia?

La nostra piccola paziente è in attesa di scintigrafia, prevista per il mese di febbraio.

Prevenzione e profilassi…

FOLLOW UP Peso,altezza, pressione arteriosa,proteinuria. Follow up a lungo termine solo in presenza di IVU ricorrenti,storia familiare, fattori di rischio per ipertensione Specialista nefrologo Se asintomatici non necessario alcun controllo

Conclusioni La nostra paziente è giunta da noi con clinica indicativa per pielonefrite, confermata dagli esami di laboratorio, dall’esame urine e dalla urinocoltura. La mancata risposta entro 48 ore al trattamento antibiotico ci ha permesso di classificarla entro le forme Atipiche. L’esame ecografico ha escluso che alla base dell’infezione ci fossero anomalie anatomiche. Il trattamento antibiotico mirato con Trimetropim Sufametossazolo, per un totale di 14 gg, ha determinato la risoluzione del quadro clinico con negativizzazione dell’esame urine.

Conclusioni La piccola attualmente non pratica terapia antibiotica profilattica, come previsto dalle linee guida, ed è in attesa di eseguire l’esame scintigrafico per valutare la presenza di scar renali. La decisione di effettuare la scintigrafia a sei mesi di distanza dal fatto acuto deriva dal ritardo verificatosi nell’avvio della terapia antibiotica specifica, avvenuto in fase diagnostica e dalla classificazione entro le forme atipiche.

Cistosonografia Patologica Follow-up RVU o scar renale Prima IVU febbrile o fattori di rischio Cistosonografia - ecografia fetale patologica - familiarità per RVU (genitori,fratelli/sorelle) - scarsa affidabilità del nucleo familiare Patologica Normale e no fattori di rischio DMSA a 6 mesi Negativa STOP Follow-up RVU o scar renale