CASO CLINICO Discusso da: Dott. Paolo Rossi

Alessia 11 anni Nata da gravidanza gemellare alla 38 settimana ed esitata in TC. PN: Kg 2.300. Fenomeni neonatali riferiti nella norma. A sei mesi comparsa di manifestazione cutanea eritematosa al braccio sinistro, successivamente su tutto il corpo. Posta diagnosi di dermatite atopica ed eseguito trattamento con cortisonico locale e generale ed antistaminico con nessun beneficio, dall’età di un anno fino all’età di sette anni.

All’età di cinque anni: caduta di capelli. Posta diagnosi di alopecia. Prima biopsia solo a livello della cute dei capelli nel 2002 (5 anni), non abbiamo referti.

Nel luglio 2004 (7anni), persistendo le alterazioni cutanee e la caduta dei capelli veniva consultato un nuovo sanitario (Ospedale Bambin Gesù di Roma) dove veniva eseguita II biopsia cutanea e posta diagnosi di “Lichen follicolare”. Sospesa qualsiasi terapia sistemica eseguendo soltanto terapia locale emolliente.

Due giorni, prima del ricovero, (10 anni) la ragazza ha presentato edemi palpebrali e tibiali. Il giorno prima del ricovero ha eseguito esami ematochimici: - proteine totali 6,1 g/dl, - protidogramma: albumina 49.3%, α1 4,9%, α2 12,8%, β1 4,9%, β2 3,8%, globulina 24,3, rapporto albumina/globulina 0,97. - esame urine: proteinuria urinaria 1200 mg/dl, emoglobina 0,5 mg/dl, 81 emazie pcm.

Esame obiettivo all’ingresso Peso: Kg 48.500 (97°); statura cm 148 (97°); sc 1.45 m2. Condizioni generali discrete. Presenza di alopecia areata localizzata in regione occipitale. Cute secca, scura, presenza di manifestazioni licheiformi diffuse su tutto il corpo. Presenza di lesioni da grattamento a carico degli arti inferiori. Presenza di lesioni circoscritte, rotondeggianti diffuse al tronco ed agli arti superiori. Segno della fovea positivo bilateralmente agi arti inferiori, edema palpebrale. PA 136/75 mmHg. Nella norma i restanti reperti obiettivi.

All’ingresso abbiamo eseguito prelievo: All’ingresso abbiamo eseguito prelievo: albumina 25 g/l, proteine totali 5.7 g/dl, emocromo, VES 67, PCR, Ig, C3-C4, LAC, coagulazione, azotemia, creatininemia, transaminasi, LDH, elettroliti sierici, colesterolo e trigliceridi, ENA, ANCA, anticorpi anticardiolipina ed anti fosfolipidi sono risultati negativi o nella norma. Clearance della creatinina: 134 ml/min/1.73 mq. (v.n. 100 ml/min/1.73mq)

Esame urine all’ingresso: - proteine ++++, - emoglobina ++++, - pH 7, - PS 1030, - Proteinuria 14,3 gr/24h (v.n. 200mg/24h )

ECOGRAFIA ADDOME: “... Reni in sede, di normali dimensioni, morfologia e struttura. Non immagini di calcoli, né segni di idronefrosi bilateralmente. Vescica depleta…”

Nei giorni seguenti Alessia ha presentato un incremento del colesterolo e dei trigliceridi con persistenza di valori elevati di proteinuria. Per la persistenza di valori pressori modicamente superiori alla norma per età e peso (140-150/70-80 mmHg) ed in previsione di biopsia renale, si è avviata terapia con calcio-antagonista (Norvasc)

Ci troviamo davanti ad una bambina con: - quadro di sindrome nefrosica - microematuria - ipertensione arteriosa - anamnesi personale positiva per malattie immunologiche Età di esordio poco probabile per una lesione glomerulari minime (forma di sindrome nefrosica più comune per l’età pediatrica)

Quesiti diagnostici LES: associazione in letteratura fra lichen e LES (pochi segni clinici e di laboratorio) Amiloidosi: lichen malattia infiammatoria , come complicanza renale per la lunga storia Glomerulonefrite di n.d.d

IN ACCORDO CON LA FAMIGLIA si è deciso di eseguire: AGOBIOPSIA RENALE ECOGUIDATA

REFERTO ISTOLOGICO DELLA BIOPSIA RENALE Alla microscopia ottica: cilindro di parenchima renale di tipo corticale comprendente una quindicina di glomeruli caratterizzati da lieve e focale proliferazione mesangiale. In 1-2 glomeruli, in corrispondenza della porzione periferica del flocculo glomerulare, si osservano piccole aree di consolidamento delle anse (con essudazione di materiale ialino) ed adesione flocculo-capillare (“tip lesion”). Nulla di rilievo a carico di interstizio, tubuli e vasi. Colorazione rosso congo negativa.

- IgM (tracce) mesangiale. Non altri depositi. All’immunofluorescenza: - IgM (tracce) mesangiale. Non altri depositi.

ESAME ULTRASTRUTTURALE Nelle sezioni semifini: l’esame viene effettuato su n°1 frammento comprendente tre profili glomerulari, si osservano fenomeni di sclerosi focale, ispessimento del mesangio, gocciole lipidiche intraepiteliali, incremento numerico ed aspetti di attivazione cellulare negli elementi epiteliali del foglietto parietale senza stratificazione.

ESAME ULTRASTRUTTURALE Nelle sezioni ultrasottili: nelle aree di sclerosi focale si osservano depositi elettrondensi subepiteliali, fusione dei pedicelli ed ampliamento mesangiale per la presenza di materiale a media densità elettronica simil membrana basale. Gli elementi epiteliali del foglietto parietale e i podociti mostrano ampi citoplasmi ricchi in organuli. Non alterazioni strutturali a carico di interstizio, tubuli e vasi.

CONCLUSIONI: Quadro compatibile con glomeruloscelrosi focale e segmentale (FSGS) in fase precoce.

Terapia eseguita Giugno 2007 (esordio): - CS: 50 mg/die poi seguito da svezzamento - Calcio-antagonista Luglio 2007: - ACE inibitore Agosto 2007 (I recidiva): - CS: 75 mg/die per 45 g; - 3 boli di Metilprednisone (500mg/bolo); - svezzamento lento - continua ACE inibitore + sartanico (effetto antiproteinurico ed antisclerogeno) In atto: - continua lo svezzamento dal CS.

Therapeutic approach to FSGS in children. Pediatr Nephrol 2007 22:28-36 ISKDC (International Study of Kidney Disease in Children) Terapia corticosteroidea: terapia per os per 8 settimane prednisone 60 mg/m2/die x4 settimane prednisone 40 mg/m2/die x4 settimane

Indicazioni alla biopsia - sindrome nefrosica steroido-resistente; - insufficienza renale a rapida progressione; - nefrite lupica; - nefropatie associate a malattie sistemiche: vasculiti, crioglobulinemia mista, sclerosi sistemica, sindrome di Goodpasture. Linee Guida sulle indicazioni ed esecuzione della biopsia renale percutanea e sulla terapia delle nefropatie glomerulari. Giornale Italiano di Nefrologia / Anno 20, S-24 2003/pp. S3-S47

Controindicazioni alla biopsia - anomalie della coagulazione non correggibili, - reni policistici, - ostruzione della via escretrice, - idronefrosi, - condizioni che rendono particolarmente difficile l’accesso transcutaneo, - infezioni delle alte vie urinarie. Linee Guida sulle indicazioni ed esecuzione della biopsia renale percutanea e sulla terapia delle nefropatie glomerulari. Giornale Italiano di Nefrologia / Anno 20, S-24 2003/pp. S3-S47

DIAGNOSI Ragazza di 11 anni con: GLOMERULOSCLEROSI FOCALE LICHEN FOLLICOLARE

GLOMERULOSCLEROSI FOCALE E SEGMENTARIA Nefropatia caratterizzata da proteinuria elevata e da lesioni focali e segmentarie di tipo sclero-ialino che interessano i glomeruli della zona juxtamidollare della corticale renale. Il termine "focale" deriva, appunto, dal limitato numero di glomeruli interessati dalle lesioni sclerotiche. Sono stati descritti casi di glomerusclerosi focale e segmentaria in più componenti della stessa famiglia; locus responsabile della malattia nella regione cromosomica 1q25-1q31. Pediatr. Nephrol. 2006 Mar;21(3):419-22.

Lichen ruber planus Il Lichen ruber planus è una patologia che interessa la cute ma può estendersi anche le mucose, soprattutto orale e genitale. Clinicamente si evidenzia la presenza di papule a superficie piana, liscia, lucente, con caratteristica colorazione violacea, di qualche millimetro (1-5 mm) e molto pruriginose. I singoli elementi possono confluire fino a formare delle chiazze di forma variabile. Le lesioni evolvono cronicamente con fasi di acuzie. L'incidenza della malattia varia dal 2 al 3% della popolazione pediatrica. La patogenesi dei lichen planus è strettamente collegata a un'alterata immunoregolazione mediata dai linfociti T citotossici che determina un danno dei cheratinociti epiteliali. Queste cellule, per ragioni non ancora chiare, vanno incontro a una modificazione degli antigeni di membrana che innesca una risposta citotossica da parte dei linfociti T. E’ ipotizzabile che la modificazione antigenica delle cellule epiteliali sia indotta da una varietà di agenti chimici, biologici o farmacologici. J Invest Dermatol. 2004 Oct;123(4):805

HLA presente nel LICHEN: HLA- A2 HLA- A3 HLA- A5 HLA- A28 HLA- B8 HLA- BW35 J. Invest. Dermatol. 2004 Jan;122(1):87-94 HLA presente nella GNF: HLA- B12 HLA- B8 HLA- D2W7 HLA- DR7 HLA- DQW2 HLA- DR3 HLA- DRW52 HLA- B44 HLA- DRW53 Pediatr. Nephrol. 2006 Dec;21(12):1837-46

Sia il Lichen che la sindrome nefrosica idiopatica hanno una predisposizione genetica supportata da un’aumentata ricorrenza di alcuni fattori di istocompatibilità. Tra tutti quelli indicati in letteratura per queste due patologie, soltanto l’HLA-B8 è l’unico presente in entrambe le malattie. L’analisi genetica specifica condotta sulla nostra paziente ha dato però esito negativo. In conclusione, tramite questo caso clinico vogliamo evidenziare che pazienti con Lichen follicolare, data la spiccata patogenesi immunologica, possono presentare anche sindromi nefrosiche idiopatiche.