Accanimento Terapeutico. Epidemiologia del fenomeno D. Tassinari, Rimini

Quali criteri definiscono un accanimento terapeutico in oncologia? Come estensione dei trattamenti primari nelle fasi avanzate o terminali della malattia; Come ricerca estrema del guadagno di sopravvivenza; Come impiego delle strutture per acuti e degli ambienti “per emergenze” nelle fasi avanzate o terminali della malattia; Come estensione impropria dei trattamenti di supporto nelle fasi terminali della malattia; Come estensione alla indicazione della diagnostica oltre il beneficio clinico e/o le opzioni terapeutiche. Accanimento come estensione di un approccio clinico oltre il beneficio clinico del paziente.

Tendenza a trattare con trattamenti aggressivi pazienti con malattia in fase avanzata (28.777 pz. età>65aa, morti entro 1 anno) 1993 1996 p Chemioterapia ultime 2 settimane di vita 13.8 18.5 <.001 Visite PS ultimo mese di vita 7.2 9.2 Ospedalizzazione ultimo mese di vita 7.8 9.1 =.008 Ospedalizzazione reparti per acuti nell’ultimo mese di vita 7.1 9.4 =.009 Accesso Hospice ultimi 3 giorni di vita 14.3 17.0 =.004 Morte in reparti per acuti 32.9 29.5 Accesso ad Hospice nella fase terminale 28.3 38.8 (Earle, JCO,2004)

Trattamenti primari e fasi avanzate della malattia Earle et al, JCO 2004

Trattamenti primari e fasi avanzate della malattia Earle et al, JCO 2004

Trattamenti primari e fasi avanzate della malattia Earle et al, JCO 2004

Trattamenti primari e fasi avanzate della malattia AGGRESSIVITA’ ACCESSO PALLIATIVO

Trattamenti primari e fasi avanzate della malattia Emanuel et al, Ann Intern Med 2003

Trattamenti primari e fasi avanzate della malattia Indicatore % IC95% Deceduti in ospedale 59.5% 58.3%-60.8% Accesso PS ultime 2 settimane 32.2% 31%-33.4% Ricovero rianimazione ultime 2 settimane 5.5% 4.9%-6.1% CHT ultime 2 settimane 4.6% 4.1%-5.2% Barbera et al, JPSM 2008

Indicatori di Qualità di un Servizio integrato di Oncologia e Cure Palliative Indicatori di buona qualità Indicatori di ridotta qualità Presenza sul territorio di una realtà di cure palliative organizzata in un sistema integrato di “rete dei servizi”. Presenza di personale dedicato, adeguatamente formato alle cure palliative; Possibilità di un approccio multidimensionale al paziente e alla sua famiglia. Attenzione al problema del dolore e degli altri sintomi, con presenza di adeguati protocolli di trattamento con relativi indicatori di efficacia. Adeguato supporto psicologico, sociale e religioso. Astensione da trattamenti eroici nei confronti della malattia al termine della vita. Uso di trattamenti specifici fino alle fasi terminali della malattia ed in prossimità della morte. Elevato numero di accesi ai servizi di emergenza-urgenza e conseguente ricovero presso strutture per acuti non dedicate alle cure palliative. Ricorso a procedure di rianimazione per il trattamento delle problematiche proprie della fase terminale della malattia. Difficoltà o impossibilità ad accedere a servizi dedicati alla cure palliative quali gli Hospice o i servizio di assistenza domiciliare. (Earle, JCO 2003)

Trattamenti primari e fasi avanzate della malattia Martoni et al, Tumori 2007

Trattamenti primari e fasi avanzate della malattia Nascimbeni et al, Proc. ESMO 2006

Trattamenti primari e fasi avanzate della malattia Giorgi et al, Proc ASCO 2004

Trattamenti primari e fasi avanzate della malattia Tassinari et al, Support Care Cancer 2008

Trattamenti primari e fasi avanzate della malattia Tassinari et al, Support Care Cancer 2008

Trattamenti primari e fasi avanzate della malattia

Trattamenti primari e fasi avanzate della malattia X

Trattamenti primari e fasi avanzate della malattia Sharma et al, Chest 2008

Trattamenti primari e fasi avanzate della malattia HOSPICE 6.2% (3.3%-9%) RIANIMAZIONE Sharma et al, Chest 2008

Accanimento terapeutico. Le ragioni di un fenomeno L’accanimento terapeutico in oncologia espone il paziente a trattamenti inutili, tossici, costosi e ritarda potenzialmente l’accesso alle terapie di supporto e palliative: La visione del medico e delle equipe curanti; La visione del paziente e della sua famiglia; La visione del sistema sanitario e la logica dell’appropriatezza nell’impiego delle risorse; L’appropriatezza prescrittiva ed il razionale nell’impiego dei farmaci o delle strategie terapeutiche. I percorsi assistenziali e le incongruenze del quotidiano: “…but doctor, what I have to loose?...” Harnett et al, JCO 2001.

“…but doctor, what I have to loose?” Revisione sistematica di Matsuyama et al, JCO 2006: La prospettiva del paziente (in quanto paziente) differisce da quella del soggetto normale. Il paziente è disposto anche a trattamenti aggressivi e tossici, per piccoli guadagni di sopravvivenza. L’effetto “palliativo” della chemioterapia è un fattore importante di scelta nel paziente oncologico con malattia avanzata. Il paziente sovrastima l’attesa prognostica nel processo decisionale rispetto al medico. La condivisione dello stato di malattia rimane uno dei momenti chiave nel processo decisionale nel malato oncologico.

“…but doctor, what I have to loose?” Tamburini et al, Support Care Cancer 2000

“…but doctor, what I have to loose?” Silvestri et al, BMJ 1998

“…but doctor, what I have to loose?” Koedoot et al, BJC 2003

“…but doctor, what I have to loose?” Weeks et al, JAMA 1998

modificato da Andruccioli et al, J Palliat Med 2007

“…but dear patient, what You have to loose?” Murillo et al, The Oncologist 2006

“…but dear patient, what You have to loose?” Murillo et al, The Oncologist 2006

“…but dear patient, what You have to loose?” Martoni et al, Tumori 2007

“…but dear patient, what You have to loose?” Martoni et al, Tumori 2007

Implicazioni per la pratica clinica: Ritardo invio a cure palliative; Aumento dei costi; Aumento tossicità; Inappropriatezza prescrittiva: […]

Oncologia Cure Palliative Diagnosi di malattia avanzata Definizione di refrattarietà Morte Oncologia Cure Palliative