Dallo studio del caso singolo alla terapia di gruppo Prof. Mirco Neri Università di Modena e Reggio E. Reggio E. - 25 Novembre 2005

Il progetto Cronos: da un sistema di erogazione dei farmaci ad un modello di assistenza alla demenza. Nel 2000 è iniziato in Italia un progetto nazionale di organizzazione della rete dei servizi per la diagnosi e il trattamento della malattia di Alzheimer (Unità Valutative Azlheimer UVA) denominato “progetto CRONOS”, con l’obiettivo di standardizzare la prescrizione di inibitori dell’acetilcolinesterasi e di monitorare l’effetto del trattamento. Al termine del progetto (marzo 2003), circa 40.000 pazienti con AD lieve-moderata sono stati diagnosticati e trattati dalle UVA realizzando per la prima volta a livello di un intero paese una attività coordinata di servizi specificamente dedicati a questa malattia. I dati fino ad ora disponibili confermano nel mondo reale le osservazioni dei trial randomizzati, indicando che il beneficio del trattamento con inibitori dell’acetilcolinestarsi è estendibile anche a quei pazienti raramente arruolati nei trial randomizzati [1], [2],[3],[4],[5]. [1] Aguglia E, Onor ML, Saina M, Maso E. An open-label, comparative study of rivastigmine, donepezil and galantamine in a real-world setting. Curr Med Res Opin. 2004;20:1747-52. [2] Fuschillo C, Ascoli E, Franzese G, Campana F, Cello C, Galdi M, La Pia S, Cetrangolo C. Alzheimer's disease and acetylcholinesterase inhibitor agents: a two-year longitudinal study.Arch Gerontol Geriatr 2004;9:187-94. [3] G. Bellelli, E. Lucchi, N. Minicuci, L. Rozzini, A. Bianchetti, A. Padovani, and M. Trabucchi Results of a multi-level therapeutic approach for Alzheimer’s disease subjects in the “real world” (CRONOS project): a 36-week follow-up study. Aging Clin Exp Res 2005;17:54-61 [4] Mossello E, Tonon E, Caleri V, Tilli S, Cantini C, Cavallini MC, Bencini F, Mecacci R, Marini M, Bardelli F, Sarcone E, Razzi E, Biagini CA, Masotti G. Effectiveness and safety of cholinesterase inhibitors in elderly subjects with Alzheimer's disease: a "real world" study. Arch Gerontol Geriatr 2004;(9):297-307. [5] Sinforiani E, Banchieri LM, Zucchella C, Bernasconi L, Nappi G. Cholinesterase inhibitors in Alzheimer's disease: efficacy in a non-selected population. Funct Neurol. 2003;18:233-7.

temi Casi clinici Programmi pilota di collaborazione Selezione casi e implementazione di terapie non farmacologiche

CONCLUSIONI L'ANALISI DI UN CASO CLINICO CI PUO’ FORNIRE IN PROSPETTIVA GLI STRUMENTI UTILI NELLA GESTIONE DI SIMILI PAZIENTI. UTILIZZANDO E POSSIBILMENTE GENERALIZZANDO, PERCORSI ALTERNATIVI CHE SFRUTTANDO LE CAPACITA' RESIDUE CONSENTANO SIA LA COMUNICAZIONE CON IL PAZIENTE CHE UNA BUONA QUALITA' DI VITA. LO STUDIO DEL CASO SINGOLO OFFRE LA POSSIBILITA' DI COGLIERE SPUNTI DI STUDIO PER MEGLIO COMPRENDERE I PERCORSI CEREBRALI.

Università di Modena e Reggio Emilia SIGG-Firenze 9-13 Novembre 2005 Cattedra di Geriatria e Gerontologia Scuola di Specializzazione in Geriatria e Gerontologia Direttore: Prof. Mirco Neri  CASE REPORT: “Dissociazioni di domini funzionali e ruolo della prosodia nella demenza” M.C.Presicce°, F.Neviani°, B.Manni°, E.Casali°,M.Neri° °Università di Modena e Reggio Emilia, Scuola di specializzazione in Geriatria SIGG-Firenze 9-13 Novembre 2005

“PROBABILE DEMENZA A EZIOLOGIA DEGENERATIVA TIPO FRONTO-TEMPORALE” CASO CLINICO Nel febbraio 2003 VMD presso il nostro centro. Riferiva comparsa da circa 7 anni di deficit mnesici ad esordio graduale seguiti da grave disturbi del linguaggio ed un cambiamento radicale della personalità. ADL conservate, molto ridotte le IADL. Nel marzo 2003 ricovero presso il Nucleo Demenze di Villa Igea per stato confusionale acuto notturno. Riscontro di crisi tireotossica. Impostata terapia con neurolettici (promazina-Talofen sostituito con olanzapina-Zyprexa ed infine con quetiapina-Seroquel) con miglioramento dei disturbi comportamentali. Viene posta diagnosi di “PROBABILE DEMENZA A EZIOLOGIA DEGENERATIVA TIPO FRONTO-TEMPORALE”

CASO CLINICO “AGNOSIA VISIVA PER LA PROPRIA IMMAGINE RIFLESSA MARZO 2005 ritorna presso il nostro centro per aggravamento del quadro clinico. SEVERA AFASIA SENSITIVO-MOTORIA PERDITA DELLE COMPETENZE (ADL:2/6 IADL:2/14) QUADRO EXTRAPIRAMIDALE SFUMATO AGGRAVAMENTO DISTURBI COMPORTAMENTALI Il motivo della visita è la comparsa di: “AGNOSIA VISIVA PER LA PROPRIA IMMAGINE RIFLESSA NELLO SPECCHIO” LUGLIO 2005: comparsa di nuovi disturbi COLLEZIONISMO AUTOLESIONISMO AGOSTO 2005: il quadro cambia bruscamente MARCATA AGGRESSIVITA’ SCATENATA DAI TENTATIVI DI CONTATTO FISICO

DISCUSSIONE Processi visivi implicati nel riconoscimento dei volti e sindromi da misidentificazione nel contesto della demenza (Sind. di Capgras e di Fregoli). Associazione/dissociazione emotiva del volto. Funzioni di programmazione e controllo motorio complesso. Ruolo della prosodia in casi di severa afasia

PROCESSI VISIVI L'AREA DEPUTATA AL RICONOSCIMENTO DEI VOLTI E' LOCALIZZATA NEL GIRO FUSIFORME (LOBO TEMPORALE) VIA DEL “COSA” (riconoscimento degli oggetti e delle persone in base alle loro caratteristiche fisiche) PROIETTA ALL'AMIGDALA (SIST.LIMBICO) che assegna un significato emozionale (amico/nemico) In assenza del contenuto emozionale la persona diviene un “SOSIA” un “IMPOSTORE” (CAPGRAS-FREGOLI)

PROCESSI VISIVI 2 L'AREA CHE PRESIEDE A FUNZIONI SPAZIALI E' LOCALIZZATA NEI LOBI PARIETALI VIA DEL “COME” O “DOVE” (funzioni spaziali che contribuiscono alla indicazione della strategia motoria da mettere in atto)

PROSODIA ED AFASIA PROSODIA: l’insieme delle particolarità accessorie di un suono, quali intonazione, aspirazione e quantità, che indipendentemente dall’articolazione fondamentale concorrono ad attuarlo nella parola. NEL NOSTRO PAZIENTE ERA RIMASTA INTATTA LA CAPACITA' PROSODICA DI “ESPRESSIONE” CHE HA PERMESSO AI FAMILIARI DI “CAPIRE” O “REINTERPRETARE” LE SUE CONVERSAZIONI CON “L'ALTRO” COME AMICHEVOLI O MINACCIOSE. ALLO STESSO TEMPO IL PAZIENTE CONSERVAVA LA CAPACITA' DI COMPRENSIONE DELLA PROSODIA .

I NOSTRI INTERVENTI SONO STATI DI TRE ORDINI: FARMACOLOGICO: Introduzione di Clozapina e sospensione di Questiapina Introduzione di Tegretol 200 mgx2 AMBIENTALE: Rimozione di tutti gli specchi presenti in casa ASSISTENZIALE: Indicazione a intraprendere un percorso di sostegno per alleviare lo stress dei familiari dal carico assistenziale e di educazione al conversazionalismo

La terapia attuale è: IL PAZIENTE NON E’ STATO ISTITUZIONALIZZATO LE CONDIZIONI FISICHE SONO BUONE. L’AGGRESSIVITA’ VERBALE E FISICA E’ PRESENTE SOLO DURANTE LE MANOVRE QUOTIDIANE DI IGENE PERSONALE E “DALL’INCONTRO CON L’ALTRO” NELLE VETRINE DEI NEGOZI O NELLE FINESTRE CHE NON VENGANO ACCOMPAGNATE DA UNA CONVERSAZIONE DAL “TONO AMICHEVOLE” DI UN FAMILIARE La terapia attuale è: LEPONEX 25 mg, ½ +1 cp TEGRETOL 200 mg, 1+1 cp MELATONINA 3 mg, 1 cp CARDIRENE 160 mg, 1 bustina MEPRAL 10 mg ,1 cp TAPAZOLE 5 mg ,1 cp

Sindrome di ....... fluttuante Università degli Studi di Modena e Reggio Emilia Cattedra di Geriatria e Gerontologia Scuola di Specializzazione in Geriatria e Gerontologia Direttore: Prof. Mirco Neri  Sindrome di ....... fluttuante dott. Daniele Sancarlo

Anamnesi patologica prossima Nel giugno del 2005 entra nel nostro reparto un paziente di 72 anni con diagnosi di “Stato confusionale acuto e disturbi comportamentali, encefalopatia vascolare e ipertensione”. La valutazione psichiatrica effettuata in PS non aveva ritenuto opportuno il ricovero in ambito psichiatrico e aveva consigliato di iniziare terapia con Zyprexa. Due precedenti valutazioni psichiatriche durante le crisi (vedi dopo) avevano portato a ipotesi diagnostiche e proposte terapeutiche molto differenti

La terapia che stava effettuando era : Norvasc 10 mg 1 cpr/die; Cardirene 75 mg 1 bust/die; Sereupin 1 cpr/die; Hizaar 1 cpr/die. I parametri vitali erano nella norma. L’esame obiettivo cardio-toraco-addominale non mostrava alterazioni. L’esame neurologico: disartria, postura comptocormica, riduzione delle sincinesie pendolari degli arti superiori, andatura a piccoli passi e sguardo ipomimico. Gli esami bioumorali non mostravano alterazioni importanti. ECG: nella norma.

Il MMSE mostrava un deficit cognitivo moderato (24/30) con deficit principali nell’attenzione. CAMCOG:79/105: Orientamento:9/10,Linguaggio:25/30,memoria:19/27,attenzione:3/7,prassia:10/12,calcolo:2/2,astrazione:5/8,percezione:6/9). Il paziente era indipendente nelle attività base della vita quotidiana e dipendente in quelle strumentali.

Crisi periodiche Il pz. bruscamente si presentava molto agitato e aggressivo sia verbalmente che fisicamente se lo si contraddiceva, riferiva di essere morto, ripeteva frasi distinte e vocalizzazioni mono e bisillabiche di incerto significato, mostrava dei comportamenti stereotipati come toccarsi con il palmo delle mani le orecchie o sfregarsi la fronte, batteva i denti, quasi digrignando, in maniera convulsa. La durata delle crisi era di alcune ore. La PA durante quelle crisi era 210/110. FC:100 bpm. Dopo la crisi, di cui il pz. conservava parziale memoria, il profilo comportamentale riassumeva i predenti contorni

Anamnesi patologica remota 1992 ipoacusia neurosensoriale bilaterale lieve 1996 riscontro ernia iatale da scivolamento 2004 amputazione della seconda e terza falange del IV dito della mano sx per carcinoma squamocellulare scarsamente differenziato 2004 ipertensione arteriosa 2/05 ictus ischemico silviano sinistro 4/05 ricovero per edema polmonare acuto 6/05 ricovero per stato confusionale acuto

Ipotesi diagnostiche Ipertiroidismo Feocromocitoma Sindrome di Cotard Schizofrenia Episodio maniacale Delirium

Esami di laboratorio Emocromo Ormoni tiroidei Indici di flogosi Funzionalità renale e epatica Dosaggio delle catecolamine plasmatiche o urinarie; metanefrina plasmatica o urinaria Esame urine

Esami strumentali ECG RMN TC addome Monitoraggio PA ed ECG 24/h Tilt Table test Approfondimento neuropsicologico

Ipotesi terapeutiche Farmacologiche: Antidepressivi (SSRI, triciclici) Neurolettici tipici/atipici Anti-ipertensivi Estrogeni Assistenziali Familiari Residenziali

temi Casi clinici Programmi pilota di collaborazione Selezione casi e implementazione di terapie non farmacologiche

I matti diventati vecchi e i vecchi diventati matti Valutazione congiunta geriatra + psichiatra

La sequenza temporale Demenza e comorbilità pre-esistente Demenza e comorbilità acquisita

Lifestyle and dementia: Possible mechanisms Cognitive-reserve hypothesis Vascular hypothesis Stress hypothesis Social, mental, and physical activities may act through common pathways included in these 3 hypotheses

Punti di reciproco sviluppo Valutazione del livello pre-esistente di disabilità e fattori “protettivi” Valutazione dell’impatto del trattamento psicofarmacologico Valutazione della vulnerabilità psichiatrica premorbosa Valutazione dell’impatto sul caregiver

temi Casi clinici Programmi pilota di collaborazione Selezione casi e implementazione di terapie non farmacologiche

Tea for two….. Programma contemporaneo di sostegno del carer e di riattivazione multicomponenziale per il paziente