“Ai confini della coscienza: la ricerca del contatto..” Dalla mobilizzazione passiva alla ricerca di una partecipazione attiva: una proposta specifica per il paziente a bassa responsivita’ Fisioterapista Grillenzoni Maria Grazia Riabilitazione Intensiva Ospedale di CORREGGIO AUSL di Reggio Emilia

Aspen Workgroup (Giacino et al. 2002) Non evidenza di risposte comportamentali sostenute, riproducibili, intenzionali o volontarie a stimoli visivi, uditivi, tattili o dolorosi Non evidenza di comprensione del linguaggio o espressione Intermittente risvegliabilità manifestata con la presenza di cicli sonno-veglia (periodica apertura degli occhi) Sufficiente preservazione delle funzioni automatiche per permettere la sopravvivenza con adeguate cure mediche Incontinenza della vescica e dell’intestino Variabile preservazione dei nervi cranici e dei riflessi spinali

(Sazbon 2003). La semeiotica del paziente in SV definita dall’ACRM (The Multi Society Task-Force, 1994) descrive: La mancanza di evidenti segni di coscienza di sé e dell’ambiente con incapacità ad interagire con altri La mancanza di risposte comportamentali a stimoli visivi, uditivi, tattili e nocicettivi La mancanza di comprensione e di espressione verbale La presenza di manifestazioni cliniche di sonno–veglia La conservazione di funzioni ipotalamiche e tronco-encefaliche sufficienti a consentire la sopravvivenza, sia pure, con assistenza medico-infermieristica Incontinenza sfinterica La parziale conservazione di certi riflessi dei nervi cranici (pupillare, corneale, faringeo, ecc)

CORTECCIA ”DISABITATA”? Istinto Sensazioni Pulsioni PRIMITIVO VISSUTO VISCERALE VEGETATIVO Cioè il

? ? ? ? ENCEFALO CORTECCIA Danneggiato MIDOLLO SPINALE R M RECETTORI Livello sovraspinale Danneggiato ? ? ? ? Livello spinale MIDOLLO SPINALE R M RECETTORI

Non limitarti “all’apparenza” ma procedi sempre con una strategia adeguata Impressione generale sul paziente, oltre alla clinica, (gli elementi disturbanti , le crisi neurovegetative, supporti invasivi...) DI CHE COSA HA BISOGNO ? C’è movimento e di che tipo.. in quale distretto corporeo? E’ Automatico, spontaneo, su richiesta, volontario? Com’è quando si trova supino al letto, seduto, in piedi.. quale postura influenza le sue reazioni? Di funzionale cosa può o potrebbe fare se facilitato?

OSSERVAZIONE MIRATA PER IDENTIFICARE E RICONOSCERE DAI “SEGNALI” stato di DISAGIO ... stato di AGIO…

“INDIVIDUO” PRIMA CHE “PAZIENTE” Come sta ora? Come respira? Si muove ? Come? Qual’ è il livello di responsività? ?...

Paziente = Ospite A S C O L T O V I S I VO-CORPOREO del fisioterapista :, vissuto psicomotorio del paziente Paziente = Ospite

“ ESTRANEO SCONOSCIUTO ” ….Il vissuto motorio e sensoriale in un corpo… “ ESTRANEO SCONOSCIUTO ” sconvolge SE STESSO…. CONSENTIRE L’ESPLORAZIONE, L’UTILIZZO, IL RICONOSCIMENTO DEL CORPO, DEL SUO SPAZIO, DEL PERIPERSONALE E L’INTERAZIONE CON L’AMBIENTE GARANTIRE LA SOMMINISTRAZIONE DI EVENTI SIGNIFICATIVI, COLLEGATI A UN COMPITO REALE, PIU’ FACILMENTE PERCEPIBILI

DA STRATEGIA PROCEDURALE A MEMORIA PROCEDURALE MOTORIO del sistema PERCETTIVO PRECOCEMENTE COSTANTEMENTE Tenendo conto del “vissuto” del paziente momento per momento Ricostruendo una sorta di “mappatura” del suo corpo (schema corporeo), di coordinate interne, in una ”nuova azione”

Come “parla”il sistema nervoso centrale,cioè come si sta riorganizzando? Come lo esprime il corpo anche rispetto alle sollecitazioni interne ed esterne? Attraverso quali risorse (quote) motorie può o potrebbe comunicare il paziente?

DALLA CONDIZIONE DI STATO VEGETATIVO, IN “ASSENZA DI PREREQUISITI” NECESSITA’ DI VALUTAZIONE QUANTITATIVA, QUALITATIVA NON SOGGETTIVA (del fisioterapista) DALLA CONDIZIONE DI STATO VEGETATIVO, IN “ASSENZA DI PREREQUISITI” “Presenza di pregiudizi ?” La scelta quotidiana del “SETTING”, si basa principalmente sulle condizioni cliniche e le problematiche internistiche CAUSE PRIMARIE DISTURBANTI: Cannula tracheostomica febbre alta presenza di sondino naso-gastrico cateteri venosi fissatori esterni ferule odontoiatriche…

..SODDISFAZIONE dei bisogni primari, a seguire, ricerca di stimoli motivanti, (bisogni secondari) CREA OCCASIONI ,affinchè attraverso il proprio “corpo nuovo”, il paziente, possa prendere coscienza, con situazioni conosciute nel pre-morboso, della sua quotidianità IDENTIFICA una strategia riabilitativa PERSONALIZZATA OSSERVA LE REAZIONI del paziente nelle diverse situazioni ambientali, quantifica le informazioni sia sulle risorse neuromotorie, SNC e SNP che sullo stato di coscienza

Atteggiamento del terapista Osserva, non attraverso una lente d’ingrandimento ma “DIVENTA LENTE” valuta e imposta il trattamento in base a conoscenze TECNICO/SCIENTIFICO ADEGUATE Si prende cura in modo EMPATICO

EMPATIA IL DISAGIO IL DOLORE ALLERTA / PAURA Controlla le tue emozioni (coscienza della separatezza ) Ascolto e osservazione (tattile, visiva, corporea) Anticipa verbalmente, prepara all’evento, rassicura,descrive:”ora sposto la tua gamba ..poi sentirai tirare non dolore”…senti “arriva la corrente” Trasmetti sensazioni di forza e stabilità, non solo di protezione (con il tuo corporeo / verbale) Questa modalità può consentire la sua “mappatura corporea” extravisiva ( percezione ) EMPATIA

TERAPISTA GUIDA “TRASDUTTORE”

Dinamizzare il corpo producendo una gestualita’ finalizzata POSTURA ATTIVA Dinamizzare il corpo producendo una gestualita’ finalizzata

FACILITAZIONI ”GUIDA” (parametri di misura) V E R B A L I di spazio, di tempo, direzione… M O T O R I E statiche (di stabilità), dinamiche SENSORIALI visive, uditive, tattili, propriocettive F E E D B A C K (del paziente ) VEGETATIVO M O T O R I O COMUNICATIVO

NELLA NON VERBALITA’ Le reazioni possono essere colte nelle ESPRESSIONI : MIMICA SGUARDO (finalizzazione dell’atto espressivo) POSTURA : nelle modificazioni… GESTO : nell’uso dello SPAZIO

rispetto alla valutazione precedente ? IL PAZIENTE E’ UGUALE A PRIMA ? Osserva… c’è o no REAZIONE o RISPOSTA ? INTENSITA’ della RISPOSTA +/- rispetto alla valutazione precedente ? IL PAZIENTE E’ UGUALE A PRIMA ? IN COSA E’ CAMBIATO ?

osservazione elabora attiva, da cui si creano delle variabili: (scheda di valutazione setting…) elabora Formula delle ipotesi: il paziente ha le risorse cognitive per capire, ma è incapace di interagire per la presenza di deficit neuromotori il paziente ha mantenuto competenze motorie che realizza SPONTANEAMENTE, pur non avendo ancora comportamenti regolati cognitivamente (consenso percettivo) nessuna modificazione adattativa! porta modificazioni: al contesto, alla postura, alla scelta degli strumenti guida, …

E’ inaccettabile rinunciare a priori secondo una profezia Pensare che determinati risultati siano irraggiungibili da parte di alcuni pazienti. Non offrire loro, invece, l’opportunità di sperimentare ed esprimere le proprie “eccellenze” motorie e cognitive. Porre dei limiti a priori sulle proposte d’intervento dopo una valutazione in negativo

GRAZIE GUIDO VEZZOSI RODOLFO BRIANTI “TUTTE LE COLLEGHE” ELENA GANAPINI ILENIA MORBILLI FRANCESCO LOMBARDI