Riabilitazione d’organo e specialistica: attualità e prospettive – il punto di vista del fisiatra Maurizio Massucci UO Centro Ospedaliero Riabilitazione Intensiva Passignano sul Trasimeno (Pg) – ASL 2 dell’Umbria

Argomenti Modello concettuale di riferimento Il team L’assessment Gli interventi Il peso della comorbilità cardiorespiratoria maurizio.massucci@gmail.com

Un intervento basato sull’evidenza, multidisciplinare ed onnicomprensivo (comprehensive), per Pazienti affetti da patologie respiratorie croniche con presenza di sintomi e che spesso presentano una diminuita capacità nelle loro attività quotidiane. Il trattamento riabilitativo del Paziente è integrato e personalizzato ed ha come obiettivo la riduzione dei sintomi e l’ottimizzazione del suo stato funzionale tramite l’incremento della sua partecipazione sociale e la riduzione dei costi sanitari stabilizzando o facendo regredire le manifestazioni sistemiche della patologia Am J Respir Crit Care Med 2006;173:1390-1413 maurizio.massucci@gmail.com

Funzionamento, Contesto & Riabilitazione Esperienza Ambiente Persona Necessità di un linguaggio comune maurizio.massucci@gmail.com

IL MODELLO BIO-PSICO-SOCIALE NELL’ICF (WHO, 2001) Condizione di salute (malattia/disturbo) Funzioni & Strutture corporee (menomazione) Attività (limitazione) Partecipazione (restrizione) L’ICF è basato su un modello interattivo di funzionamento definito modello biopsicosociale. Questo modello unisce le migliori caratteristiche del modello medico e sociale, ed evita gli errori di entrambi. E’ importante vedere che si tratta di un modello sia di funzionamento che di disabilità. Esso mostra tre dimensioni: Funzioni e Strutture Corporee Attività e Partecipazione Fattori Ambientali Per eventuali problemi di terminologia, si veda la nota n.4 pag. 172 del manuale ICF. Fattori ambientali Fattori personali maurizio.massucci@gmail.com © Diability Italian Network 2005 _ CORSO BASE 5

Stucki g, J Rehabil Med 2004;39286-292 ICF e riabilitazione Based on the ICF, rehabilitation can be defined as the health strategy that “aims to enable people with health conditions experiencing or likely to experience disability to achieve optimal functioning in interaction with the environment” Stucki g, J Rehabil Med 2004;39286-292 Comprehensive definition PRM is the medical specialty that aims to enable people experiencing or likely to experience disability to achieve and maintain optimal functioning in interaction with the environment PRM is the medical specialty that, based on the assessment of functioning and including the diagnosis and treatment of health conditions, performs, applies and co-ordinates biomedical and engineering and a wide range of other interventions with the goal of optimizing functioning of people experiencing or likely to experience disability. (finale) (stucki & melvin 2007) maurizio.massucci@gmail.com

Approccio “biologico” ICF Condizione di salute (malattia/disturbo) Fattori ambientali Fattori personali Funzioni & Strutture corporee (menomazione) Attività (limitazione) Partecipazione (restrizione) Nel modello biopsicosociale la disabilità si stacca dalla sua causa. L’ICF, come l’ICIDH, mantiene le tre dimensioni della disabilità, mantenendo il termine menomazione, ma usando attività e partecipazione per i due livelli successivi. Il termine Handicap è stato eliminato perché è connotato negativamente. Guarderemo più da vicino a queste dimensioni della disabilità nei prossimi due moduli. Ciò che importante vedere a questo punto è che il modello dell’ICF incorpora le prospettive medica e sociale. La prospettiva medica è l’input nella parte superiore del diagramma, mentre quella sociale è compresa nella parte relativa all’ambiente. Le dimensioni della disabilità - menomazione, limitazioni nella partecipazione e restrizioni nell’attività – sono esiti di un’interazione fra la condizione di salute e l’ambiente complessivo. La natura dell’interazione è differente in ciascun caso: le menomazioni sono primariamente il prodotto di caratteristiche fisiche del corpo della persona, mentre le restrizioni alla partecipazione sono primariamente il risultato di barriere ambientali. Così, sia la prospettiva medica che quella sociale sono preservate in questo modello. Ora andiamo avanti. Nel secondo modulo svilupperemo queste nozioni di base più nel dettaglio. Approccio “biologico” vs. “comprehensive” © Diability Italian Network 2005 _ CORSO BASE 7

ICF Fornisce un linguaggio comune Analizza e scompone la complessità Crea un profilo del funzionamento della persona Crea sintesi aspetti bio-patologici, individuali ed ambientali Organizza l’osservazione nel team Da un ordine possibile agli strumenti di misura Guida il progetto riabilitativo maurizio.massucci@gmail.com

Riabilitazione d’organo? Neurologica Ortopedica Respiratoria Cardiologica Oncologica Metabolica Odontoiatrica …. Da genovese (riprende basaglia) il termine Riabilitazione sottende un Progetto riabilitativo articolato secondo uno schema preciso ed è definito da un enunciato basato sull’outcome globale prevedibile ricavato dalla valutazione complessiva; dall’outcome globale discende l’outcome clinico o funzionale (3). La Rieducazione funzionale è invece l’insiemedei programmi operativi contenenti tecniche e metodiche enunciate nei programmi operativi (3). …meglio parlare di riabilitazione della persona e di disabilità complessa maurizio.massucci@gmail.com

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Tre punti fondamentali 1. Multidisciplinary: Pulmonary rehabilitation programs utilize expertise from various healthcare disciplines that is integrated into a comprehensive, cohesive program tailored to the needs of each patient. 2. Individual: Patients with disabling lung disease require individual assessment of needs, individual attention, and a program designed to meet realistic individual goals. 3. Attention to physical and social function: To be successful, pulmonary rehabilitation pays attention to psychological, emotional, and social problems as well as physical disability, and helps to optimize medical therapy to improve lung function and exercise tolerance. Chest 2007;131:4S-42S maurizio.massucci@gmail.com

Il team flessibilità The interdisciplinary team of health-care professionals in pulmonary rehabilitation may include physicians; nurses; respiratory, physical, and occupational therapists; psychologists; exercise specialists; and/or others with appropriate expertise. The specific team make-up depends on the resources and expertise available, but usually includes at least one full-time staff member. Chest 2007;131:4S-42S maurizio.massucci@gmail.com

Medical care (classic) vs. team Tipico del reparto per acuti Difficile coordinamento di molteplici programmi d’intervento Modello non efficiente in riabilitazione Other M.D. Specialists Occupational Therapist Physical Therapist Attending Physician Social Worker Nurse DeLisa, Physical Medicine &Rehabilitation, Lippincott &Wilkins 2005 maurizio.massucci@gmail.com

Team interdisciplinare metodologia Gruppo dedicato Comunicazione efficace Riunioni d’équipe strutturate Coinvolgimento care giver Aggiornamento costante Strumenti: Progetto riabilitativo individuale Programmi riabilitativi maurizio.massucci@gmail.com

Il progetto riabilitativo individuale Health condition Environmental factors Personal factors Body functions/ Body structures Activity Participation Assessment Assignment Intervention Rehab-Cycle Evaluation La metodologia è la stessa a prescindere dal tipo di disabilità maurizio.massucci@gmail.com

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Funzioni & strutture corporee Postura, ventilazione e perfusione Alterazione della struttura (ICF s4302; s7600 e sgg.) Cinetica inspiratoria Funzione del diaframma (ICF b4451) Funzione degli altri muscoli inspiratori (ICF b4450) Cinematica respiratoria I respiri paradossi (ICF b440) Reclutamento dei mm. accessori della respirazione (ICF b4452) Genovese P, in Trattato di Medicina Riabilitativa, 2000 (modif.) maurizio.massucci@gmail.com

Funzioni & strutture corporee per COPD Test da sforzo cardiopolmonare 6 min walk test (6MWT) – Shuttle test max pressione insp-esp alla bocca (MIP e MEP) - forza muscolare (dinamometria) Picco di flusso espiratorio Picco di flusso espiratorio durante la tosse Emogasanalisi arteriosa Spirometria MRC, BDI & TDI, Borg, VAS Valutazione nutrizionale Valutazione psicologica Polisonnografia Cieza A, J Rehabil Med 2004;suppl.44:94-99 maurizio.massucci@gmail.com

Attività e partecipazione per COPD Chronic Respiratory Questionnaire (CRQ) St George Respiratory Questionnaire (SGRQ) Maugeri Foundation Respiratory Failure Questionnaire (MRF-28) …… Togli didascalia Cieza A, J Rehabil Med 2004;suppl.44:94-99 maurizio.massucci@gmail.com

Il contesto ambientale e COPD ? Cieza A, J Rehabil Med 2004;suppl.44:94-99 maurizio.massucci@gmail.com

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RR nella BPCO maurizio.massucci@gmail.com

Programmi riabilitativi: grado di efficacia Migliora la tolleranza all’esercizio fisico A Riduce la percezione della dispnea A Migliora la QoL A Riduce n° ospedalizzazioni e gg degenza A Riduce ansia e depressione associate A maurizio.massucci@gmail.com

Questioni aperte Non occorrono ulteriori RCT per dimostrare l’efficacia dei programmi di RR vs. usual care per la BPCO Rimangono tuttavia ancora incerti Le componenti essenziali della RR Lunghezza ideale trattamento Intensità del training Quanto a lungo persistono gli effetti del trattamento Lacasse Y, EJPMR 2007;43:475-85 maurizio.massucci@gmail.com

“The essential components of PR include behaviour change, patients self management and prescricptive exercise” Ambrosino N, Respir Med 2008,102:suppl 1: S17-26

Self management & behaviour change Sono le cose più difficili da misurare. ..approfondire Nici L, Am J Respir Crit Care Med 2006;173:1390-1413 maurizio.massucci@gmail.com

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Peso dei problemi cardiorespiratori nei reparti di riabilitazione “L’impatto della comorbilità cardiorespiratoria in riabilitazione ospedaliera: il risultato di un’indagine italiana.” (37° Congresso Nazionale SIMFER, Campobasso 20-23.09.2009) Questionario: Identificazione della struttura e tipologia del setting. Incidenza patologie cardiorespiratorie. Indicatori di processo. Soddisfazione del medico. maurizio.massucci@gmail.com

Reparti & soggetti 17 reparti Caratteristiche dei soggetti 11 R.I. (cod 56) 17 reparti Caratteristiche dei soggetti Comorb. cardiovascolare 54% Comorb. respiratoria 46% LOS pz con comorb. (M) 46,55 gg LOS pz senza comorb. (M) 37,26 gg Trasf. pz con comorb. (M) 8,62% Trasf. pz senza comorb. (M) 2,44% Recupero “abbastanza soddisfacente” 75% 3 R.E. (cod 60) 3 ALTA SPEC 990 PAZIENTI 559 (62)% com. cardioresp. Agosti: I dati sono corretti. Ho tolto la voce sposati che non abbiamo. Abbiamo il num. Conviventi ed un solo convivente non significa necessariamente marito o moglie maurizio.massucci@gmail.com

Frequenza delle comorbilità maurizio.massucci@gmail.com

FIM I neuro-comorbilità sì vs. no P = 0,048908 1: sì comorbilità 2: no comorbilità maurizio.massucci@gmail.com

FIM D neuro-comorbilità sì vs. no P = N.S. 1: sì comorbilità 2: no comorbilità maurizio.massucci@gmail.com

Conclusioni L’efficacia della Riabilitazione nel migliorare la disabilità respiratoria nel paziente con BPCO è indiscussa L’ICF costituisce un valore aggiunto per organizzare l’assessment ed il progetto riabilitativo anche in RR Un team interprofessionale strutturato e ben organizzato è cruciale Per il futuro può essere importante approfondire lo studio di misure di outcome relative alla “partecipazione” La disabilità cardiorespiratoria concorre a determinare la complessità del paziente in Riabilitazione maurizio.massucci@gmail.com

Grazie Perugia, 12 Novembre 2008