LAZZERI Marta A.O. NIGUARDA CA’ GRANDA MILANO RIABILITAZIONE RESPIRATORIA: QUALE RUOLO PER IL FISIOTERAPISTA RESPIRATORIO ? LAZZERI Marta A.O. NIGUARDA CA’ GRANDA MILANO

PULMONARY REHABILITATION ATS-ERS Statement 2006 “Pulmonary rehabilitation is an evidence-based, multidisciplinary, and comprehensive intervention for patients with chronic respiratory diseases who are symptomatic and often have decreased daily life activities. Integrated into the individualized treatment of the patient, pulmonary rehabilitation is designed to reduce symptoms, optimize functional status, increase participation, and reduce health care costs through stabilizing or reversing systemic manifestations of the disease. “ Comprehensive intervento che include numerose componenti d’intervento To reverse = annullare

CYCLETTE CAMMINO SOB dispnea LE fatica gambe

FATTORI LIMITANTI L’ESERCIZIO NEL BPCO CENTRALI PERIFERICI ATROFIA MUSCOLARE DIMINUITA DENSITA’ CAPILLARE MALNUTRIZIONE ALTERAZIONI BIOENERGETICHE ACIDOSI METABOLICA RIDOTTA RISERVA VENTILATORIA AUMENTATA RICHIESTA VENTILATORIA IPERINFLAZIONE DINAMICA DEI POLMONI

+ MALATTIA RESPIRATORIA MANIFESTAZIONI SISTEMICHE SINTOMI A RIPOSO DISPNEA ASTENIA CIRCOLO VIZIOSO SINTOMI DURANTE ADL RIDUZIONE ATTIVITA’ FISICA DIMAGRIMENTO DEPRESSIONE DECONDIZIONAMENTO MUSCOLARE PRECOCE COMPARSA DISPNEA FATICA MUSCOLARE

Pz BPCO erano di gravità da media a molto severa FEV1 43% ± 18 Pz BPCO erano di gravità da media a molto severa FEV1 43% ± 18. Qs limitazione si riflette sullo stile di vita infatti… 50 pz 64 ± 7 con FEV1 43 ± 18% con 25 soggetti sani di pari età 66 ± 5 anni. I pz COPD risultano marcatamente inattivi DynaPort monitor activity

L’ALLENAMENTO RIDUCE LA DISPNEA RESPIRO E MIGLIORA LE CAPACITA’ MOTORIE DEI PAZIENTI CON BPCO MANCANZA DI RESPIRO INTENSA PIUTTOSTO INTENSA MODERATA LIEVE MOLTO LIEVE MOLTO MOLTO LIEVE NESSUNA Broncodilatatori Ossigenoterapia Allenamento TEMPO DURATA DELL’ATTIVITA’ MOTORIA (minuti) ATS Dyspnea A Consensus Statement, 1999 AJRCCM 159:321-340

MODIFICAZIONI MUSCOLARI INDOTTE DALL’ESERCIZIO

GOLD 2001 TERAPIA DELLA BPCO AD OGNI STADIO Classificazione 0:a Rischio I: Lieve II: Moderata III: Grave IV: Molto grave Caratteristiche Sintomi cronici Esposizione a fattori di rischio Spirometria normale VEMS/CVF < 70% VEMS 80% Con o senza sintomi 50% < VEMS< 80% 30% < VEMS<50% VEMS< 30% o presenza di insufficienza respiratoria cronica o scompenso cardiaco destro Evitare I fattori di rischio; vaccinazioni antinfluenzale ed antipneumococcica + broncodilatatori a breve durata d’azione al bisogno + trattamento regolare con uno o più broncodilatatori a lunga durata d’azione + RIABILITAZIONE + steroidi per via inalatoria in caso di ripetute riacutizzazioni + O2 terapia a lungo termine in caso di Insuff. Respiratoria + Considerare i trattamenti chirurgici

2004

Female and male chronic obstructive pulmonary disease patients with severe dyspnea do not profit less from pulmonary rehabilitation. Lizak MK 2008;118:413-8 Δ %SWT Δ MRC 100 2.5 80 2 1.5 55 60 40 1 MRC 0/1 mi manca fiato per sforzi intensi MRC 1/2 se corro in piano o faccio leggera salita MRC2/3 cammino più piano rispeto alle persone della mia età o mi devo fermare quando cammino al mio passo MRC 3/4 mi devo fermare per respirare dopo che ho camminato in piano per 100 mt o pochi minuti MRC4/5 mi manca il fiato per uscire di casa o quando mi vesto o mi spoglio 30 25 0.5 20 - 20 - 0.5 - 40 - 1 - 1.5 - 60 GRUPPO 1 GRUPPO 2 GRUPPO 3 GRUPPO 4 Δ %SWT Δ MRC

Adverse Events/Activity 14/1449 ( 0,96 %) 0.96%

FUNCTIONAL INDIPENDENCE MISURE MOTOR STRENGHT Admission Discharge

significant component

Favors usual care Difference in six-minute walk test (meters) Favors rehabilitation

RI-OSPEDALIZZAZIONI MORTALITA’ 2009 RI-OSPEDALIZZAZIONI MORTALITA’

HIGH WORK RATE TRAINING GROUP LOW WORK RATE TRAINING GROUP VE VO2 Heart rate VE VO2 Heart rate Lactate VE VO2 VCO2 Lactate VE VO2 VCO2 % Change % Change CASABURI R. et al ARRD 1991; 143 : 9 - 18

Drug Therapy Optimization New strategies to improve exercise tolerance in chronic obstructive pulmonary disease N.Ambrosino S.Strambi Drug Therapy Optimization Oxygen Supplementation Non Invasive Mechanical Ventilation Helium-Oxygen Breathing Fare la rr non è semplicemente mettere un pz a pedalare su una bicicletta Lavorando in sicurezza Interval Training Neuromuscular Electrical Stimulation Eur. Respir J 2004;24:313-32

misusers , poor coordinators 0 best stabilità dell’asma 9 peggiore stabilità dell’asma La tecnica di inalazione era valutata in base a procedura che valutava la corretta tecnica di somministrazione e verificava se fossero presenti omissioni (7) o errori (5). I pz erano classificati non perfetta modalità di esecuzione se facevano almeno 1 errore o 1 omissione. Un sottogruppo di misusers era classificato come Poor se faceva almeno uno di qs tre errori ( inspirazione dal naso, attuazione alla fine dell’inspirazione, no inspirazione) e/o il device non era attivato all’inizio dell’inspirazione. misusers , good coordinators Good users Good control Poor control

Bourbeau J at al.Arch Itern Med 2003;163:583-91

Round table Pulmonary Rehabilitation Moving Forward Fort Lauderdale Florida, 2008

Critical Care Medicine 1997; 25(10):1685-1692 Effect of noninvasive positive pressure ventilation on mortality in patients admitted with acute respiratory failure: A meta-analysis Effect of noninvasive positive pressure ventilation on mortality in patients (A) and COPD (B) presenting with acute respiratory failure A B Critical Care Medicine 1997; 25(10):1685-1692

Critical Care Medicine 2002; 30:555-562

Although noninvasive ventilation is not a highly sophisticated technique, it has several specific features that constitute a new area of knowledge for anyone who wants to implement this technique. Ignoring this may lead to disappointing results.  Brochard L. CCM 2000; 28(6):2139-2140

CARICHI DI LAVORO INFERMIERE MEDICO Ft RESPIRATORIO Nava et al. Chest 1997;111:1631-38 INFERMIERE MEDICO Comunque che sia necessario spendere del tempo al letto del malato e che qs tempo venga speso soprattutto nelle ore iniziali nella fase di adattamento è confermato da un lavoro successivo quello di Nava in cui viene confrontato IL TEMPO, in minuti, RISPETTIVAMENTE nel pz ventilato Invasivamente e Non Invasivamente. In qs caso è soprattutto aumentato il tempo speso dal FtR Ft RESPIRATORIO

Ripartizione dei CFU Corso Laurea I Livello Fisioterapista Riabilitazione ortopedica traumatologica e reumatologica Riabilitazione cardio-respiratoria 11% Altre Riabilitazione geriatrica Riabilitazione infantile Neuroriabilitazione adulto “Il Core Curriculum del Fisioterapista” Scienza Riabilitativa 2005;7:1