L’INAPPROPRIATEZZA NELLA RICHIESTA DEGLI ESAMI DI LABORATORIO 17 FEBBRAIO 2009

AMIL LIP CKMBm CKMBi MIO TROP 316 257 184 23 186 192 347 248 251 20 256 381 289 238 13 240 242 344 269 319 26 327 329 388 310 317 56 387 376 285 338 31 346 353 429 335 415 15 419 361 313 365 370 371 521 443 463 12 469 473 456 394 369 10 368 375 440 359 362 5 487 448 25 488 494

Gennaio –Dicembre 2008 richieste P.S. A causa della loro scarsa sensibilità e specificità le determinazioni di AST,LDh totale ed isoenzimi, CK totale e attività catalitica del suo isoenzima MB dovrebbero essere considerate OBSOLETE. Panteghini e al.G.It.Card.1999,29-810

Novembre 2011-Novembre 2012 richieste P.S.

Gruppo di Lavoro Intersocietario Regione Lazio AIPaCMeM, AMCLI, SIBioC, SIMeL, sull’Applicazione dell’Appropriatezza in Medicina di Laboratorio Maria Teresa Muratore, Daniele M. Naim^, Fiorella Bottan°, Francesco Bondanini§, Bruna Trincas#, Alessandra Amendola∆, Bruno Mariani◊, Mirella Tronci◊, Marina Vitillo*, Sebastiano La Rocca* U.O.C. Laboratorio di Analisi chimico-cliniche e microbiologiche, P.O.Viterbo; ^U.O.S. Laboratorio Analisi Cliniche e Microbiologiche, P.O.I. L. Di Liegro, Roma; °U.O.C. Medicina di Laboratorio, A.O. S. Giovanni-Addolorata, Roma; §U.O.C. Biochimica Clinica, Ospedale Pertini, Roma; #Laboratorio Analisi Cliniche RxCA, Roma; ∆U.O.C. Virologia, INMI L. Spallanzani, Roma; ◊U.O.C. Microbiologia e Virologia, A.O. S. Camillo Forlanini, Roma. *U.O.C. Patologa Clinica, A.C.O. San Filippo Neri, Roma;

L’EBM e l’ottimizzazione delle risorse economiche obbligano ogni Laboratorio a basare le proprie attività clinico-diagnostiche sui principi dell’Appropriatezza. Su questo tema nel Lazio si è costituito un gruppo di lavoro intersocietario al fine di sostenere una razionalizzazione della domanda e dell’offerta nell’ambito della medicina di laboratorio. Tutti i rappresentanti hanno ritenuto che nessun intervento potesse essere efficace se non sostenuto da interventi mirati all’appropriatezza prescrittiva ne’’ambito delle singole realtà Proposta di un progetto di “Appropriatezza prescrittiva degli Esami di laboratorio” che partendo dalla conoscenza dello stato attuale mira al raggiungimaento di obiettivi mediante comportamenti virtuosi e scientificamente validati di richiesta e di offerta

RAZIONALE UN TEST DI LABORATORIO DOVREBBE : DARE INFORMAZIONI UTILI NON OTTENIBILI CON ALTRI MEZZI AVERE SPECIFICITA’ E SENSIBILITA’ CLINICHE NOTE AVERE NOTE E BUONE SENSIBILITA’ E SPECIFICITA’ ANALITICHE E’ responsabilità del laboratorio valutare e scegliere” il test giusto”

RAZIONALE Un test di laboratorio andrebbe eseguito, nella pratica clinica,solo se il suo risultato può essere utile all’outcome del paziente, ovvero il “miglior test” non ha significato se la sua esecuzione non comporta un oggettivo cambiamento nell’iter diagnostico o terapeutico del paziente

RAZIONALE Un test di laboratorio può essere utile per: Esecuzione di screening Confermare o escludere una diagnosi Monitorare una malattia nel suo decorso naturale Valutare la risposta alla terapia

RAZIONALE Fare bene le domande: Il test è buono? Perché lo vogliamo? Che cosa faremo con il risultato? Che decisioni prenderemo? Quale outcome ci aspettiamo? Quale sarà il costo? Le evidenze sono buone?

RAZIONALE Se l’esame più specifico viene eseguito dopo quello più sensibile (ovvero in pazienti selezionati) la positività del test aumenta Quindi eseguire un algoritmo in cui il test più sensibile precede quello più specifico è sinergico per l’outcome del paziente

RAZIONALE Non bisogna mai dimenticare che un test “mal richiesto” genera una serie di altri esami inappropriati se il risultato è appena al di fuori dei valori di normalità

Richiesta inappropriata dell’esame Stato attuale Richieste pressanti da parte del paziente e familiari Motivi medico-legali (medicina difensiva) Disattenzione (esami già richiesti o richiesti senza un preciso quesito clinico) Non conoscenza delle caratteristiche diagnostiche del test Richiesta inappropriata dell’esame

Anche il nostro ospedale non sfugge a questa realtà …

Esistono linee guida nazionali ed internazionali per molti percorsi diagnostici ma sono completamente ignorate e il medico segue le sue linee guida “personali “ o “locali”

Obiettivi Ridurre la richiesta (e quindi l’esecuzione) di esami inappropriati aumentando il livello di consapevolezza sugli esami di laboratorio da parte dei clinici e la consapevolezza clinica da parte dei laboratoristi Ridurre i costi

Strumenti Costituire dei gruppi di lavoro interdisciplinari tra specialisti clinici e specialisti di laboratorio per tracciare dei percorsi diagnostici mirati e condivisi Costituire un gruppo di lavoro ovvero una apposita Commissione di Ospedale per eliminare gli esami obsoleti e/o inutili ed introdurre nuovi test diagnostici e metodologie validate secondo EBM

Le domande sull’appropriatezza prescrittiva Esistono nell’ospedale linee guida concordate e formalizzate su: funzionalità tiroidea ? marcatori di danno miocardico ? emocolture ? marcatori dell’epatite B e C ?

le risposte

…per cominciare: il TSH reflex Per poter individuare i clinici specialisti da coinvolgere nel progetto ho eseguito un’analisi delle richieste interne degli esami TSH – FT4 –FT3 nei primi quattro mesi del 2012, e con sorpresa ho scoperto che la Cardiologia è il maggior richiedente con 255 richieste segue la Medicina con 132 richieste poi gli altri reparti con numeri decrescenti quindi gli specialisti da contattare sono i medici di Medicina e Cardiologia

…per cominciare: il TSH reflex Complessivamente le richieste degli FT3 sono state 781 Insieme al TSH sono stati sempre richiesti anche FT3 e FT4 I TSH normali sono stati l’82 % (605 su 738): tutti questi secondo le linee guida e la filosofia del TSH reflex non avrebbero avuto necessità di essere accompagnati dalla determinazione di FT3 e FT4, cioè nell’82 % dei casi l’esecuzione dell’FT3 e dell’FT4 è stata inutile.

…per cominciare: il TSH reflex In termini pratici, poiché il costo del solo reattivo( calcolato sul costo del kit senza IVA aggiunta secondo l’offerta diviso il numero dei test dichiarati nel kit, e senza tenere conto dei test usati per calibrazioni e controlli) è pari a 0,77 euro se lo moltiplichiamo per il numero di FT3 e FT4 eseguiti inappropriatamente (insieme a TSH normali) si sarebbe risparmiato, come minimo, facendo i conti “per difetto”, 931,7 euro nei primi quattro mesi del 2012. Se moltiplichiamo la somma per tre quadrimestri si può stimare un risparmio “minimo e sottostimato” di 2795,1 euro.

…per cominciare: il TSH reflex Si dirà che non è una grande somma, ma a questa va aggiunto il costo del personale che è impegnato a valutare e validare tre test invece che uno. Se poi invece consideriamo il costo di ognuno dei tre test come da nomenclatore tariffario le cifre cambiano, ognuno dei tre esami nella regione Lazio vale 19.1 euro, se se ne risparmiano due per ogni paziente si sono risparmiati 40 euro ogni volta..

…per cominciare: il TSH reflex <min o >max NORMALE STOP FT4 : TSH>max e FT4<min o norm. TSH <min e FT4 >max TSH<min e FT4 norm. FT3 STOP

Poi…Bence Jones e contrastografie un secondo gruppo di lavoro potrebbe essere con i radiologi ed i nefrologi per porre fine alla richiesta inappropriata di Bence Jones prima di un esame contrasto grafico E’ questo un annoso problema: molti evidenze scientifiche smentiscono la convinzione che la presenza di Bence Jones sia causa di insufficienza renale acuta per precipitazione di mezzo di contrasto, e in molti ospedali si stanno adottando delibere che prevedono per i pazienti che si devono sottoporre a contrasto grafie soltanto esami che attestino una buona funzionalità renale.

Poi…Bence Jones e contrastografie Nel nostro ospedale eseguiamo circa 30 Bence Jones ogni giorno, questo è un esame che prevede uno screening (elettroforesi urinaria), una conferma (immunofissazione urinaria), un dosaggio nefelometrico per quelle positive. E’ un procedura notevolmente time consuming non solo per le metodiche parzialmente manuali ma anche e soprattutto perché richiede un impegno interpretativo di lettura,valutazione, e refertazione.

Terzo…le componenti monoclonali un incontro con gli ematologi per condividere insieme le linee guida scritte a proposito delle componenti monoclonali (MGUS e mielomi) dalle loro Società Scientifiche insieme a quelle di Laboratorio che sono spesso disattese con il risultato di una ridondanza e ripetizione inutile di richieste di esami costosi e impegnativi per il professionista di laboratorio.

Terzo…le componenti monoclonali Al sig.Antonio ,con MM, con CM =3,34 g/dl sono state nuovamente richieste le FLC: K =0,67 mg/dl Lambda=1410 mg/l Per eseguire il dosaggio delle catene lambda lo strumento ha eseguito 5 diluizioni(1:100,1.400, 1:2000, 1:8000,1:40000) cioè ha fatto 5dosaggi Costo di una determinazione =20-30 euro Ci sono molti Sig.Antonio

Approccio innovativo all’’appropriatezza delle richieste per la diagnostica delle gammopatie monoclonali Anna Caldini Laboratorio Generale – AOU Careggi – Firenze A marzo del 2011 si è svolta la “1° Conferenza Aziendale sul Mieloma Multiplo: Panel Expert Opinion Per la Definizione di un Percorso Assistenziale” nel corso della quale il nostro laboratorio ha presentato i profili di esami da richiedere in questo ambito. La definizione dei suddetti profili, basati sulle indicazioni contenute nelle più recenti Linee Guida Internazionali (1-5), è il risultato di una lunga e continuativa collaborazione del Settore Proteine con la SOD Ematologia e col Centro Regionale di Riferimento (CRR) per la Cura e lo Studio dell’ Amiloidosi. Nei profili, corrispondenti al quesito diagnostico, di default vengono inseriti solo determinati esami, dopo l’esecuzione dei quali è il Dirigente del Settore Proteine a proseguire,se necessario, con test di approfondimento. I vantaggi auspicati dall’adozione di questo modello sono: · legare la richiesta dell’esame alla patologia per cui la richiesta è appropriata · semplificare le modalità di richiesta al medico prescrittore · garantire che il pannello di esami appropriati sia sempre completo · evitare l’esecuzione di esami inutili o ridondanti · migliorare l’interpretazione dei risultati da parte del laboratorista · maggior coinvolgimento dei Dirigenti del Laboratorio nel percorso diagnostico

A partire dal 16/2/2012 sono stati attivati i seguenti profili: Approccio innovativo all’’appropriatezza delle richieste per la diagnostica delle gammopatie monoclonali Anna Caldini Laboratorio Generale – AOU Careggi – Firenze A partire dal 16/2/2012 sono stati attivati i seguenti profili: 1)screening per gammopatia monoclonale 2) inquadramento diagnostico gammopatie monoclonali 3) follow up MM 4)follow up MGUS 5) amiloidosi Abbattimento 60% elettroforesi pz.interni(44% del totale) Abbattimento 75% Bence Jonespz.interni(32% del totale) Aumento del numero delle immunofissazioni e delle FLC

Appropriato è possibile Ma anche: Marcatori cardiaci PT e PTT Marcatori tumorali come Con la costituzione di piccoli gruppi di lavoro Armati di buona volontà Perché Appropriato è possibile

Chiedete il minimo Vi sarà dato il massimo Delegato regionale AMCLI Algoritmi diagnostici ed interpretativi nella sierologia delle epatiti Chiedete il minimo Vi sarà dato il massimo Paola Pauri – Direttore U.O. Patologia Clinica – Ospedale di Jesi – AV2 ASUR MARCHE Delegato regionale AMCLI