L’Ittero chirurgico Corso Integrato Patologia Sistematica II Università degli Studi di Sassari Istituto di Patologia Chrurgica Dir. Prof. M. Trignano L’Ittero chirurgico Corso Integrato Patologia Sistematica II Insegnamento di Chirurgia Gastroenterologica

Definizione di Ittero Ittero: Subittero: Iperpigmentazione cutanea, mucosa e sclerale, di colore giallastro, determinata da un incremento della bilirubinemia (> 3 mg/100ml). Subittero: Iperpigmentazione sclerale, di colore giallastro, determinata da un incremento della bilirubinemia (1,5- 3 mg/100ml). Bilirubinemia totale normale 0,8-1,3 mg/100ml <0.4 indiretta o non coniugata <0.8 diretta o coniugata

Ittero “medico” Ittero emolitico: Secondario all’eritrocateresi patologica ed alla conseguente incrementata produzione di pigmento emoglobinico (emolisi, G6PD -) Ittero epatocellulare: Secondario ad epatiti infettive o tossiche, quindi alterazioni morfo-funzionali parenchimali del fegato Elevata bilirubinemia indiretta

Ittero Chirurgico Ittero ostruttivo: Secondario ad un ostacolo meccanico al deflusso biliare dall’epatocoledoco. È un ittero colestatico. Elevata bilirubinemia diretta!

ANATOMIA CHIRURGICA La comprensione dell’ittero chirurgico, ovvero della ostruzione della via biliare principale (VBP) non può prescindere dall’adeguata conoscenza delle strutture anatomiche Esiste una porzione retrocefalica della VBP prima dello sbocco nella papilla di Vater

ANATOMIA CHIRURGICA TRIANGOLO DI CALOT

TRIANGOLO DI CALOT E’ lo spazio esistente tra fegato, via biliare principale e via biliare accessoria: i suoi lati sono costituiti dal fegato, dal dotto cistico con il colletto della colecisti, e dalla via biliare principale (di solito dall’ epatico comune o, in caso di confluente basso, dall’ epatico destro)

Cause di ittero chirurgico Ostruzione della VBP Extraepatica Intraepatica Litiasi Tumore di Klatskin Pancreatite Tumore cefalo-pancreatico Tumore della papilla di Vater Emobilia Idatidosi Stenosi flogistiche della VBP Stenosi iatrogena Idatidosi Colangiocarcinoma Litiasi biliare intraepatica Metastasi epatiche

Colangiocarcinoma di Klatskin

Ittero ostruttivo: clinica Segni presenti: Ittero Ipercromia urinaria (Coluria da riassorbimento di bilirubina) (Colaluria da riassorbimento di acidi biliari) Ipo o Acolia fecale (Assenza di pigmento biliare nelle feci) Parametri di laboratorio: Iperbilirubinemia diretta (Talvolta anche indiretta) Aumento di ALT e AST Aumento GGT Aumento FA Può essere presente prurito con lesioni da grattamento

Ittero ostruttivo: diagnosi Anamnesi Esame obiettivo Esami di laboratorio Diagnostica per immagini Ecotomografia (ETG) Dilatazione delle vie biliari Ittero chirurgico Ittero medico

ASPETTI EPIDEMIOLOGICI COLELITIASI ASPETTI EPIDEMIOLOGICI La calcolosi della colecisti e le sue complicanze sono i disturbi più frequenti del sistema biliare. In U.S.A. ogni anno vengono diagnosticati un milione di nuovi casi ed eseguite circa 600.000 colecistectomie all’anno. Viene diagnosticata in una percentuale della popolazione mondiale oscillante fra il 10 % ed il 20%. O.M.S. 2001

Classificazione dei calcoli Bilirubinici (neri, marroni, diametro oscillante fra 0.5 ed 1 cm) Colesterinici puri (di colore giallo pallido, spesso solitari e di diametro > 2.5 cm, dominano gran parte della sfera litiasica) Colesterinici misti (varia forma e colore, se multipli dalla superficie liscia o sfaccettata, diametro di 0.5-2.5 cm)

COLELITIASI Ipercolesterolemia (calcoli colesterinici) Eziopatogenesi Origine metabolica Ipercolesterolemia (calcoli colesterinici) Itteri emolitici (calcoli pigmentari) Origine infiammatoria Flogosi cronica da processi infettivi (calcoli misti) Da stasi biliare Discinesie

AUMENTO DELLA CONCENTRAZIONE MICELLARE CRITICA PATOGENESI Saturazione della bile da parte del colesterolo (diete ipercaloriche, ipercolesterolemie familiari, obesità) Difetti enzimatici su base genetica di captazione e di catabolismo del colesterolo e della bilirubina Alterata motilità della colecisti e della sua funzione secretoria ed assorbemte AUMENTO DELLA CONCENTRAZIONE MICELLARE CRITICA

COLELITIASI Età: >III decade di vita Sesso: Rapporto M:F=1:3 Aspetti Clinici Età: >III decade di vita Sesso: Rapporto M:F=1:3 Familiarità Correlazione con obesità e gravidanze Dolore O.M.S. 2001

Segno di Murphy positivo COLELITIASI: quadro clinico Dolore in ipocondrio destro, irradiato Massa palpabile Vomito alimentare Febbre (flogosi) Leucocitosi neutrofila (colecistite) Ittero (ostruzione) Alterazione degli indici di funzionalità epatica Segno di Murphy positivo DIAGNOSI STRUMENTALE

COLELITIASI Ostruzione del dotto cistico Coledocolitiasi Colecistite Idrope (accumulo di mat. siero-mucoso) Empiema Peritonite biliare Ileo biliare Pancreatite acuta ricorrente Stenosi flogistica della VBP o della papilla Complicanze

INDICAZIONI ALL’ INTERVENTO DI V.L.C. Colecistite acuta Colecistite cronica Colelitiasi sintomatica Colecistite alitiasica Anamnesi positiva per ittero ostruttivo o pancreatite biliare Tumori della colecisti……..

FATTORI DI RISCHIO PER L’INTERVENTO CHIRURGICO Obesità Pregresso intervento di chirurgia addominale Patologia cardiaca Insufficienza epatica Emopatie Immunodepressione Gravidanza

TRATTAMENTO SEQUENZIALE ERCP+VLC Dal 10 al 15 % di tutti i pazienti che vanno incontro a videolaparocolecistectomia presentano calcoli della via biliare principale: in questi casi l’opzione terapeutica è rappresentata dal cosiddetto TRATTAMENTO SEQUENZIALE

TRATTAMENTO SEQUENZIALE CONSISTE NELL’ EFFETTUARE UNA COLANGIO-PANCREATOGRAFIA RETROGRADA PER VIA ENDOSCOPICA (E.R.C.P.) PREOPERATORIA, SEGUITA DOPO 24-48 ORE DALLA VIDEOLAPAROCOLECISTECTOMIA Incannulamento della papilla Sfinterotomia Estrazione del calcolo

TECNICA CHIRURGICA Tempi operatori Infissione di ago con mandrino retrattile (Ago di Veress) in sede periombelicale ed insufflazione di CO2 ad una pressione di 12-15 mm Hg ( c.d. “pneumoperitoneo”) Introduzione dei trocars Trazione con pinza da presa sul fondo della colecisti

TECNICA CHIRURGICA Tempi operatori Individuazione dell’ ilo della colecisti Dissezione, sottopassaggio e sezione fra clips metalliche del dotto cistico e della arteria cistica 6. Enucleazione della colecisti dal letto epatico Controllo dell’ emostasi ed eventuale posizionamento di tubo di drenaggio sottoepatico 8. Desufflazione e sintesi delle brecce chirurgiche

TECNICA CHIRURGICA Istituzione del pneumoperitoneo ed introduzione dei trocars Strumentario laparoscopico

TECNICA CHIRURGICA Individuazione del fegato e della colecisti Dissezione dell’ilo con pinza videolaparoscopica

TECNICA CHIRURGICA Dissezione del dotto cistico Apposizione di clips metalliche sul dotto cistico Cistico sezionato e sottopassaggio della arteria cistica

TECNICA CHIRURGICA Apposizione di clips metalliche sull’a.cistica e sua sezione Enucleazione della colecisti Termine della enucleazione

LA COLELITIASI ED IL SUO TRATTAMENTO VIDEOLAPAROSCOPICO Tecnica facilmente eseguibile Rapida ripresa della canalizzazione Realizzabile in regime di one-day-surgery in pazienti selezionati Riduzione dei costi di degenza per il servizio sanitario nazionale Riduzione del dolore post-operatorio Miglioramento del risultato estetico Riduzione delle complicanze postoperatorie

LA COLANGIOGRAFIA RETROGRADA DIAGNOSTICA E TERAPEUTICA ERCP

INTRODUZIONE L’ERCP è una procedura endoscopica che consente di individuare e incannulare la papilla di Vater, di iniettarvi un mezzo di contrasto e quindi di ottenere una visualizzazione radiologica della via biliare e pancreatica a scopo diagnostico, e di attuare numerose procedure terapeutiche.

CLASSIFICAZIONE ERCP diagnostica; ERCP terapeutica; Attualmente questa suddivisione è ritenuta obsoleta in quanto l’ERCP si è trasformata da metodica esclusivamente diagnostica a fenomeno prevalentemente terapeutico.

INDICAZIONI Ittero colestatico; Assenza di ittero con coliche biliari, colestasi e dilatazione ecografica delle vie biliari; Sospetta pancreatite cronica; Pancreatite cronica conclamata; Neoplasie pancreatiche; Fistole biliari e pancreatiche; Sindrome post-colecistectomia.

INDICAZIONI ALL’ERC litiasi coledocica; neoplasie maligne della via biliare, del fegato, della papilla e della testa del pancreas; stenosi benigne della via biliare e della papilla (postoperatoria, flogistica ecc.) pancreatite biliare.

INDICAZIONI ALL’ERP Pancreatite cronica; neoplasie pancreatiche; lesioni post-traumatiche o postoperatorie del pancreas; malformazioni del pancreas; studio del pancreas in preparazione ad interventi chirurgici.

CONTROINDICAZIONI Ipersensibilità accertata ai mezzi di contrasto; condizioni cliniche di notevole gravità (infarto miocardico acuto, ictus, peritonite, coma ecc.); gravi turbe della coagulazione.

PROCEDURA Paziente prono in sedazione superficiale o profonda; introduzione del duodenoscopio; individuazione della papilla; incannulamento della papilla e iniezione del mezzo di contrasto > diagnosi; eventuali procedure terapeutiche.

POSSIBILITA’ TERAPEUTICHE Sfinterotomia; estrazione di calcoli e litotrissia meccanica; posizionamento di drenaggio naso-biliare e naso-pancreatico; posizionamento di protesi e stent; biopsia, citologia, prelievi di succo biliare e pancreatico; drenaggio di raccolte fluide pancreatiche.

ANATOMIA

ANATOMIA ENDOSCOPICA

ANATOMIA ENDOSCOPICA

QUADRI RADIOLOGICI Stenosi serrata del dotto epatico comune causa da un colangiocarcinoma della biforcazione (freccia). I dotti intraepatici sono dilatati

QUADRI RADIOLOGICI Calcolosi multipla della colecisti e calcolo unico nel coledoco (freccia).

QUADRI RADIOLOGICI Colangite sclerosante con ectasia focale e stenosi dei dotti intraepatici

QUADRI RADIOLOGICI Carcinoma periampollare che invade il dotto biliare (freccia). I dotti extraepatici sono lievemente dilatati.

TECNICA DELLA SFINTEROTOMIA ENDOSCOPICA 1) la papilla é localizzata nel duodeno discendente. Si noti la plica longitudinale proprio sotto la papilla.

TECNICA DELLA SFINTEROTOMIA ENDOSCOPICA 2) la papilla é incannulata per la diagnosi

TECNICA DELLA SFINTEROTOMIA ENDOSCOPICA 3) la cannula viene sostituita con un papillotomo. Confermata la posizione nel coledoco, il papillotomo viene arcuato in preparazione della ERS

TECNICA DELLA SFINTEROTOMIA ENDOSCOPICA 4) attraverso il filo metallico collegato al bisturi elettrico viene fatta passare una corrente di sezione e si effettua un incisione parziale

TECNICA DELLA SFINTEROTOMIA ENDOSCOPICA 5) l’incisione viene estesa

TECNICA DELLA SFINTEROTOMIA ENDOSCOPICA 6) si completa la ERS

TECNICA DELLA SFINTEROTOMIA ENDOSCOPICA 7) viene passato un palloncino del diametro di 1 cm, insufflato e ritirato per calibrare l’orifizio della papillotomia

TECNICA DELLA SFINTEROTOMIA ENDOSCOPICA 8) il palloncino é stato passato al di là del calcolo ritenuto, insufflato, e ritirato per spingere fuori il calcolo. E’ visibile il calcolo che fuoriesce dalla papilla.

COMPLICANZE PRECOCI colangite e/o pancreatite (5%); RARE (<1%): emorragia perforazione; TARDIVE (>3 mesi dopo la procedura): restenosi della sfinterotomia; stenosi del dotto pancreatico. N.B: nel 30 - 40% dei pz. si può avere una iperamilasemia asintomatica priva di significato patologico.

Protesi biliare che fuoriesce dal coledoco.

Tecnica di rimozione di una protesi ostruita TECNICA ENDOSCOPICA Tecnica di rimozione di una protesi ostruita

CONCLUSIONI La conoscenza da parte del medico di medicina generale delle nuove metodiche per la diagnosi e il trattamento delle malattie bilio-pancreatiche è il presupposto affinché i propri assistiti siano indirizzati presso quelle strutture in grado di realizzare il trattamento migliore, meno invasivo, più sicuro e più economico per il sistema sanitario.