Istituto di Patologia Chirurgica Università degli Studi Sassari Istituto di Patologia Chirurgica ( Direttore Prof. Mario Trignano) Il carcinoma della Mammella Nudo di Modigliani 1

La mammella è costituita da 15-18 lobi, ognuno dei quali contiene più lobuli (deputati alla produzione del latte) ed un dotto galattoforo principale, che si apre nel capezzolo). Ogni dotto principale si suddivide in dotti di calibro progressivamente inferiore, fino all’unità funzionale di base, rappresentata dall’ unità dottolobulare terminale (TDLU).

Il Carcinoma della Mammella E’ un tumore maligno che origina dalle cellule epiteliali (tubulari e lobulari) della ghiandola mammaria. 3

Epidemiologia Incidenza in costante aumento Età ( IV-VI decade) Il Carcinoma della Mammella Epidemiologia Incidenza in costante aumento I tassi di incidenza in Europa oscillano da 40,6 per 100.000 in Grecia a 81 per 100.000 in Olanda Età ( IV-VI decade) in menopausa incidenza 150/100.000/anno Nei paesi industrializzati l’incidenza è 8-10 volte superiore a quella dei paesi africani e asiatici 6

Il carcinoma della mammella in Italia incidenza nel periodo 1988-1992 superiore a 100 per 100.000 donne per anno al Nord e inferiore ai 70 per 100.000 al Sud. 30.000 nuovi casi all’anno 11.000 decessi all’anno tasso di mortalità 42.1 per 100.000

Il carcinoma della mammella nella provincia di Sassari incidenza 72,5 per 100.000 donne per anno 1132 nuovi casi 373 decessi Dati del Registro Tumori della Provincia di Sassari, 2004

Sopravvivenza Il Carcinoma della Mammella E’ in progressivo aumento ! Nel 1980 66% a 5 anni dall’intervento Nel 1989 72% a 5 anni dall’intervento In Italia nel 1989 la sopravvivenza a 5 anni è stata misurata al 79%

Precedenti biopsie mammarie Il Carcinoma della Mammella Fattori di Rischio Familiarità familiari di primo grado delle donne che sono state colpite da carcinoma della mammella presentano un rischio quasi doppio di sviluppare la neoplasia rispetto a chi non ha familiari colpiti. Donne che abbiano eseguito in passato una biopsia della mammella, anche con esito benigno, presentano un rischio maggiore di sviluppare un carcinoma alla mammella. Anche le donne con un precedente riscontro bioptico di carcinoma lobulare in situ o di iperplasia atipica hanno un aumento di rischio.  Precedenti biopsie mammarie

Fattori di Rischio Età Storia personale Il Carcinoma della Mammella Il carcinoma della mammella insorge raramente prima dei 25 anni. In seguito la frequenza aumenta progressivamente con l’età. Le donne che hanno avuto un tumore in una mammella, presentano un rischio 3-4 volte maggiore di sviluppare un tumore nella mammella controlaterale, rispetto alle donne che non hanno mai avuto un carcinoma alla mammella. Età Storia personale

Fattori di Rischio Storia mestruale e riproduttiva Il Carcinoma della Mammella Fattori di Rischio Le donne con un menarca precoce (prima di 12 anni) e con una menopausa tardiva (dopo 50 anni), presentano un rischio maggiore di sviluppare un carcinoma alla mammella. Una gravidanza portata a termine prima dei 30 anni, rappresenta un fattore di protezione nei confronti del carcinoma della mammella Storia mestruale e riproduttiva 7

Fattori di Rischio Alcool Fumo Dieta Il Carcinoma della Mammella Non viene considerato come un significativo fattore di rischio, anche se le pubblicazioni sull’argomento sono controverse. Fumo Il fumo rappresenta un fattore di rischio per lo sviluppo della maggior parte dei tumori, incluso quello della mammella. Dieta Discussa l’associazione tra dieta ricca di grassi ed aumentato rischio di sviluppo di carcinoma della mammella

Fattori di Rischio Terapia ormonale Il Carcinoma della Mammella Lavori recenti evidenziano un possibile lieve incrementato rischio di carcinoma mammario nella terapia ormonale con l'associazione di estrogeni e progestinici. Tale associazione ormonale ha invece un effetto protettivo per il carcinoma dell' endometrio. Non esistono, invece, dati certi sulla sola terapia estrogenica.

Fattori di Rischio Ambiente Il Carcinoma della Mammella Dieta ricca di zuccheri e amidi raffinati ? Cancerogeni ambientali (amine aromatiche, ossido di etilene ?) Estrogeni ambientali (pesticidi, diserbanti?)

Carcinoma mammario e ereditarietà Il Carcinoma della Mammella Carcinoma mammario e ereditarietà Nel 95% delle donne che sviluppano un carcinoma mammario non è presente alcuna mutazione genetica Sono stati identificati due geni (BRCA1 e BRCA2) che indicano esclusivamente una predisposizione a sviluppare la neoplasia Ai nuclei familiari fortemente “ a rischio” per carcinoma mammario è oggi tecnicamente possibile offrire una analisi genetica per la ricerca di mutazioni germinali nei geni BRCA 1 e 2. L’esame si effettua a partire da pochi ml di sangue venoso (cioè un comune prelievo di sangue). 8

Radiazioni ionizzanti Il Carcinoma della Mammella Il carcinoma della mammella nell’uomo Rappresenta lo 0,8- 1,2 % di tutti i tumori mammari E’ più frequente nelle popolazioni africane Fattori di rischio Iperestrogenismo Danno epatico Radiazioni ionizzanti

Cellule normali Cellule con atipie Cellule neoplastiche

Evoluzione del carcinoma mammario Normale Carcinoma in situ Carcinoma infiltrante Carcinoma metastatico

Autoesame Osservazione del seno Autopalpazione

Quadro clinico Nodulo palpabile Secrezione dal capezzolo Retrazione cutanea Tumefazione in regione ascellare Dolore Dolore osseo Malattia di Paget 9

Diagnosi Anamnesi accurata Il Carcinoma della Mammella Ecografia Esame obiettivo Indagini di laboratorio (biomarcatori CEA, Ca 15.3) Ecografia Mammografia Biopsia mammaria Chirurgica su lesione palpabile Chirurgica su repere metallico Chirurgica radiommunoguidata Agobiopsia con ago sottile (FNA) Agobiopsia “core biopsy" - con ago automatico - vacuum assisted (MammotomeR) - A.B.B.I. 10

Ecografia

Mammografia

Risonanza Magnetica

Diagnosi istologica definitiva Il Carcinoma della Mammella Biopsia su repere metallico Mammografia sul pezzo asportato Diagnosi istologica definitiva 11

Biopsia percutanea (P.I.G.B.) Il Carcinoma della Mammella BIOPSIA PERCUTANEA IMMAGINE_GUIDATA

Biopsia percutanea (P.I.G.B.) Guida ultrasonografica Guida mammografica Guida MR

Biopsia percutanea (P.I.G.B.) Tecnica miniinvasiva Assenza di deformazioni della mammella Minima interferenza con follow-up mammografico Cicatrici minime Complicanze minori nello 0.2% dei casi > accettazione delle pazienti Buona accuratezza diagnostica Riduzione n. interventi chirurgici Riduzione costi

X Biopsia percutanea (P.I.G.B.) Biopsia percutanea Biopsia escissionale Chirurgia radicale X

Studio Preoperatorio Esami ematochimici di routine Rx torace ECG Ecografia addome Scintigrafia scheletrica

Il carcinoma infiltrante della mammella

Il Carcinoma infiltrante della Mammella C. duttale infiltrante (CDI) 75% circa di tutti i carcinomi della mammella Nodulo o addensamento C. lobulare infiltrante (CLI) È il secondo tumore maligno della mammella in ordine di frequenza. addensamento raramente microcalcificazioni. Spesso multifocale e multicentrico e nel 6 - 28% dei casi bilaterale.  

Trattamento chirurgico Il Carcinoma infiltrante della Mammella Trattamento chirurgico Demolitivo Conservativo Tumorectomia Mastectomia radicale Quadrantectomia Linfoadenectomia 14

Mastectomia radicale sec. Patey modificata Il Carcinoma della Mammella Mastectomia radicale sec. Patey modificata Asportazione di tutta la ghiandola mammaria Risparmio dei muscoli grande e piccolo pettorale Linfoadenectomia ascellare Tumori infiltranti superiori ai 2-2,5 cm Forme multicentriche Indicazioni

Il Carcinoma della Mammella Quadrantectomia Asportazione di un settore di ghiandola mammaria sede di neoplasia e della sottostante fascia muscolare Indicazioni Tumori infiltranti < 2-2,5 cm 15

Q u A RT Quandrantectomia + Linfoadenectomia Ascellare I,II e III livello RadioTerapia Radioterapia della mammella. Dipinto del dott Chicotot 1907 che si è raffigurato mentre cronometra il tempo di esposizione ai raggi x

Quadrantectomia: vantaggi Radicalità chirurgica Rapida ripresa funzionale Tempi di degenza ridotti Risultati estetici buoni o comunque accettabili Ridotto trauma psicologico 18

Ruolo della linfoadenectomia Conoscere lo stato linfonodale è fondamentale per stabilire la prognosi programmare il tipo di terapia postoperatoria E’ dimostrata una correlazione diretta tra dimensioni del tumore e numero di linfonodi metastatizzati

Biopsia radioguidata del Linfonodo sentinella Il linfonodo sentinella è il primo linfonodo che drena la sede della neoplasia primitiva

Il carcinoma lobulare in situ (CLIS) e il carcinoma duttale in situ (CDIS)

CDIS e CLIS Proliferazione di cellule epiteliali maligne all’interno dell’unità duttulo-lobulare senza superamento della membrana basale. Il mancato contatto con lo stroma sottostante rende impossibili le metastasi a distanza

CDIS e CLIS Screening senologico 1980 1,4% delle diagnosi su biopsia mammaria < 5% di tutti i K mammari Rosner et al, Ann Surg 1980 Screening senologico Dagli anni 80 abbiamo imparato a conoescerle e nello stesso tempo abbiamo assistito ad un incremento numerico. 1999 7,5% delle diagnosi su biopsia mammaria 40% di tutti i K mammari Frikberg et al, The Breast Journ 1999

CLIS Incidenza 0,8-3,6/100.000 Carolin et al, The Breast Journal 2002 1,1% di tutte le biopsie e 5,7% di tutti i K mammari Frikberg, The Breast Journal 1999 Età media di insorgenza 45 anni Nel 90% dei casi compare in pre-menopausa Multicentrico nel 70% dei casi Bilaterale nel 30-40% dei casi Veronesi, Senologia Oncologica 1999

CLIS Il CLIS è attualmente considerato un indicatore di rischio per l’insorgenza di un K infiltrante. La prognosi favorevole ha indotto numerosi Autori a rinominarlo, in accordo con quanto proposto da Haagensen et al nel 1978, neoplasia lobulare

mammella controlaterale CLIS Quale strategia per un indicatore di rischio ? Mastectomia di principio Biopsie random mammella controlaterale Semplice sorveglianza Non determina una riduzione della mortalità rispetto alla semplice sorveglianza Bassissimo n° di lesioni individuate La negatività dei reperti non riduce il rischio di sviluppare K Esame clinico +Mammografia per tutta la vita (rischio 1%/anno osservaz.) 3 donne su 4 con CLIS non svilupperanno mai un K invasivo Permette di individuare l’eventuale K invasivo in fase early

CLIS Trattamento Quali pazienti sono destinate a sviluppare una forma invasiva ? Storia familiare e/o personale ? Grado istologico? Estensione? Nulliparità ? Alterazioni in 11q13 ( E-caderina): molecola di adesione intercellulare la cui perdita potrebbe predisporre alla preogressione verso lainvasività. Studi genetici ? (delezioni cromosoma 11) Studi molecolari? ( espressione E-cadherina) Mastectomia bilaterale Richiesta della paziente

CLIS Mastectomia bilaterale con risparmio ascellare Skin sparing mastectomy: New York presbyterian Hospital ( 231 paz: 77 Skin Sparing: recidiva 5,6% 154 Non Skin sparing: recidiva 3,9%) Carlson: 187 Skin sparing recid 4,8% . 84 non skin sparing recid 9,5% Altra serie: 437 paz: Skin sparing recid 6,2% Non skin sparing 7,4% Kroll ( 100 skin sparing : recid 1%) Mastectomia skin sparing Mastectomia sottocutanea nipple sparing

CLIS Mastectomia Bilaterale Ricostruzione immediata

CLIS Mastectomia sottocutanea bilaterale con risparmio ascellare con ricostruzione immediata

CDIS CDIS K infiltrante Incidenza 17,5/100.000 Harris 2000 25-30% di tutti i nuovi K mammari individuati mammograficamente Raro al di sotto dei 40 anni, ha il suo picco di incidenza nella VI decade CDIS K infiltrante Il DCIS è una malattia locale, e come tale deve essere trattata. Occorre tenere conto però che la sua storia naturale in genere prevede una rapida evoluzione verso il K infiltrante Iperplasia atipica

CDIS Quale strategia terapeutica ? Scelta terapeutica Fattori tumore-dipendenti Risultati dei follow-up Fattori paziente-dipendenti Scelta terapeutica

CDIS Obiettivi del Chirurgo Conservare la mammella Garantire un buon risultato estetico Prevenire la recidiva

CDIS Indicazioni alla mastectomia DCIS diffuso o multicentrico DCIS > 3 cm, o comunque di diametro tale da non permettere una escissione locale con buoni risultati estetici DCIS con margini di escissione positivi o < 10 mm (riescissione ?) DCIS in paz. che non possono essere sottoposte a RT DCIS insorto in paz. già sottoposte a RT DCIS in paz. che richiedano espressamente la mastectomia The Consensus Conference on the treatment of in situ ductal carcinoma of the breast , The Bull Cancer 2000

CDIS Mastectomia monolaterale

CDIS Mastectomia monolaterale

CDIS Mastectomia monolaterale

Mastectomia monolaterale ricostruzione con posizionamento di protesi e con ricostruzione del complesso areola-capezzolo

CDIS Scelta del trattamento conservativo Margini >10mm Diametro < 1cm ( <2cm *) Grado Nucleare Basso- Interm. Unicentrico unifocale No Comedo-necrosi Margini <10 mm Diametro >1cm ( max 3 cm !) Grado Nucleare Alto Unicentrico +\- multifocale +\- Comedo-necrosi Escissione ampia + Radioterapia Escissione ampia Soran and Vogel, The Breast Journal 1999 *The Consensus Conference on treatment of DCIS of the breast, The Bull Cancer 2000

CDIS Trattamento conservativo Quadrantectomia (1)

CDIS Valutazione dei margini nel CDIS multifocale disposizione irregolare dei foci distanza tra i singoli foci < a 1 cm ( 80% dei casi)

CDIS Trattamento conservativo Quadrantectomia (2)

Passato Sopravvivenza 1989 a 5 anni 79% FUTURO

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