Vincenzo Maffettone I DIVISIONE DI CHIRURGIA GENERALE SECONDA UNIVERSITA’ DEGLI STUDI DI NAPOLI Facoltà di Medicina e Chirurgia I DIVISIONE DI CHIRURGIA GENERALE E GASTROENTEROLOGICA Dir. Prof. Alberto Del Genio TERAPIA CHIRURGICA LAPAROSCOPICA DELL’ACALASIA ESOFAGEA Vincenzo Maffettone

, pp. 55-121

Acalasia Esofagea Opzioni Terapeutiche Dilatazione Pneumatica Successo 60-83% Disfagia 63-68% Risultati stabili a lungo termine 45-67% Reflusso gastroesofageo 5-20% Complicanze* 2-15% - Csendes A, Gut 1989 - Barkin JS, Gastrointest Endosc 1990 - Donahue PE, Surgery 1994 - Anselmino M, Arch Surg 1997 - Vaezi MF, J Clin Gastroenterol 1999 - Bruley des Varennes S, Dig Liver Dis 2001 - West RL, Am J Gastroenterol 2002 - Dobrucali A, W J Gastroenterol 2004 - Rosemurgy A, Ann Surg 2005 - Vela MF,Clin Gastroenterol 2006 * Perforazione Esofagea 1-10%

Acalasia Esofagea Opzioni Terapeutiche Tossina Botulinica Successo 60-85% Risultati Stabili 40-50% (>1 anno) Disfagia recidiva 67-82% - Donahue PE, Surgery 1994 - Patti MG, Arch Surg 1995 - Annese V, Gastroenterol 1996 - Andrews CN, Surg Endosc 1999 - Neubrand M, Endoscopy 2002 - Bansal R, J Clin Gastroenterol 2003 - Martinek J, Endoscopy 2003 - Zaninotto G, Del Genio et al, Ann Surg 2004 - Portale G, J Gastrointest Surg 2005 - Lake J.M , Aliment Pharmacol Ther 2006

Acalasia Esofagea Terapia medica vs terapia Chirurgica Follow up 2 aa Dilatazione Pneumatica 65.6% symptom free BoTx 34% symptom free Chirurgia 87.5% symptom free - Sharp K, Ann Surg 2002 - Ishaq S, Am J Gastroenterol 2004 - Zaninotto G, Del Genio et al, Ann Surg 2004 - Bonatti H, Am J Surg 2005 - Rosemyrgy A, Ann surg 2005 - Torquati A, Ann Surg 2006 - Vela MF, Clin Gastroenterol Hepatol 2006 - Gockel I, Am Surg 2007 - Smith CD, Ann Surg,2007 Terapia Chirurgica : gold standard nel trattamento dell’ Acalasia Esofagea

Acalasia Esofagea Terapia Chirurgica Risoluzione della disfagia Prevenzione RGE

Acalasia esofagea Terapia Chirurgica Quale miotomia ? Quando realizzare una plastica antireflusso e quale tipo? E’ necessario calibrare la plastica?

Acalasia esofagea Miotomia corta Approccio toracico (Toracotomia/Toracoscopia) Tempo operatorio maggiore Aumentato dolore postoperatorio Maggiore durata degenza postoperatoria Aumentato tempo di recupero Peggiore qualità di vita Difficoltà tecniche Il chirurgo lavora perpendicolarmente all’asse longitudinale dell’esofago Difficile valutazione della corretta lunghezza della miotomia

Acalasia esofagea Miotomia corta : Risultati

Acalasia esofagea Miotomia estesa RGE NEL 100% DEI PAZIENTI PLASTICA ANTIREFLUSSO

Acalasia esofagea Plastica antireflusso sec Dor Maggiore facilità di realizzazione Non dissezione estesa della giunzione esofagogastrica Protezione della miotomia Nessuna angolazione dell’esofago distale Follow up lungo termine: *RGE patologico *Esofago di Barrett - Bonavina L, Arch Surg 1992 - Urbach DR, J Gastrointest Surg 2001 - Richards WO, Ann Surg 2004 - Portale G, Surg Aliment Tract 2005 - Rosemurgy A, Ann Surg 2005 - Torquati A, Surg Endosc 2006 - Omura N, Surg Endosc 2006 - TsiaoussisJ, Am J Surg 2007 Csendes A, Ann Surg 2006

Acalasia esofagea Plastica antireflusso sec Toupet Prevenzione della riapprossimazione dei margini della miotomia Migliore protezione dal reflusso acido patologico postoperatorio - Ancona E, Am J Surg 1995 - Vogt D, Am J Surg 1997 - Sharp KW, Ann Surg 2002 - Ramacciato G, Surg Endosc 2002 - Bonatti H, Am J Surg 2005 - Khajanchee YS, Arch Surg 2005 - Katada N, Am J Surg,2006

Acalasia esofagea Plastica antireflusso sec Dor vs Toupet Disfagia moderata 71% vs 33% RGE Postoperatorio 57% vs 27% Ramacciato G, World J Gastroenterol 2005

Acalasia esofagea-Miotomia estesa+Dor : Risultati

Acalasia esofagea Miotomia estesa + Toupet : Risultati

Fundoplicatio totale sec Nissen-Rossetti Acalasia esofagea Miotomia sec Heller + Fundoplicatio totale sec Nissen-Rossetti Ostacolato transito del bolo in un esofago con deficit della peristalsi Aumento Pressione del LES VERO?

Acalasia esofagea Heller + plastica antireflusso sec Nissen-Rossetti Rilasciamenti deglutitori della neoHPZ Riduzione del diametro esofageo Assenza di ristagno esofageo Ripristino della peristalsi Del Genio et al, OESO 1994

Acalasia esofagea Heller + plastica antireflusso sec Nissen-Rossetti DISFAGIA POSTOPERATORIA: (follollow up a lungo termine) ASSENZA di differenza statisticamente significativa tra pz sottoposti a miotomia sec Heller e Heller + Nissen RGE PRESENZA di esofagite da reflusso in 66.7% dei pazienti sottoposti a miotomia sec Heller ASSENZA di reflusso nei pz sottoposti a miotomia sec Heller+ Nissen NON uso post-op di IPP in pazienti sottoposti a miotomia sec Heller+Nissen Donahue PE, Surg 1994 Falkenback D, Dis Esophagus 2003

Acalasia esofagea Miotomia + Nissen : Risultati * Miotomia gastrica : 0,5 cm ** Miotomia gastrica : 1 cm F-N = floppy Nissen N-R = Nissen Rossetti

Miotomia estesa + Nissen-Rossetti Acalasia esofagea Terapia Chirurgica P TECNICA PERSONALE Miotomia estesa + Nissen-Rossetti con assistenza endoscopica e manometria intraoperatoria (IEM) Rossetti G, Del Genio A, Ann Surg 2005

Acalasia esofagea Terapia Chirurgica Ampia preparazione dell’esofago addominale e mediastinico Preservazione dei nervi vaghi anteriori e posteriori

(5 cm sull’esofago e 2 cm sulla parete anteriore gastrica) Acalasia esofagea Terapia Chirurgica Miotomia (5 cm sull’esofago e 2 cm sulla parete anteriore gastrica) Endoscopia intraoperatoria (transilluminazione e insufflazione) Abolizione pressione LES o pressione residua < 5 mmHg

Acalasia Esofagea Trattamento chirurgico Endoscopia intraoperatoria Valutazione delle lesioni mucose (>15% dei casi) Riparazione delle lesioni Transilluminazione ed insufflazione Completezza della miotomia (immagine di una singola cavità tra esofago e stomaco ) - Del Genio A, Ann Ital Chir 1990 - Del Genio A, Dis Esophagus 1997 - Tatum RP, Surg Endosc 1999 - Donahue PE, Surgery 2002 - Sharp KW, Ann Surg 2002 - Hunt DR, Aust N Z J Surg 2000 Bloomston M, J Gastrointest Surg 2003 Rossetti G, Del Genio A, Ann Surg 2005 23

Acalasia esofagea Terapia Chirurgica - Iatoplastica posteriore (quando necessario) - Parete anteriore del fondo gastrico - Non sezione dei vasi brevi - Punti non transfiggenti (sull’esofago e sul diaframma) No punti di fissazione tra la plastica e la parete anteriore gastrica - Calibrazione mediante manometria intraoperatoria (range 20-40 mmHg)

Acalasia esofagea Manometria esofagea intraoperatoria Lo pneumoperitoneo non determina alcuna variazione statisticamente significativa dei valori pressori e della lunghezza del LES Kamiike W, World J Surg 1996 Del Genio A, Dis Esophagus 1997

Acalasia esofagea Manometria esofagea intraoperatoria La manometria esofagea intraoperatoria è una procedura valida in aggiunta all’endoscopia onde verificare la completezza della miotomia (pressione residua: 2-3mmHg) Clemente G, Hepatogastroenterology 1996 Del Genio A, Dis Esophagus 1997 Tatum RP, Surg Endosc 1999 Nussbaum MS, Surg Laparosc Endosc 2001 Chapman JR, Arch Surg 2004 Rossetti G, Del Genio A, Ann Surg 2005

Acalasia esofagea Manometria esofagea intraoperatoria Persistenza di zona di alta pressione dopo una iniziale miotomia: 13-50 % Clemente G, Hepatogastroenterology 1996 Tatum RP, Surg Endosc 1999 Nussbaum MS, Surg Laparosc Endosc 2001 Chapman JR, Arch Surg 2004 Esperienza personale Incompleta soppressione del LES in 25/230 pz (10%) Del Genio, 2006

Acalasia esofagea Chirurgia Laparoscopica Esperienza personale (1992-2007) N pz 230 Maschi 104 Femmine 126 M/F 0.83 Età media 45.2 (12-79) Stadio I 29 pz (12.7%) Stadio II 112 pz (48.5%) Stadio III 59 pz (26.5%) Stadio IV 30 pz (12.3%) Laparotomia 1984-1992 84 pz

Acalasia Esofagea Chirurgia laparoscopica Esperienza personale (1992-2007) Risultati perioperatori Conversioni 3 (1.3%) Lesioni mucose 14 (6.1%)* Mortalità 0 Morbilità 4 (1.7%)** Degenza 3.6 ± 1.1 gg **Fistola esofagea 2 pz Reintervento laparoscopico 1 pz Ascesso subfrenico-Drenaggio TC guidato 1 pz NPT *2 pz conversione 12 pz Sutura introperatoria

Acalasia Esofagea Esperienza personale (1992-2007) Risultati (follow-up 86.4±7 mesi) (217/230 pz 94.6%) Disfagia DeMeesteer score 0-1 198/217 (91.2%) Disfagia DeMeester score 2 14/217 (6.5%) Disfagia DeMeester score 3 5/217 (2.3%)* Pirosi 0 Disfagia recidiva 2/217 (0.9%)** DeMeester score 0-1 Nessuna disfagia o episodi occasionali DeMeester score 2 Necessità di deglutizioni liquide per pulire l’esofago DeMeester score 3 Impatto alimentare che richiede attenzione medica *3 pz Dilatazione endoscopica 2 pz reintervemto laparoscopico (sclerosi periesofagea) **reintervento laparoscopico

Acalasia Esofagea Esperienza personale (1992-2007) follow-up 86 Acalasia Esofagea Esperienza personale (1992-2007) follow-up 86.4±7 mesi 217/230 pz 94.6% 49.0 ± 15.0 35.0 ± 12.0 *14 pz (18.7%): nessuna riduzione del diametro del Genio A, 2006

Acalasia Esofagea Esperienza personale (1992-2007) (follow-up strumentale 60.6±28.1 mesi) (85/217 pts 39.2%) Manometria esofagea stazionaria - Persistenza di 70 pz (82.4 %) aperistalsi - Ritorno 15 pz (17.6%)* della peristalsi - nHPZ pressione media 18.3 ± 2.83 mmHg - % media di rilasciamento postdeglutitorio 78.5 ± 4.4 *Onde peristaltiche primarie nel 20% delle deglutizioni umide del Genio A, 2006

Assenza di reflusso gastroesofageo acido patologico nel 100% dei casi Acalasia Esofagea Esperienza personale (1992-2007) (follow-up strumentale 60.6±28.1 mesi) (85/217 pts 39.2%) pHmetria 24 ore o pH-impedenziometria Assenza di reflusso gastroesofageo acido patologico nel 100% dei casi Del Genio, 2006

Reinterventi 4/230 Pazienti (1.7%) Acalasia esofagea Chirurgia Laparoscopica Esperienza personale (1992-2007) Reinterventi 4/230 Pazienti (1.7%) 4 Miotomia+Nissen-Rossetti Adesiolisi sclerosi periesofagea Miotomia+Dor* Redomiotomia+Nissen-Rossetti Miotomia corta* Completamento miotomia+Nissen-Rossetti *Pz operati presso altro nosocomio del Genio A, 2006

Terapia chirurgica : Heller + Nissen-Rossetti Conclusioni (1) Acalasia Esofagea Terapia chirurgica : Heller + Nissen-Rossetti Conclusioni (1) L’intervento di Heller + Nissen-Rossetti mostra una percentuale di disfagia persistente sovrapponibile a quella descritta a seguito di altre procedure

Acalasia Esofagea Terapia Chirurgica : Heller + Nissen-Rossetti Conclusioni (2) L’impiego dell’ endoscopia e della manometria intraoperatoria è determinante nel conseguimento dei buoni risultati

Acalasia Esofagea Terapia Chirurgica : Heller + Nissen-Rossetti Conclusioni (3) L’intervento chirurgico di Heller + Nissen-Rossetti appare il gold standard nella prevenzione a lungo termine del RGE

Acalasia Esofagea Terapia chirurgica : Heller + Nissen-Rossetti (IEM) Conclusioni (4) I risultati, in generale, dipendono dallo stadio della malattia: uno stadio iniziale è associato ad un maggior tasso di risultati eccellenti/buoni