UN RUOLO PER L’INTERVENTO DI Seconda Università di Napoli Facoltà di Medicina e Chirurgia Dip. Ass. di Chirurgia Generale e Specialistica ad indirizzo Oncologico Dir.: Prof. Francesco Lo Schiavo ESISTE ANCORA UN RUOLO PER L’INTERVENTO DI MILES NEL CANCRO DEL RETTO ? Francesco Lo Schiavo

Sir Ernest Miles (1869-1947) St Bartfholomew’s Hospital St Mark’s Hospital Gordon Hospital Royal Cancer Hospital W.S. Halsted C.T. Billroth

Esperienza di Sir Ernest Miles (1899 – 1906) 1899-1901: 9 Pz Escissione perineale 100% recidiva: 8 Pz hanno recidiva nella cute e grasso ischiorettale; 1902-1904: 14 Pz Asportazione anche di molta cute e grasso ischiorettale 100% recidiva : 2 Pz recidiva nella cute e nel grasso ischiorettale e 12 Pz hanno recidiva solo laterale; 1904-1905: 11 Pz Asportazione della fascia propria rettale, del mesoretto, del muscolo elevatore dell’ano, del peritoneo pelvico e interruzione dell’intestino 7 – cm al di sopra del tumore; 100% recidiva: 2 recidiva laterale e 9 recidive verso l’alto 1905-1906: 17 Pz Asportazione anche di parte del mesocolon pelvico: 100 % recidiva: 3 recidiva laterale e 14 recidive nel mesocolon pelvico e nel peritoneo. RECIDIVA 100 %: 12 MESI (6 – 18) 27 MESI (8 – 43) 1899-1906

A method of performing abdomino-perineal excision for carcinoma of the rectum and of the terminal portion of the pelvic colon. Lancet 1908; 2: 1812 – 13 Miles descrive 3 vie di diffusione del cancro rettale: verso il basso verso l’alto lateralmente

Sopravvivenza a 5 aa 58 % (7/12) Mortalità operatoria 42 % (5/12) Miles WE. The treatment of carcinoma of the rectum and pelvic colon. Tle Glasgow Medical Journal. 1912; LXXVII (2): 81 - 104 Sopravvivenza a 5 aa 58 % (7/12) Mortalità operatoria 42 % (5/12) Mortalità operatoria ultimo periodo < 15 % Anno Sopravv. Globale Sopravv. a 5 anni (%) a 5 anni (%) Dukes Dukes Dukes A B C Abel 1957 53 87 60 43 SA Teaching 1986 - 1994 56 88 70 43 Hospital Registry South Australia

Intervento di Miles Oggi Mortalità < 5 % Morbidità 25 – 35 % Recidiva locale 5 – 30 % Sopravvivenza a 5 aa 50 – 70 % Califano G. et al., 1989; Stipa S. et al, 2000; Polglase Al et al., 2004 RA / III Sup. : Goligher, Dukes, Bussey, 1951

Intervento di Miles / RA - 1975 / 2000 Suturatrici meccaniche Diffusione intramurale distale, laterale Margine libero distale (5 – 2 cm.) e circonferenziale (2 mm.) Mesoretto Uso della RT e CH-RT preoperatoria Resezioni ultra-basse Anastomosi colo-anale - Pouch Diagnosi precoce Riduzone delle indicazioni all’intervento di Miles in oltre il 70 % dei casi anche per T situati nel retto medio-basso a favore della RA Leo E. 1994, 2004; Goldstein SD. et al., 1988; Stipa S. et al., 2000; Mohuiddin M 2006

53pz (B2C) RETTO MEDIO–BASSO (1996 – 2000) CH-RT 32 RA / 21 MILES + OMENTOPLASTICA RISULTATI Mortalità p.o. 0 - Morbilità p.o. 3 15 % Metastasi a distanza 4 20 % Metastasi + RL 1 5 % RL isolata 0 - Sopravvivenza 5 aa 70 % D F S 5 aa 50 % COMPLICANZE IMMEDIATE Ischemia omento 1 Occlusione intestinale 0 Fistola perineale 2 COMPLICANZE A DISTANZA Laparocele 0 Senso di peso perineale 4 Ernia perineale 2 Non si sono rilevati casi di recidiva locale isolata (a sostegno del valore del trattamento integrato ???)

Intervento di Miles vs RA La sopravvivenza e la recidiva locale dipendono da: Localizzazione del T Dimensioni di T Diffusione loco-regionale Grading Indice mitotico Caratteristiche biologiche Il tipo di intervento modifica la qualità della vita ma non la prognosi Betzler et al., 1981; Parks AG. 1983; Califano G. et al., 1989; Boschi L. et al., 1995; Minsky 2005 Tagliacozzo

SEMPRE PIU’ IN BASSO Localio 1969 Mason 1974 Lazorthes 1986 Via trans-sacrale –Trans-sfinterica

3° MILLENNIO SCHIESSEL 1994 TERAMOTO 1997 KOLER 2000 LAZORTHES 2000 TRANS ---- INTERS SCHIESSEL 1994 TERAMOTO 1997 KOLER 2000 LAZORTHES 2000 GAMAGAMI 2000 PESCATORI 2005 RULLIER 1999 2001 2003 2005 VIA INTERSFINTERICA r.sup. r.med. r.inf. 2 cm. c. an Rullier, modificata

Radiochemioterapia neoadiuvante e resezione intersfinterica A: Tumore rettale T3 vegetante, infiltrante lo sfintere interno e il tessuto extramuscolare. B: dopo RT-CT - a) la componente vegetante è sostituita da una cicatrice ulcerata b) l’infiltrazione extramuscolare è sostituita da fibrosi c) la resezione intersfinterica consente un sufficiente margine distale Rullier

VIA INTERSFINTERICA RISULTATI (92 PZ / - 5 cm) Mortalità oper. 0 Recidiva locale (2anni) 2 % Margine circonferenziale > 2 mm 89 % Sopravvivenza a 5 aa 81 % D F S a 5 aa 70 % Metastasi a distanza 19 % Morbidità 27 % RULLIER (1990 – 2003) 2005

VIA INTERSFINTERICA INDICAZIONI TUMORI A MENO DI 5 cm DAL MARGINE ANALE MOBILI SENZA INFILTRAZIONE DELLO SFINTERE ESTERNO PRECISA STADIAZIONE CLINICA - (RM – ECO) BUONA FUNZIONE SFINTERIALE CHEMIO-RADIO-TERAPIA PREOPERATORIA PER T3 O PER T2 CON INFILTRAZIONE SFINTERE INTERNO RULLIER (1990 – 2003) 2005

VIA INTERSFINTERICA Miles ??

Intervento di Miles INDICAZIONI Tumori al retto basso infiltrante sfintere esterno Tumori al retto medio-basso non responsivi a CH-RT Pazienti con alterazioni sfinteriali Recidive/Complicanze dopo SSR Tumori dell’ano Melanomi giunzione anorettale Sarcomi parete rettale ESIGENZE Corretta stadiazione locale Approccio multidisciplinare Colostomia permanente

Intervento di Miles TECNICA Approccio laparoscopico Trattamento cavo residuo Guarigione per prima - Omentoplastica Colostomia Extraperitoneale - Brook Gracileplastica Colostomia perineale continente ??