Aspetti emergenti: il linfonodo sentinella Seconda Università degli Studi di Napoli Facoltà di Medicina e Chirurgia VIII Servizio di Chirurgia Generale e Fisiopatologia Gastroenterologica (Direttore: Prof. N. Di Martino) Chirurgia gastrica Aspetti emergenti: il linfonodo sentinella Luigi Marano

Il Linfonodo Sentinella “Il primo possibile sito di metastasi dall’area di drenaggio linfatico della lesione primaria1” Gould (1960): tumori maligni della parotide2 Cabanas (1977): trattamento del cancro del pene3 Morton (1992): melanoma cutaneo1 Krag (1993): carcinoma mammario4 Saha (2000): carcinoma colon-rettale5 Hiratsuka, Kitagawa, et al. (2001): carcinoma gastrico6-9 Chirurgia minimamente invasiva “personalizzata” Morton DL et al, Arch Surg. 1992 Gould EA et al, Cancer. 1960 Cabanas RM et al, Cancer. 1977 Krag DN et al, Surg Oncol. 1993 Saha S et al, Ann Surg Oncol. 2000 Hiratsuka M et al, Surgery. 2001 Kitagawa Y et al, Br J Surg. 2002 Miwa K et al, Br J Surg. 2003 Hayashi H et al, J Am, Coll Surg. 2003

Il linfonodo sentinella nel Carcinoma Gastrico Tecniche Radio-guided Dye-guided 99mTc soluzione colloidale Tracciante Patent Blue Sottomucosa, endoscopica sottosierosa, in open Somministrazione del tracciante Sottomucosa, endoscopica Da 4 a 16 ore prima dell’intervento “Timing” di somministrazione Intraoperatoriamente Ricerca del Linfonodo sentinella Sonda gamma Visualizzazione diretta Kitagawa Y et al, J Surg Onc. 2005

Il linfonodo sentinella nel Carcinoma Gastrico Tecniche …or… Dye-guided Radio-guided Sottomucosa Sottosierosa Accuratezza identificazione 95,2%1 96,2%2 99%3 In associazione 100%4 100%4 Kitagawa Y et al, Br J Surg. 2002 Miwa K et al, Br J Surg. 2003 Hiratsuka M et al, Surgery. 2001 Kitagawa y et al, Ann Surg Oncol. 2001

Il linfonodo sentinella nel Carcinoma Gastrico Obiettivi Individuazione della via di drenaggio linfatico e della “reale” prima stazione linfonodale Possibilità per l’anatomo-patologo di concentrare le metodologie più appropriate (sezioni inferiori a 2mm, immunoistochimica, biologia molecolare) su linfonodi in cui vi è un’ alta probabilità di depositi metastatici Appropriata linfadenectomia (possibile linfadenectomia mirata nei pazienti con linfonodo sentinella metastatico) Ottenere una completa resezione del tumore (R0) con un approccio chirurgico minimamente invasivo

Il linfonodo sentinella nel Carcinoma Gastrico Individuazione della via di drenaggio linfatico e della “reale” prima stazione linfonodale Accuratezza diagnostica Sensibilità (Metastasi in SLN) Falsi negativi (Metastasi in non-SLN) T1 100%1 0%1 100%1 T2 881 – 91,6%2 8,32 – 12%1 94,42 - 971 T3 62,5%2 37,5%2 72,7%2 Hiratsuka M et al, Surgery. 2000 Mochiki T et al, Am J Surg. 2006

Il linfonodo sentinella nel Carcinoma Gastrico Individuazione della via di drenaggio linfatico e della “reale” prima stazione linfonodale Falsi negativi… …perché…??? Skip metastasis 0%1 – 20%3,4 Drenaggio linfatico complesso, probabilmente legato allo sviluppo embrionale2 Vasi linfatici compressi dalla neoplasia (tumori avanzati) Vasi linfatici ostruiti dalla invasione di agglomerati di cellule metastatiche Casi con linfonodi clinicamente positivi e casi di tumori avanzati dovrebbero essere esclusi da tale tecnica Ohdaira H et al, Gastric Cancer. 2007 Weinberg J et al, Surg Gyn Obst. 1950 Sasako M et al, Brit J Surg. 1995 Kitagawa Y et al, J Surg Oncol. 2005

Il linfonodo sentinella nel Carcinoma Gastrico Esame istopatologico mirato Stadiazione anatomo patologica tradizionale Stadiazione anatomo patologica “mirata” Studio di una sezione singola o doppia1-3 Studio di sezioni multiple <2mm Ematossilina/Eosina3 Immunoistochimica (Ab anti-citocheratina)4 Micrometastasi RT-PCR (mRNA: CEA, CK20)4 Isozaki H et al, Hepatogastr. 1997 Morton DL et al, Ann Surg 1999 Glass LF et al, Dermatol Surg. 1996 Arigami T et al, Ann Surg. 2006 Notevole ↑ accuratezza diagnostica4

Il linfonodo sentinella nel Carcinoma Gastrico Nostra esperienza 5 pazienti (patent blue guided) Pz Sede Neoplasia Linf Sent Linf Metast TNM cT1 Angulus Piccola curva (-) pT1N0M0 NN cT2 Piccola curva, sottopil, sovrapil, art ep, art gastr sx Antro Sottopilorico (+) pT2N2M0 cT3 Antro Sottopilorico (+) pT3N1M0 sottopilorici cT3 Piccola curva Piccola curva (+) pT3N1M0 Piccola curva cT3 pT3N0M0 Antro Sottopilorico (-) NN

Il linfonodo sentinella nel Carcinoma Gastrico Nostra esperienza Identificazione SN 100% Falsi negativi 0%

Il linfonodo sentinella nel Carcinoma Gastrico Conclusioni La determinazione dello stato linfonodale con la SNB potrebbe costituire potenzialmente una base per una chirurgia limitata minimamente invasiva Solo lo stadio clinico T1 sembrerebbe adatto all’approccio terapeutico basato sulla tecnica del linfonodo sentinella Al momento i dati disponibili non giustificano una riduzione dell’estensione della linfadenectomia sulla base del SNB nel cancro gastrico, ma offrono una forte e solida evidenza per un miglioramento nello staging utilizzando tale procedura

Il linfonodo sentinella nel Carcinoma Gastrico Conclusioni Sono necessari più studi prospettici per confermare la validità e il significato clinico della SNB, specialmente in Occidente, con una più bassa incidenza di EGC. Necessità di studi con: più largo numero di pazienti arruolati, vari stadi di neoplasia, procedure standardizzate (sezioni sottili, immunoistichimica, biologia molecolare)