“Memorial Day” A. Lanzara Seconda Università degli studi di Napoli Facoltà di Medicina e Chirurgia Dipartimento universitario di internistica clinica e sperimentale “F. Magrassi – A. Lanzara” “Memorial Day” A. Lanzara L’evoluzione di una scuola di chirurgia La chirurgia del cancro della tiroide Prof. Luigi Santini, Direttore VII Divisione di Chirurgia Generale Seconda Università degli Studi di Napoli

VII Divisione di Chirurgia Generale La chirurgia del Cancro della Tiroide VII Divisione di Chirurgia Generale 186 ca tiroidei riscontrati su 1123 tiroidectomie dal 2002 al 2006 Diagnosi n° % 49 99 9 2 14 13 26.3 53.2 4.8 1.07 7.5 6.9 Carcinoma Follicolare Carcinoma Papillare Carcinoma Midollare Carcinoma Anaplastico Microcarcinoma papillare Microcarcinoma follicolare Chirurgia 155 72 27 4 83.3 46.5 14.5 2.2 100 Tiroidectomie totali - con linfoadenectomie LC TT Near-Total Lobectomia - totalizzazioni

Esperienza personale Complicanze su 184 interventi Complicanze La chirurgia del Cancro della Tiroide Esperienza personale Complicanze su 184 interventi Complicanze Ipoparatiroidismo Transitorio Permanente Lesione NLR Transitoria Definitiva N° di pazienti % 7 3 3,8 1,6

Introduzione Incidenza in aumento Decorso eccellente La chirurgia del Cancro della Tiroide Introduzione Incidenza in aumento Incidenza annuale 60 nuovi casi /milione di abitanti (M/F:1/4) L’ampia applicazione dell’ultrasonografia del collo ha garantito una diagnosi nelle fasi precoci di malattia. Decorso eccellente Tasso di sopravvivenza a lungo termine libero da malattia: 90% in 20 anni Mazzaferri et al, 2006 Forme più aggressive Scarsa risposta al trattamento Decorso sfavorevole

Variabili influenzanti la recidiva e la mortalità La chirurgia del Cancro della Tiroide Variabili influenzanti la recidiva e la mortalità Fattori predittivi di alto rischio Variabili del paziente Età <15 aa o >45 aa Sesso maschile Anamnesi familiare di ca tiroideo Variabili del tumore Tumore > 4 cm Malattia bilaterale Estensione extratiroidea Varianti scarsamente differenziate Tumori o metastasi che concentrano scarsamente il radioiodio Metastasi linfonodali Metastasi a distanza

Fattori predittivi di basso rischio La chirurgia del Cancro della Tiroide Fattori predittivi di basso rischio Età 15-45 aa Sesso femminile Anamnesi familiare negativa per ca tiroideo T1-T2 N0 M0 Vengono considerati a bassissimo rischio gli incidentalomi papillari di pochi mm completamente escissi. In assenza di precedente irradiazione al collo, familiarità per ca tiroideo, noduli nel lobo controlaterale, linfonodi è sufficiente la sola lobectomia + Terapia soppressiva con L-T4 e attento follow up. Cooper et al.,2006

“Low risk” “High risk” Carcinomi differenziati Carcinomi differenziati La chirurgia del Cancro della Tiroide Carcinomi differenziati “Low risk” Età < 45 aa M0 T1/T2 (<4cm) Istotipo (papillare) Carcinomi differenziati “High risk” Età > 45 aa M+ T3/T4 (>4cm) Istotipo (Follicolare o varianti aggressive carcinoma papillare)

La chirurgia del Cancro della Tiroide Controversies in the follow-up and management of well-differentiated thyroid cancer. Ringer and Landerson.Endocrine-related Cancer 2004

Algoritmo diagnostico terapeutico per il nodulo tiroideo La chirurgia del Cancro della Tiroide Algoritmo diagnostico terapeutico per il nodulo tiroideo

La chirurgia del Cancro della Tiroide Qual’ è il trattamento chirurgico più adeguato per il carcinoma differenziato della tiroide…

Carcinoma differenziato della tiroide La chirurgia del Cancro della Tiroide Terapia Chirurgica Carcinoma differenziato della tiroide Carcinomi differenziati “High risk” Carcinomi differenziati “Low risk” Loboistmectomia? Tiroidectomia Totale Tiroidectomia Totale?

Scelta del tipo di tiroidectomia La chirurgia del Cancro della Tiroide Scelta del tipo di tiroidectomia Nodulo solitario a citologia: “neoplasia follicolare”. Rischio di malignità 15-20%. Lobectomia Tiroidectomia totale ? Citologia indetarminata: >4.0 cm, marcate atipie cellulari, familiarità per carcinoma tiroideo, storia di pregressa esposizione a radiazioni Tiroidectomia Totale CDT già diagnosticato attraverso l’esame citologico. Tiroidectomia totale

Vantaggi della Lobectomia La chirurgia del Cancro della Tiroide Vantaggi della Lobectomia Rischio di complicanze più basso rispetto alla tiroidectomia totale. Prognosi eccellente nei pazienti sottoposti a lobectomia. Meno del 5% di recidiva nel letto tirodeo. Multifocalità tumorale ha ridotto significato clinico.

Vantaggi della Tiroidectomia Totale La chirurgia del Cancro della Tiroide Vantaggi della Tiroidectomia Totale Rimuovere interamente il tumore primitivo con tutti i foci neoplastici presenti. Elevata percentuale di tumore multifocale (fino all’85%) Minimizzare la morbilità relativa alla malattia e al trattamento chirurgico. Fornire tutti gli elementi per una stadiazione più accurata possibile. La Tg può essere usata quale marker indicativo di persistenza o recidiva di malattia Permettere un adeguato trattamento postoperatorio con radioiodio. Minimizzare il rischio di recidiva di malattia e di metastasi a distanza. Cooper et al, 2006

La chirurgia del Cancro della Tiroide In casi di CDT < 2 cm ed in alternativa alla tecnica chirurgica tradizionale. Tiroidectomia con tecnica videoassistita (MIVAT, Minimally Invasive Video-Assisted Thyroidectomy). Permette di ottenere la stessa radicalità oncologica dell’intervento tradizionale, con il notevole vantaggio di un decorso post-operatorio significativamente migliore sia in termini di dolore che di risultato estetico. Miccoli P et al, 2004

Metastasi linfonodali: La chirurgia del Cancro della Tiroide Metastasi linfonodali: Quale deve essere l’estensione della linfadenectomia nel carcinoma differenziato della tiroide. . .

I Livello: Triangolo sottomandibolare La chirurgia del Cancro della Tiroide I Livello: Triangolo sottomandibolare II Livello: III superiore della V. Giugulare Interna III Livello: III medio della V. Giugulare Interna IV Livello: III inferiore della V. Giugulare Interna V Livello: Triangolo posteriore del collo VI Livello: Compartimento centrale

La chirurgia del Cancro della Tiroide In pazienti con carcinoma papillare, metastasi linfonodali sono presenti in percentuale variabile tra il 35% e il 65% dei casi, valore che può arrivare all’80% in età pediatrica. In caso di carcinoma follicolare, le metastasi linfonodali risultano meno frequenti, essendo state riportate in meno del 20% dei casi. Schlumberger M, et al2003

La chirurgia del Cancro della Tiroide Metastasi linfonodali: che fare nel compartimento centrale? L’esecuzione di una dissezione profilattica del VI livello (“compartimento centrale”) in corso di tiroidectomia totale è argomento ancora controverso può essere evitato in caso di CDT a basso rischio, mentre nei pazienti ad alto rischio trova indicazione soprattutto perché permette di effettuare una corretta stadiazione del parametro N, nel caso vengano asportati e tipizzati istologicamente almeno sei linfonodi. American Joint Committee on Cancer .Thyroid. 2002

La chirurgia del Cancro della Tiroide La linfadenectomia profilattica del compartimento centrale dovrebbe rappresentare l’approccio chirurgico iniziale (insieme alla tiroidectomia totale) nei pazienti con carcinoma differenziato della tiroide (>1.5 cm) Linee Guida Società Italiana di Endocrinologia 2004

La chirurgia del Cancro della Tiroide Metastasi linfonodali: che fare nei linfonodi laterocervicali ? La linfadenectomia latero-cervicale deve essere eseguita solo in caso di coinvolgimento laterocervicale macroscopico. Sensibilità 27.2%; Valore predittivo negativo 42.6% Ito et al 2007

La chirurgia del Cancro della Tiroide La linfadenectomia sistematica in caso di metastasi (compartment-oriented dissection) riduce le recidive e migliora la sopravvivenza nei pazienti con tumori T1-T2 (p<0.00001 and p<0.005). Zeiger Surg Clin N Am 2004

Carcinoma midollare: che fare ? La chirurgia del Cancro della Tiroide Carcinoma midollare: che fare ? Tiroidectomia totale + linfadenectomia compartimento centrale Linfadenectomia latero-cervicale Monolaterale Evidenza di coinvolgimento linfonodale Tumore >1 cm Bilaterale Multifocalità Forme familiari

Prognostic Factors Associated with the Survival of Patients Developing La chirurgia del Cancro della Tiroide Prognostic Factors Associated with the Survival of Patients Developing Loco-Regional Recurrences of Differentiated Thyroid Carcinomas. Per recidiva loco-regionale si intende la presenza di tessuto metastatico da Cancro Differenziato della Tiroide (DTC) nel letto tiroideo, nei tessuti molli o nei linfonodi latero-cervicali. Agnes Rouxel, 2004

Su 3124 pazienti affetti da DTC 177 (6%) hanno sviluppato una LRR La chirurgia del Cancro della Tiroide In un recente studio : Su 3124 pazienti affetti da DTC 177 (6%) hanno sviluppato una LRR In questi 177 pazienti si è registrato circa il 50% di decessi per complicanze relative al carcinoma Nei soggetti con LRR le sedi più frequenti in ordine di incidenza sono: Metastasi linfonodali (75%) Metastasi in loggia tiroidea (20%) Metastasi in muscoli e trachea (5%) Le recidive localizzate nel letto tiroideo sono associate ad un rischio di morte 5 volte maggiore di quelle localizzate in sede linfonodale latero-cervicale

Sopravvivenza dei pazienti con LRR La chirurgia del Cancro della Tiroide Sopravvivenza dei pazienti con LRR Tempo Totale <45 aa >45 aa A 5 anni 69.8% 92.7% 58.2% A 10 anni 49.1% 89.3% 32.6% A 20 anni 34.1% 76% 18.3%

Caratteristiche del tumore iniziale in pazienti con LRR Trattamento chirurgico del Cancro della Tiroide Caratteristiche del tumore iniziale in pazienti con LRR I pazienti con Carcinoma follicolare hanno rischio di morte 3 volte maggiore rispetto a quelli con Carcinoma papillifero L’intervallo di Tempo tra trattamento iniziale e diagnosi di LRR è indipendente dalla grandezza dei tumori iniziali I pazienti con età > 45 anni hanno un rischio di morte 5 volte maggiore rispetto ai pazienti con età < 45 anni Non c’è differenza nei tempi di sopravvivenza tra soggetti sottoposti a tiroidectomia totale o quasi totale, né fra soggetti sottoposti a dissezione linfonodale radicale modificata o limitata!

La chirurgia del Cancro della Tiroide Conclusioni Sulla base dei risultati e degli studi pubblicati possiamo concludere che la Tiroidectomia Totale trattamento di scelta per il carcinoma differenziato della tiroide giudicata fattore prognostico indipendente per la sopravvivenza a lungo termine. I microcarcinomi tiroidei (<1 cm) possono essere trattati con la lobo-istmectomia Linfoadenectomia si esegue se vi è evidenza pre o intraoperatoria di linfonodi megalici espressione di malattia metastatica.

FLOW CHART PER IL CARCINOMA DIFFERENZIATO DELLA TIROIDE (no low risk) La chirurgia del Cancro della Tiroide FLOW CHART PER IL CARCINOMA DIFFERENZIATO DELLA TIROIDE (no low risk)

La chirurgia del Cancro della Tiroide La conoscenza della storia naturale del cancro della tiroide….. da una parte definisce il progredire delle acquisizioni biologiche e dall’altra indirizza l’evoluzione del pensiero chirurgico…….. Caracò A, Marcialis A. 1971