CANCRO DELLO STOMACO STATO DELL’ARTE Natale Di Martino Seconda Università degli Studi di Napoli Facoltà di Medicina e Chirurgia Dipartimento di Geriatria Gerontologia e Malattie del Metabolismo VIII Chirurgia Generale e Fisiopatologia Gastroenterologica (Direttore: Prof. Natale Di Martino) CANCRO DELLO STOMACO STATO DELL’ARTE Natale Di Martino

ADENOCARCINOMA GASTRICO EPIDEMIOLOGIA II causa di morte per cancro (in Italia 11.310 decessi nel 2004) 670.000 nuovi casi al mondo/anno M/F = 2/1 Decremento incidenza (eradicazione HP, maggior consumo di frutta e verdura, ridotto consumo di cibi sotto sale)

ADENOCARCINOMA GASTRICO EPIDEMIOLOGIA 1/3 SUP 1/3 INF 1/3 MEDIO CARDIAS 49% III INF 23% III MED 10% diffuso a più regioni 4.5% fondo Sede: Santoro et al; SIC 2005

ADENOCARCINOMA GASTRICO EPIDEMIOLOGIA Fattori ambientali: (aree geografiche) 1° Giappone 2° America del Sud 3° Europa Settentrionale 4° America Centrale Abitudini alimentari: (cibi affumicati e/o sottosale) Sostanze cancerogene: (Nitrosamine, idrocarburi policiclici) Alterazioni genetiche: (c-met, APC, p53, Pen-A, bcl-2, c-myc, k-sam, nm) Kikuchi et al; Cancer 1995 Colerman et al; IARC 1993 Zanetti et al; Registro Tumori 1992

ADENOCARCINOMA GASTRICO Condizioni precancerose Lesioni Gastrite cronica atrofica Metaplasia intestinale Poliposi Ulcera gastrica Stomaco operato Displasia :lieve moderata grave Lausen et al; Cancer 1993 Blaser et al: Gastroenterol 1992

ADENOCARCINOMA GASTRICO DIAGNOSI SENSIBILITA’ Radiologia 70-78% Endoscopia + col. vit. 86-98% (biopsie multiple > 10 = 99,8%) Ecografia per Metastasi Epatiche 90% Ecoendoscopia T - N 70-90 TC T N M 40-90% 70-75% >80% RM >88% Santoro et al: Chirurgia 2006 Murray et al; New Engl J Med. 2002 Maruyama et al; Oncology 1996

ADENOCARCINOMA GASTRICO STADIAZIONE OCCIDENTALE AJCC: TNM (2007)

ADENOCARCINOMA GASTRICO STADI

ADENOCARCINOMA GASTRICO Stadiazione Giapponese - JRSGC T = come UICC-AJCC N = 16 stazioni regionali e alcune sottostazioni P = metastasi peritoneali H = metastasi epatiche M = metastasi a distanza CY = citologia

ADENOCARCINOMA GASTRICO Stadiazione Giapponese - JRSGC

ADENOCARCINOMA GASTRICO PARAMETRI PROGNOSTICI R0= assenza di tumore residuo R1= residuo tumorale microscopico R2= residuo tumorale macroscopico

ADENOCARCINOMA GASTRICO PARAMETRI PROGNOSTICI Assenza di metastasi epatiche, peritoneali e a distanza, margini di sezione almeno a 10 mm dalla sezione; solo in pazienti T1-2 e N0-1 trattati con D > N 1. Resezione curativa assoluta Nessuna apparenza di malattia residua ma non sono soddisfatti tutti i criteri del punto 1 2. Resezione curativa relativa 3. Resezione non curativa Malattia residua

ADENOCARCINOMA GASTRICO TRATTAMENTO CHIRURGICO TIPI DI RESEZIONE Gastrectomia totale di principio Gastrectomia totale: - margine sezione prossimale < 5 cm dalla neoplasia o < 2 cm EGC - Bormann 4 (diffusamente infiltrante) - tumore molto esteso o multifocale - se si associa a splenectomia e resezione pancreatica - metastasi arteria splenica ed ilo splenico - linfonodali paracardiali Gastrectomia distale: sezione: > 5 cm margine neoplasia > 2 cm EGC o > 3 cm Bormann I e II) JRSGC 2007

ADENOCARCINOMA GASTRICO LINFADENECTOMIA D0: D1 incompleta D1: linfonodi perigastrici 1-2 paracardiali dx e sx 3 piccola curva 4 grande curva 5-6 sopra-sotto-infrapilorici D2: tronco celiaco ed i suoi rami 7 arteria gastrica sn 8 a.epatica comune 9 tronco celiaco 10 ilo splenico 11 a. splenica 12a gruppo ant. legamento epato-duodenale D3: come in D2 più le stazioni 12b gr. post. legamento epato-duodenale 13 retro-prancreatici 14 radice del mesentere 15 a. colica media 16 para-aortici Stazione 10 Pancreas VMS Stazione 14 Pancreas 12 b 16a1 16b1

ADENOCARCINOMA GASTRICO TRATTAMENTO CHIRURGICO RISULTATI IMMEDIATI JRSGC (1996) Dutch Trial (2004) ACS ACOI (1999) (2006) Mortalità 2% 5.1% 7.2% 4% Morbilità 25-40% RO 75-90% Sopravvivenza 5aa. 63.6% 36.5% 26% 31.5%

ADENOCARCINOMA GASTRICO Trattamento Chirurgico OGGI CERTEZZE MOLTI DUBBI Prognosi negativa Estensione resezione gastrica Estensione linfadenectomia Conservazione spleno-pancreatica Ruolo trattamento neoadiuvante T > 2 Interessamento linfonodale Resezione non curativa (R1-2)

ADENOCARCINOMA GASTRICO TRATTAMENTO CHIRURGICO ESTENSIONE RESEZIONE GASTRICA Morbilità Mortalità Soppravvivenza 5aa *Gastrectomia totale vs = ns Gastrectomia distale * In Giappone la % più bassa 25% vs 37% USA e 70% Germania Shiraishi et al; J Surg Oncol 2007 Degiuli et al; J Surg Oncol 2007 Santoro et al; Hepatogastroenteral 1991 Gouzi et al; Ann Surg 1989

ADENOCARCINOMA GASTRICO TRATTAMENTO CHIRURGICO SOPRAVVIVENZA (%) Incidenza Stadio I: Giappone 36.7%; Usa: 14%; Italia 10.9% Giappone Germania USA Italia I 98.5 A: 85.2 B: 69.2 A: 59 B: 44 A: 75.6 B: 64 II 77.6 43.7 29 44.7 III 47.5 A: 28.6 B: 17.7 A: 15 B: 9 A: 30.3 B: 19.6 IV 13.8 8.7 3 0.5

ADENOCARCINOMA GASTRICO TRATTAMENTO CHIRURGICO LINFADENECTOMIA Giappone Germania USA D1 18.8% 33.7% >90% D2 66.5% 66% - D3 8.2% Le A et al; Ann Surg Oncol 2007

ADENOCARCINOMA GASTRICO TRATTAMENTO CHIRURGICO NEGLI USA ANALISI LINFADENECTOMIA INADEGUATA (< 10 linfonodi): 75% degli interventi 80% malattia non avanzata ADEGUATA: asportazione di almeno 15 linfonodi UICC 2001 Le A et al; Ann Surg Oncol 2007

ADENOCARCINOMA GASTRICO TRATTAMENTO CHIRURGICO ESTENSIONE DELLA LINFADENECTOMIA PROBLEMATICHE Esiste una linfadenectomia ideale? La Linfadenectomia estesa migliora la sopravvivenza a distanza? Come va modulata la linfadenectomia in rapporto al TNM? 12a

ADENOCARCINOMA GASTRICO LINFADENECTOMIA Autori Giapponesi La linfadenectomia ideale non esiste ancora (recidive locali dopo R0) Una linfadenectomia adeguata migliora significativamente i risultati a distanza La linfadenectomia va modulata sulla base del TNPHM (D > N) Yonemura et al; Hepatogastroenterol 2007 Euanorasetr et al; J Med Ass Thai 2007 Huang et al; ZZLZZ 2007

EARLY GASTRIC CANCER TRATTAMENTO CHIRURGICO Interessamento linfonodale N1: 14.5%; N2: 6.9% N1: < 1cm o solo mucoso N1 + n7-8: > 1cm o tipo depresso o invasione sottomucosa III medio ed inferiore N1 + n 7-8-9: > 3cm Interessamento linfonodale LINFADENECTOMIA: > N Huang et al; ZZLZZ 2007

ADENOCARCINOMA GASTRICO TRATTAMENTO CHIRURGICO Trial prospettici randomizzati D2 vs D1 Gran Bretagna aumento morbilità e mortalità; Olanda nessun incremento sopravvivenza a distanza Germania nessuna differenza significativa nei risultati se non un incremento della sopravvivenza nello Stadio II Giappone medesima morbilità e mortalità, ma significativo incremento della sopravvivenza a distanza Fayers et al 1° IGCC 1995; Bonenkamp et al; Lancet 1995 Hartgrink et al; J Clin Oncol 2005 JRSGC 1999

ADENOCARCINOMA GASTRICO LINFADENECTOMIA Il salto del linfonodo (SKIP LESION) è raro, se non assente Non esiste interessamento di linfonodi di 2° o di 3° livello, se quelli di 1° non sono coinvolti Tumori <5cm, piccola curva, corpo ed antro T1 – T3 N e M clinicamente negativi Studio del linfonodo sentinella Santoro SIC 2004

ADENOCARCINOMA GASTRICO TRATTAEMENTI INTEGRATI INTRAOPERATORI Radioterapia: ? Peritonectomia associata a chemioipertermia: ?

ADENOCARCINOMA GASTRICO - RTC RTC neoadiuvante: grandi aspettative Riduzione massa tumorale: SI Risposta patologica completa: SI Incremento sopravvivenza: ? Yajima et al; GTKR 2007 Mimatsu et al; GTKR 2007

ADENOCARCINOMA GASTRICO LAPAROSCOPIA ATTUALI APPLICAZIONI STAGING TRATTAMENTO CHIRURGICO

ADENOCARCINOMA GASTRICO LAPAROSCOPIA Staging: migliore definizione trattamento ca avanzati differente nel 47% downstaging nel 3% upstaging nel 44% Laparoscopico vs STAGING (50m’) TNM pre Carcinosi peritoneale: 26% non documentata dal TNM Citologico positivo: 29% (lavaggio peritoneale) Song et al; World J Surg 2007 Nakagawa et al; Gastric Cancer 2007

ADENOCARCINOMA GASTRICO LAPAROSCOPIA 39% gastrectomia 35% RTC gastrectomia (R0: 77%) 26% non indicazione alla laparotomia per carcinosi diffusa Dopo staging laparoscopico Nakagawa et al; Gastric Cancer 2007

ADENOCARCINOMA GASTRICO TRATTAMENTO CHIRURGICO OBIETTIVI DA PERSEGUIRE Migliorare la diagnostica precoce Standardizzazione trattamento Creazione di Centri Specialistici Multidisciplinari di riferimento

ADENOCARCINOMA GASTRICO TRATTAMENTO CHIRURGICO PROBLEMATICHE DA DEFINIRE Ruolo della linfadenectomia > D1 Efficacia del trattamento mininvasivo Validità dello studio del linfonodo sentinella ed i suoi risvolti clinici Il significato della RTC preoperatoria

GRAZIE PER L’ATTENZIONE

LINFADENECTOMIA 8a-8p 16b1 12a Il sistema classificativo giapponese è stato sempre ritenuto essere il più accurato dal punto di vista prognostico, altamente sofisticato e meticoloso. Secondo tale sistema classificativo le stazioni linfonodali sono numerate in accordo alla loro localizzazione anatomica riconoscendo 23 gruppi alcuni dei quali ulteriormentesuddivisi in sottogruppi. A titolo di esempio possiamo riconoscere in questa foto intraoperatoria il gruppo 8 che rappresenta i linfonodi lungo l’arteriaepatica comune caricata su fettuccia gialle e quelli della stazione 12a del leg. Epatoduodenale lungo l’art epatica propria caricata su fettuccia blu. O, in quast’altra foto, il gruppo 16b1 ovvero gli intercavo aortici sottorenali. 12a 8a-8p

ADENOCARCINOMA GASTRICO TRATTAMENTO CHIRURGICO LINFADENECTOMIA Stazione 10 Pancreas D0 = D1 incompleta D1 = linfonodi perigastrici (1-6) D2 = tronco celiaco e i suoi rami (7-12) D3 = linfonodi paraortici, mesenterici e retropancreatici (13-16) 12 b 16a1 16b1 Santoro et al;Chirurgia1990 Studio ACOI