British Association for Counselling (B.A.C.) (1985) E’ l’uso, professionale e regolato da principi, di una relazione, nell’ambito della quale il cliente è aiutato nel processo finalizzato a facilitare una migliore conoscenza di sé e l’accettazione dei propri problemi emotivi ed a portare avanti la propria crescita emozionale e lo sviluppo ottimale delle proprie risorse personali. British Association for Counselling (B.A.C.) (1985)

IL COUNSELLING PER SMETTERE DI FUMARE Il Counselling è una specifica modalità di comunicazione interpersonale, con le caratteristiche della relazione d’aiuto e dell’intervento pragmatico sul processo decisionale, tesa ad aiutare le persone ad utilizzare le proprie risorse e a favorire l’adattamento e/o il cambiamento. L’approccio prevalente è di tipo cognitivo – comportamentale e può essere individuale o di gruppo

IL COUNSELLING PER SMETTERE DI FUMARE L’intervento può variare in intensità e complessità, dal breve consiglio di un operatore sanitario ad un ciclo strutturato di colloqui di durata molto maggiore, effettuato da uno specialista di metodi per smettere di fumare. Le modalità e i contenuti di questo counselling ricalcano gli elementi fondamentali che caratterizzano l’intervento clinico nelle dipendenze, anche quelle senza sostanze come il gioco d’azzardo patologico.

EFFICACIA INTERVENTI (ODDS RATIO) Interv autosomm / nessun int: 1,23 Int breve medico / nessun int: 1,69 Int comport gruppo / nessun int: 1,91 TSN / placebo: 1,71 Bupropione / placebo: 2,73 Agopuntura / placebo: 1,22 8breve termine), 1,02 (dopo 12 mesi

EVIDENZE DELLE LINEE-GUIDA NEGLI INTERVENTI DI COUNSELLING Le evidenze rivisitate nelle Linee-Guida AHCPR dimostrano una relazione dose-risposta direttamente proporzionale fra l’intensità del contatto persona-a-persona e del trattamento (lunghezza sessioni/ durata complessiva) ed i tassi di cessazione. (Fiore et al., 2000) Il tipo di intervento che viene suggerito prevede una durata delle sessioni di almeno 20-30 minuti (Evid A); un numero di sessioni di almeno 4-7 (Evid A) per un numero di settimane di almeno 2 e preferibilmente più di 8 (Evid A). (Fiore et al., 2000)

EVIDENZE DELLE LINEE-GUIDA NEGLI INTERVENTI DI COUNSELLING Le Linee-Guida Britanniche sostengono di più un approccio gruppale (Evid A) sviluppato con tecniche di fronteggiamento e supporto sociale in almeno 5 sessioni di un’ora circa nell’arco di un mese con follow-up a 2, 3, 6 e 12 mesi. (Raw et al., 1998) Le Linee-Guida USA non si sbilanciano rispetto all’efficacia degli interventi di gruppo rispetto a quelli individuali ma raccomandano entrambi. (Fiore et al., 2000)

LIVELLI DI INTERVENTO NEL COUNSELLING PER SMETTERE DI FUMARE L’intervento di counselling può variare in intensità e complessità dando luogo a vari livelli di intervento: Interventi di primo livello Interventi di secondo livello: 1) il trattamento individuale 2) il trattamento di gruppo

INTERVENTI DI PRIMO LIVELLO Il minimal advice: dare poche e semplici informazioni e consigli per smettere di fumare con un impegno massimo di 2-3 minuti Materiale informativo in sala d’attesa Ambulatorio senza fumo (far rispettare la legge) Anamnesi in cartella clinica rispetto allo status di fumatore/non fumatore Trattamenti farmacologici del MMG Counselling delle 5 A

INTERVENTI DI PRIMO LIVELLO L’Agenzia Sanitaria Statunitense per la politica e la ricerca sanitaria (AHCPR) ha formulato un intervento clinico minimo con l’obiettivo di offrire brevi interventi per smettere di fumare a tutti i fumatori ad ogni visita da parte del Medico di Medicina Generale. Le 5 A: ASK: Chiedere se fuma Annotarlo in cartella e utilizzare il test di Fagerstrom per misurare il grado di dipendenza ADVISE: Raccomandare di smettere Personalizzare l’intervento in base alla storia del soggetto ASSESS: Identificare i fumatori motivati a smettere ASSIST: Aiutare a smettere i fumatori motivati Individuare una strategia per aiutarlo a smettere: cessazione immediata o scalaggio graduale/ eventuale TSN / eventuale intervento di II livello ARRANGE: Pianificare follow-up Un incontro dopo le prime 24 ore di cessazione e poi ulteriore contatto dopo un mese e, quindi, con cadenza regolare durante l’anno successivo

Per costruire un intervento efficace: (1) Valutazione del contesto Ruolo del counsellor e ambito di intervento (2) Valutazione del rapporto fumatore-sigaretta Test di Fagerstrom per la dipendenza fisica; funzione della sigaretta in rapporto a gestualità, ansia, depressione, rabbia,ecc.; tentativi di cessazione precedenti e motivi del fallimento, anamnesi per disturbi psichiatrici o uso/abuso di altre sostanze psicoattive. (3) Valutazione della motivazione a smettere e della disponibilità al cambiamento a) il fumatore non intende smettere b) il fumatore è indeciso c) il fumatore vuole smettere

Per costruire un intervento efficace: (4) Individuazione dell’intervento in rapporto alla motivazione a smettere del fumatore L’intervento di counselling deve essere rassicurante e rispettoso del livello motivazionale del fumatore per evitare di suscitare reazioni negative di resistenza. (5) Cenni di comunicazione (6) Caratteristiche del counselling, generali, di contesto e relazionali.

GRADO DI MOTIVAZIONE E TIPO DI INTERVENTO a) Fumatore che non vuole smettere Obiettivo: mantenere il contatto con il soggetto e aumentare la consapevolezza e i dubbi rispetto al fumare. Strategie: chiedere ed ascoltare le preoccupazioni rispetto allo smettere di fumare; evitare contrapposizioni e scontri con le resistenze e la negazione; rassicurare su eventuali fallimenti precedenti; non sottovalutare la difficoltà di decidere di cambiare; eventualmente fornire materiale informativo sul fumo.

GRADO DI MOTIVAZIONE E TIPO DI INTERVENTO b) Fumatore indeciso Obiettivo: incentivare le motivazioni che facciano pendere l’ago della bilancia a favore della decisione di smettere di fumare. Strategie: lavorare sull’ambivalenza facilitando l’esplorazione dei pro e contro la sigaretta; fornire chiarimenti sugli effetti del fumo e sui benefici della cessazione; sostenere la fiducia del fumatore nelle proprie capacità di affrontare il cambiamento.

GRADO DI MOTIVAZIONE E TIPO DI INTERVENTO c) Fumatore che vuole smettere Obiettivo: aiutare il fumatore a scegliere la strategia d’azione per smettere di fumare Strategie: esplorare le diverse strategie di intervento praticabili; prevedere le possibili difficoltà e programmare le azioni necessarie a raggiungere l’obiettivo (informazioni su eventuali suppporti farmacologici e programmi di counselling disponibili); sostenere la fiducia del fumatore nelle proprie capacità di cambiamento

Elementi di comunicazione nel counselling La comunicazione umana è molto più di un semplice scambio di informazioni perché è, in realtà, un processo che consente di definire e modellare in continuo le relazioni tra persone. Ogni comunicazione è un processo circolare dove io sono direttamente coinvolto con l'interlocutore e lui, in conseguenza al mio intervento, lo è con me. In altri termini, in uno scambio comunicativo la causa è effetto e l’effetto diventa a sua volta causa con un continuo feedback.

La comunicazione Ogni comunicazione umana contiene un aspetto di contenuto o comunicazione verbale e un aspetto di relazione comprensivo della comunicazione non verbale (postura, mimica, gestualità, ecc.) e paraverbale (tono della voce, timbro,ritmo, ecc.). L’aspetto di relazione rappresenta un metalinguaggio, cioè costituisce la chiave di lettura del contenuto. Un contesto collaborativo e accogliente si pone non solo sul contenuto ma anche negli aspetti non verbali. Gli aspetti relazionali o non verbali sono importanti perché veicolano elementi affettivi che incidono nell’alleanza terapeutica. Essi sono sempre presenti, non vanno negati ma pensati affinchè sia possibile usufruire del contenuto. Talvolta, il counsellor non riesce a trasmettere i contenuti perché l’aspetto relazionale è paralizzante.

La comunicazione Simmetrica (SOMIGLIANZA) Relazione Complementare (DIFFERENZA) La simmetria rappresenta “la lotta per il sopravvento” nella comunicazione mentre la complementarietà rappresenta due soggetti impegnati nella comunicazione mentre occupano posizioni diverse (up/down) a livello relazionale. Nella comunicazione simmetrica si squalifica l’immagine dell’altro facendo emergere la propria. Nella comunicazione complementare è auspicabile un’oscillazione tra la posizione up/down all’interno di ogni relazione, e il problema maggiore è rappresentato dalla rigidità delle posizioni (relazione patologica). A volte, di proposito, nella comunicazione il counsellor può assumere una posizione “down” per evitare di cadere in un’escalation simmetrica (lotta muro contro muro in crescendo) senza possibilità di fine con il fumatore che non riesce a smettere di fumare.

Caratteristiche del Counselling Tempo: il processo di counselling non può essere precipitoso; il tempo è necessario per sviluppare una relazione d’aiuto. Accettazione: il fumatore deve sentire una piena accettazione e accoglimento, indipendentemente dal riuscire o meno a smettere di fumare. Soltanto un clima di sicurezza, infatti, può consentire al fumatore di accettare una sfida alle sue difese. Alleanza: il titolare del percorso è comunque il fumatore; dunque, la relazione counsellor-fumatore non è luogo di una battaglia per il potere, ma un’alleanza che restituisce al fumatore la responsabilità delle proprie azioni. Ascolto : il counsellor deve prestare un ascolto attento ponendo particolare attenzione agli aspetti verbali e non verbali sia propri che del fumatore

Caratteristiche del Counselling Significatività ed accuratezza: qualsiasi informazione fornita dal counsellor, ad esempio sui sintomi astinenziali, deve essere valida, attuale e comprensibile. Focus: l’intervento di counselling è focalizzato sul “qui ed ora” delle problematiche correlate al fumare condividendo come obiettivo il controllo di un comportamento. Confidenzialità: la fiducia è uno dei più importanti fattori nella relazione di counselling. La confidenzialità vieta qualsiasi riferimento o discussione ad un soggetto al di fuori del contesto professionale (nel contesto gruppale, al segreto professionale sono legati tutti i membri del gruppo oltre al counsellor). Conoscere i principi della TSN

Caratteristiche del Counselling Coerenza del counsellor nel rapporto con il fumo Smoking habits influenced the attitude of health staff toward patient counselling about tobacco smoking. Smokers were less likely to intervene with their patients who smoked (Nardini, Bertoletti, Rastelli, Ravelli e Donner, 1998)

INTERVENTI DI II LIVELLO: IL TRATTAMENTO INDIVIDUALE 1° incontro: Valutazione della dipendenza e della motivazione Scelta del trattamento: Cessazione graduale: individuazione della data-limite per le prime 24 ore senza fumo Focalizzazione su vari aspetti del rapporto fumatore-sigaretta: individuali, familiari, sociali, culturali, psicologici e biologici Auto-osservazione tramite il calendarietto Indicazioni cognitive e comportamentali specifiche per aiutare il soggetto a raggiungere l’obiettivo: supporto di amici e familiari; disfarsi delle scorte; ecc. Obiettivo: rompere gli automatismi Cessazione immediata: Si passa al terzo incontro Eventuale valutazione e prescrizione della terapia farmacologica 2° incontro a) Analisi delle modalità del fumare anche attraverso i risultati annotati nel calendarietto b) Inizio dello scalaggio delle sigarette, partendo da quelle meno importanti per il fumatore c) Prosegue l’auto-osservazione con il calendarietto c) Se prevista, rivalutazione e prescrizione della terapia farmacologica Obiettivo: favorire l’apprendimento di modalità di pensiero e di comportamento alternative al fumo di sigaretta

INTERVENTI DI II LIVELLO: IL TRATTAMENTO INDIVIDUALE 3° Incontro Analisi delle modalità del fumare e del numero di sigarette fumate anche attraverso i risultati annotati nel calendarietto Indicazione delle strategie di sospensione per le prime 24 ore senza fumo e di mantenimento dell’astensione. Es.: eliminazione di sigarette e accessori del fumo; evitare situazioni “ a rischio”; rendere “speciale” il giorno; predisporre azioni gratificanti. Indicazione di strategie per la gestione delle crisi di astinenza. Es.: focalizzazione cognitiva sulla durata temporale limitata e decrescente dell’angoscia dopo pochi minuti; strutturazione di azioni sostitutive durante la crisi come fare attività fisica o esercizi respiratori, bere acqua, ricorrere al sostegno di amici e familiari. Se prevista, rivalutazione e prescrizione della terapia farmacologica. 4° Incontro Preferibile attuarlo subito dopo le 24 ore di sospensione. Sospensione delle 24 h riuscita: analisi dell’andamento delle 24 h e delle difficoltà incontrate. Valutazione di eventuali sintomi astinenziali e possibile indicazione alla terapia farmacologica se non prevista. Se prevista, rivalutazione della terapia. Atteggiamento non giudicante ma di valorizzazione del positivo; contenimento dell’ansia o di altre emozioni. b) Sospensione delle 24 h non riuscita: analisi del fallimento, delle strategie risultate inefficaci e delle difficoltà incontrate. Atteggiamento non giudicante ma di accoglienza e valorizzazione del positivo. Si riconcorda una nuova data per la sospensione di 24 e si identificano strategie più efficaci per la sospensione contenimento dell’ansia o di altre emozioni. Valutazione di eventuali sintomi astinenziali e possibile indicazione alla terapia farmacologica se non prevista. Se prevista, rivalutazione della terapia.

INTERVENTI DI II LIVELLO: IL TRATTAMENTO INDIVIDUALE 5° Incontro Sospensione delle 24 h riuscita prima del IV incontro: analisi dell’andamento del periodo trascorso e delle strategie efficaci/ difficoltà. Obiettivo: apprendimento e stabilizzazione di azioni alternative al fumo di sigaretta b) Sospensione delle 24 h non riuscita prima del IV incontro: si procede ad analizzare l’andamento delle 24 h. Se la sospensione è riuscita, si procede come per il punto a) del IV incontro. Se la sospensione non è riuscita, si procede come per il punto b) del IV incontro. Obiettivo: aiutare il fumatore a considerare lo smettere di fumare un processo di apprendimento che può avvenire anche dopo vari tentativi. 6° Incontro Analisi dell’andamento del periodo trascorso e delle strategie efficaci/ difficoltà incontrate. Riflessione sulla ricaduta e sulle strategie per evitarla. Riflessione sugli “alibi” per contrastare l’idea autogiustificativa dell’incapacità e impossibilità a smettere di fumare. 7°-8° Incontro Incontri a disposizione da utilizzare per il fumatore che ha fatto le 24 h per consolidare le modalità cognitive e di comportamento efficaci per mantenere la cessazione. In caso si concordi sul fallimento del trattamento in atto, si consiglia e concorda altro tipo di trattamento.