Cervello e comportamento: biologia dei disturbi dello spettro compulsivo-impulsivo

COMPORTAMENTI RIPETITIVI IN NATURA Comportamenti correlati alla cura dell'igiene Comportamenti correlati alla sequenza predatoria Altri comportamenti ripetitivi

COMPORTAMENTI RIPETITIVI IN NATURA Gli atti ripetitivi sono specie-specifici Sono per lo più azioni finalizzate all'autoconservazione che, in assenza del trigger, vengono compiute in risposta ad un evento stressante o di disagio Prevalgono patterns motori associati alla locomozione, predazione, cura dell'igiene, comportamento sociale e sessuale Il comportamento può essere riconducibile alla natura del fattore causale anche se non logicamente correlato ad esso

COMPORTAMENTI RIPETITIVI IN LABORATORIO Gli studi sperimentali sui comportamenti ripetitivi definiscono il coinvolgimento: Dei sistemi serotoninergici (somministrazione di L-triptofano provoca sintomi di iperattività motoria e comportamenti ripetitivi in ratti e topi, bloccati da farmaci anti-serotoninergici; la somministrazione di paroxetina inibisce, nella scimmia, i comportamenti stereotipati) Della neurotrasmissione oppioidergica (l'apomorfina e gli agonisti degli oppioidi aumentano i comportamenti ripetitivi) Delle aree sottocorticali (un sottogruppo di neuroni del nucleo del raphe dorsale viene specificamente attivato, nel gatto, quando l'animale esibisce comportamenti ripetitivi correlati alla cura dell'igiene)

IMPLICAZIONI PER FISIOPATOLOGIA DEL DOC Nel 1991 Rapaport rilevò che cani affetti da dermatite acrale da leccamento rispondevano alla somministrazione di Clomipramina, farmaco considerato di scelta nella terapia dei pazienti affetti da disturbo ossessivo-compulsivo Rilettura dei comportamenti ripetitivi (definiti “comportamenti aggiuntivi”) presenti in varie specie animali, sia in condizioni naturalistiche che sperimentali Modello animale: implicazioni per la fisiopatologia del disturbo ossessivo-compulsivo

IMPLICAZIONI PER FISIOPATOLOGIA DEL DOC Osservando i comportamenti aggiuntivi, i veterinari hanno adattato i criteri diagnostici del DSM-IV per il DOC indicando come patologica la condizione nella quale: gli atti ripetitivi consumano più di tre ore al giorno sono causa di lesioni fisiche il comportamento interferisce significativamente con il funzionamento sociale dell'animale e con il suo rapporto con il padrone conflitto e frustrazione derivano all'animale se gli viene impedito di attuare il comportamento ripetitivo

IMPLICAZIONI PER FISIOPATOLOGIA DEL DOC Nella determinazione dei comportamenti aggiuntivi intervengono fattori genetici, come dimostrano la familiarità del comportamento e la possibilità di evocare le stesse manifestazioni patologiche in tutti gli esemplari di una razza o specie Fattori predisponenti o scatenanti sembrerebbero anche le lesioni cerebrali organiche, come ferite alla testa, traumi neonatali, infezioni virali o batteriche, prevalentemente nelle regioni della corteccia frontale E’ possibile spiegare la diversità dei comportamenti aggiuntivi osservati ipotizzando che essi abbiano la stessa base neuronale ma differenti pattern biochimici, coinvolgenti i sistemi dopaminergico, serotoninergico ed oppioidergico

IMPLICAZIONI PER FISIOPATOLOGIA DEL DOC E’ possibile perciò inquadrare i comportamenti ripetitivi degli animali e le più complesse compulsioni umane come variazioni su un identico tema biologico Lo studio di comportamenti aggiuntivi è un’importante risorsa nella ricerca sul DOC, suggerisce spunti sui meccanismi psicobiologici e costituisce "campo di prova" per i nuovi farmaci antiossessivi

… e nell’uomo?

Medico: Un lume tiene in mano? Dama: È la lampada che sempre si tiene accanto alletto. Medico: Oh, come spalanca gli occhi! Dama: E pur non vede. (Lady Macbeth depone il lume e si frega le mani facendo l'atto di cancellare qualche cosa) Medico: Perché sfrega le mani? Dama: Crede di lavarsi! È un atto a lei consueto il gesto di lavarsi le mani. L’ho vista insistere anche per un quarto d'ora. Lady Macbeth: Una macchia è qui, tuttora. Via, ti dico, o maledetta! Lady Machbet: Queste mie mani non saranno mai pulite? Sanno ancora di sangue! Tutti i profumi dell'Arabia non basteranno a rendere odorosa questa piccola mano. Dama, medico: Il Signore abbia pietà di lei. W. Shakespeare: Macbeth, scena quarta, 1623

Lady Macbeth è sopraffatta dai propri sensi di colpa provocati in lei dal crudele spargimento di sangue innocente effettuato da parte sua per fare diventare re suo marito Macbeth. L’ansia, l’inquietudine, le paure, i rimorsi, la debolezza dello spirito di Lady Macbeth cercano riparazione dietro i sintomi difensivi del rituale compulsivo dello sfregamento delle mani, nel perpetuo tentativo di pulirsi le macchie di sangue che può vedere soltanto lei: le compulsioni perseguitano Lady Macbeth in modo spietato. W. Shakespeare: Macbeth, scena quarta, 1623

F. è perseguitato dal dubbio di dover controllare ripetutamente di aver chiuso le serrature: quella della porta di casa, quella del box, quella dell’auto… “.…e se avessi lasciato qualche cosa aperto?” Non appena prova ad uscire di casa o cerca di allontanarsi dall’auto ecco che il dubbio s’insinua nella sua mente con una forza e intensità tali da costringerlo a tornare sui suoi passi e a controllare una, due, tre… trenta volte, tutte le volte necessarie per far dileguare la logorante, irragionevole incertezza…

Un dubbio logora il signor C Un dubbio logora il signor C. alcuni passi dopo aver incontrato per strada una carrozzina… “…e se avessi preso e gettato il bambino nella spazzatura?” In un bagno di sudore, è costretto a tornare indietro e controllare minuziosamente ogni cestino, cassonetto, angolo buio e tombino… …passa ore così: per evitare che questo possa accadere ormai non esce più di casa!

La signora D. è terrorizzata dall’idea che il suo bambino in fasce si ammali per via dei “germi”… …è un pensiero che non l’abbandona mai! Ha trovato un modo per alleviare la sua ansia: passa il suo bambino con un batuffolo di cotone imbevuto di alcool, a volte pesino di candeggina! Con il passare del tempo anche questo non è più sufficiente… …fargli il bagno nella candeggina è l’unica soluzione!

LA DIMENSIONE PSIOCOPATOLOGICA DEL COMPORTAMENTO COMPULSIVO COMPULSIONI dal latino compellere, costringere Associate al concetto di obbligatorietà di "essere costretto contro la propria volontà“ Spinta o impulso ad agire che si mette in atto in risposta a un'ossessione, volto a ridurre la tensione generata dall'idea ossessiva o a prevenire, con modalità scaramantiche, eventi temuti

COMPULSIONI Comportamenti ripetitivi (lavarsi le mani, controllare ripetutamente lo spegnimento degli elettrodomestici) Atti mentali (contare) Comportamenti, spesso agiti in modo ritualistico Chiaramente eccessivi Non collegati in modo realistico con ciò che dovrebbero prevenire o neutralizzare

COMPULSIONI LAVAGGIO (ossessioni di contaminazione/morali) Lavarsi le mani in modo eccessivo o ritualizzato Pulire articoli casalinghi o altri oggetti inanimati CONTROLLO (ossessioni aggressive, di ordine, e dubbio patologico), Controllare le serrature, il gas, gli elettrodomestici Controllare di non aver commesso errori RITUALI RIPETITIVI (ossessioni di ordine, pensiero magico) Bisogno di ripetere attività di routine, rileggere o riscrivere

COMPULSIONI ACCUMULO (ossessioni di accumulo, spesso sostenute da pensiero magico) Collezionare oggetti privi di valore RIORDINO (ossessioni di ordine) Bisogno di riordinare e riassettare CONTARE (ossessioni di ordine, aggressive e pensiero magico) Bisogno di contare le piastrelle o i numeri sulle targhe delle macchine ALTRE COMPULSIONI (ossessioni di ordine, pensiero magico) Fare troppi elenchi Bisogno di toccare, picchiettare, guardare fisso

FACCIAMO ALCUNI ESEMPI Controllare ripetutamente che la macchina parcheggiata sia ben chiusa a chiave aprendo e chiudendo più volte Camminare sulle mattonelle senza calpestare le righe di divisione o toccare i punti di incrocio Pulirsi le suole delle scarpe sul tappetino di entrata un numero pari di volte superiore ad un numero stabilito Alzarsi più volte dal letto durante la notte per assicurarsi di aver chiuso il gas o le finestre Accendere e spegnere le luci un certo numero di volte prima di uscire da una stanza Salire una scala o entrare in una stanza sempre e solo con un piede anziché l'altro Lavarsi ripetitivamente le mani a intervalli regolari durante il giorno o non riuscire a smettere

FACCIAMO ALCUNI ESEMPI Allineare libri sullo scaffale per dimensione, argomento, colore, assolutamente con la scritta posizionata in un determinato modo Calpestare un pezzo di carta con il piede sinistro e poi sentire il bisogno di calpestarne un altro con il piede destro, o di tornare indietro e pestarlo nuovamente ……………..

FISIOPATOLOGIA DEL COMPORTAMENTO COMPULSIVO

I COMPORTAMENTI DEL DISTURBO OSSESSIVO-COMPULSIVO OSSESSIONE Compulsione Evitamento Schematicamente sono riportate le possibili strategie comportamentali che il soggetto può individuare in seguito all’insorgenza di un pensiero ossessivo. Nell’immagine la paura intrusiva ed immotivata della contaminazione da AIDS in seguito al presunto contatto con fonti di contaminazione (per esempio dare la mano ad una persona) genera due percorsi naturali del disturbo: il rituale compulsivo di lavaggio delle mani e/o l’evitamento della situazione a rischio. Una terza strada è rappresentata in basso nell’immagine: il soggetto spontaneamente o, più probabilmente su sollecitazione del terapeuta, cerca di resistere sia dal mettere in atto un rituale che di evitare. Questa è la strada più vantaggiosa nel lungo termine ma estremamente svantaggiosa nel breve: il prezzo da pagare è un incremento notevole, ma temporaneo, dell’ansia esperita. Resistenza

I COMPORTAMENTI DEL DISTURBO OSSESSIVO-COMPULSIVO EVITAMENTO RESISTENZA ALLE COMPULSIONI OSSESSIONI GRADUALE SOLLIEVO DALL’ ANSIA ANSIA COMPULSIONI DISFUNZIONALITA’ NESSUNA RIDUZIONE DELL’ANSIA

IL COMPORTAMENTO COMPULSIVO Meccanismo comportamentale che porta ad una riduzione dell’ansia causata dal pensiero ossessivo Il deficit nelle funzioni esecutive impedisce la corretta gestione dei comportamenti e del meccanismo ossessione-compulsione-condotte di evitamento.

IPOTESI DEFICIT DELLE FUNZIONI ESECUTIVE Attenzione selettiva Working memory Set shifting e riconoscimento/osservazione di regole Perseverazione Decision making

COMPORTAMENTO COMPULSIVO: ATTENZIONE SELETTIVA, SET SHIFTING Cattive performance nei soggetti con comportamenti compulsivi nel Trail Making Test e nel Wisconsin Card Sorting test Si osserva in tali pazienti una significativa difficoltà ad inibire le informazioni irrilevanti che condizionano il comportamento Numerosi dati confermano il ruolo del circuito frontostriatale a partenza dalla corteccia orbitofrontale nei compiti di controllo dell’interferenza correlati con l’attenzione selettiva

COMPORTAMENTO COMPULSIVO: PERSEVERAZIONE E LENTEZZA PATOLOGICA PERSEVERAZIONE: incapacità a modificare un determinato comportamento o una strategia nonostante lo stimolo a modificarlo Studi condotti su pazienti con patologie frontali hanno evidenziato l’aumento di risposte perseverative nell’ Object Alternation Test e nel WCST

COMPORTAMENTO COMPULSIVO: PERSEVERAZIONE WCST il soggetto deve individuare le categorie predefinite disponibili (colore, segno, numero) ed essere in grado di cambiare categoria quando richiesto Corteccia prefrontale dorsolaterale OAT La logica della scelta non è predefinita, ma deve essere ricavata dal riconoscimento di un feedback regolare, che sollecita una modalità d’apprendimento di tipo probabilistico Corteccia orbitofrontale

COMPORTAMENTO COMPULSIVO: PERSEVERAZIONE Distinzione tra la perseverazione ossessivo-compulsiva, correlata alle aree orbitofrontali, e la perseverazione più imputabile al deficit logico-categoriale, da interessamento delle aree dorsolaterali, come quello presente nella schizofrenia.

COMPORTAMENTO COMPULSIVO: LENTEZZA PATOLOGICA Nei pazienti con DOC si osservano difficoltà ad iniziare un’ azione, eccessiva lentezza d’esecuzione o incapacità a terminare un compito. Interpretati come deficit dell’iniziativa o effetto dell’incertezza ossessiva che genera nel flusso procedurale il fenomeno descritto come “inceppamento” WORKING MEMORY e PIANIFICAZIONE

COMPORTAMENTO COMPULSIVO: DEFICIT DECISIONALI Similitudini cliniche e psicopatologiche permettono di comparare pazienti con comportamenti compulsivi a soggetti con lesioni della corteccia prefrontale, nell’ipotesi di un comune interessamento, morfologico e funzionale, delle aree ventromediali della corteccia orbitofrontale I soggetti ossessivi mostrano un impoverimento della loro capacità decisionale esprimibile attraverso l’attuazione di comportamenti ripetitivi che li rendono incapaci di valutare le conseguenze a lungo termine delle loro azioni. Nelle strategie di comportamento compulsvo o di evitamento, i pazienti privilegiano strategie di ricompensa immediata (riduzione dell’ansia esperita) incuranti delle conseguenze a lungo termine dei loro comportamenti (riduzione della autonomia e scadimento della qualità di vita).

Implicazioni neurofunzionali COMPORTAMENTO COMPULSIVO: DEFICIT DECISIONALI lo studio del decision making nel DOC può fornire una conferma del deficit delle funzioni esecutive coinvolgente le regioni della corteccia orbitofrontale e quelle sottocorticali Implicazioni neurofunzionali lo studio del decision making nel DOC può fornire una conferma al concetto di “spettro ossessivo-compulsivo” attraverso l’identificazione di prestazioni neuropsicologiche comuni alle differenti patologie dello spettro (Anoressia e Bulimia Nervosa, Gioco d’Azzardo Patologico) a sostegno di un’ipotesi eziopatogenetica comune Implicazioni eziopatogenetiche

Implicazioni cliniche COMPORTAMENTO COMPULSIVO: DEFICIT DECISIONALI lo studio del decision making nel DOC può essere usato per identificare sottopopolazioni di pazienti DOC con profili neuropsicologici differenti e con diversa responsività alla terapia farmacologica antiossessiva Implicazioni cliniche

From: Cavedini et al., Neuropsychologia, 2002

COMPULSIVO-IMPULSIVO LO SPETTRO COMPULSIVO-IMPULSIVO

IL COMPORTAMENTO IMPULSIVO IMPULSO Atto o spinta non programmata ad agire Comportamento egosintonico Genera piacere soggettivo sebbene le sue conseguenze possono essere estremamente dannose per il soggetto stesso Il soggetto non riesce a resistere all’impulso di eseguire una certa azione Prima di commettere l’atto il soggetto avverte un aumentato senso di tensione (arousal) Mentre commette l’atto avverte piacere, gratificazione o rilassamento

BASI BIOLOGICHE DELL’IMPULSIVITA’ Coinvolgimento organico specifiche regioni cerebrali (sistema limbico): associate ad attività impulsiva e a comportamenti violenti altre regioni cerebrali: associate all'inibizione di tali comportamenti Lesioni frontali: difficoltà nel controllo degli impulsi Disfunzione cerebrale minima: sovente si accompagna a un incremento dei comportamenti impulsivi Associazione tra comportamenti impulsivi e storie di traumi cranici forme di epilessia del lobo temporale

BASI BIOLOGICHE DELL’IMPULSIVITA’ Nei soggetti impulsivi è stata evidenziata un’alterazione del metabolismo della serotonina ed una riduzione dell’attività di questo neurotrasmettitore, che gioca un ruolo importante anche nelle manifestazioni aggressive (Vikkunen, 1987) Alcuni ormoni, come il testosterone, sono stati associati al comportamento impulsivo ed aggressivo e, poichè la serotonina facilita l’incremento dei livelli plasmatici di prolattina e cortisolo, non è possibile escludere anche il coinvolgimento di questi due ormoni. Anche l’aumentata attività noradrenergica faciliterebbe l’impusività, contrapponendosi al sistema serotoninergico.

BASI BIOLOGICHE DELL’IMPULSIVITA’ Specifici polimorfismi in diversi geni nel sistema dopaminergico (specifico nel funziona mento della corteccia frontale e del sistema limbico) come regolatori dei comportamenti impulsivi (kreek et al., 2005). Alcuni dati mostrano come la variazione al polimorfismo Val 158Met del gene COMT influenzi i processi di decison making e l’attività cerebrale che media le scelte impulsive, così come altri comportamenti impulsivi I comportamenti impulsivi sembrano essere associati a bassi indici di neurotrasmissione serotoninergica (5-HT)

IMPULSIVITA’ e NEUROPSICOLOGIA Le funzioni cognitive connesse all’impulsività comprendono l’attenzione, la soppressione della risposta, una scarsa valutazione delle conseguenze e l’inabilità a non considerare i piccoli vantaggi immediati in favore di rinforzi positivi nel lungo termine. Deficit specifici nelle funzioni esecutive, mediate dalla corteccia frontale, sono stati confermati essere alla base dei comportamenti impulsivi disfunzionali (Crews and Boettinger, 2009).

COMPULSIVITA’-IMPULSIVITA’ SPINTA AD AGIRE Soggetto impulsivo: esperita come egosintonica Può attuare l’azione Soggetto compulsivo: almeno originariamente, egodistonica, incompatibile con i principi etici e morali dell'individuo: Pensa di "poter uccidere una persona" o “ha paura di poterlo fare“ Ma sicuramente non attuerà mai un'azione simile Netto divario tra rappresentazione dell'impulso e l'effettiva esecuzione

COMPULSIVITA’-IMPULSIVITA’ STIMA DEL RISCHIO Soggetto compulsivo: sovrastima la probabilità di un pericolo futuro e, di conseguenza, esprime avversione al rischio e propensione all'evitamento del pericolo Soggetto impulsivo: "ricerca il rischio” agisce incurante delle conseguenze negative del suo comportamento

Impulsività Compulsività L'impulso è di tipo egosintonico: esso appartiene alla sfera dell'Io, il soggetto ricerca l'esperienza perché lo autorealizza e lo gratifica, anche se solo in apparenza La compulsione è di tipo egodistonico: il soggetto non la percepisce come una sua elaborazione e non riesce a motivarla, anche se comunque si sente costretto a metterla in pratica Ricerca del rischio Avversione al rischio e propensione all'evitamento del pericolo L'impulso implica una perdita dell'autocontrollo Nella compulsione la capacità decisionale è assente dal principio, il soggetto si sente come sottomesso da un dominio alieno Nell'impulso la riflessione è scarsa o assente Le compulsioni sono stimolate da una riflessione eccessiva

COMPULSIVITA’ IMPULSIVITA’ Sovrastima del pericolo Evitamento del rischio Ricerca del pericolo Ridotta percezione della pericolosità di determinati comportamenti

Tradizionalmente, i disturbi dell’impulsività e quelli connessi alla compulsività, apparentemente diametralmente opposti, sono stati considerati come poli posti agli estremi dello stesso continuum: da una parte rientrano i comportamenti messi in atto per evitare il pericolo e dall’altro quelli finalizzati all’ottenimento di un reward. Le recenti evidenze scientifiche suggerirebbero che alla base dei disturbi sia impulsivi che compulsivi vi sia una tendenza verso la disinibizione comportamentale, probabilmente determinata da disfunzioni nel controllo corticale “top-down” dei circuiti frontostriatali o dalla iperattivazione del circuito striatale Piuttosto che come estremi di un continuum, la impulsività e la compulsività potebbero essere meglio definite come fattori ortogonali che contribuirebbero a vari livelli nelle manifestazioni dei disturbi dello spettro impulsivo-compusivo (Fineberg et al., 2010).

Dati in letteratura confermano come la presenza di disfunzioni nel controllo corticale dei circuiti neurali fronto-striatali possa essere alla base delle azioni impulsive e compulsive. I modelli anatomici proposti ipotizzano l’esistenza di circuiti corticostriatali sia compulsivi che impulsivi, distinti e intercomunicanti. Tali comportamenti sarebbero guidati da due specifici circuiti neurali striati e da due relativi circuiti prefrontali per la loro inibizione. Nello specifico, nel circuito compulsivo il nucleo caudato risulta essere alla base dei comportamenti compulsivi mentre la corteccia orbito frontale eserciterebbe un controllo inibitorio verso questi. Allo stesso modo, nel circuito alla base dei meccanismi impulsivi il nucleo accumbens sembrerebbe alla base delle azioni impulsive e la corteccia prefrontale ventromediale agirebbe come inibitore.

DOC, Anoressia Nervosa, Disturbo da Dismorfismo Corporeo, Ipocondria DISTURBI COMPULSIVI DP di Cluster B, e Disturbi da Discontrollo degli Impulsi: cleptomania, gioco d’azzardo patologico, tricotillomania, shopping compulsivo DISTURBI IMPULSIVI

COMPULSIVITA’-IMPULSIVITA’ Entrambe le classi di disturbi hanno lo stesso nucleo centrale: l’incapacità a ritardare o ad inibire la messa in atto di comportamenti ripetitivi. Spesso non è possibile una netta distinzione trai due tipi di disturbi: alcuni disordini possono avere sia aspetti impulsivi che compulsivi o essere a metà fra i due poli estremi (es. GAP)

COMPULSIVITA’-IMPULSIVITA’ Analizzare i fenomeni comportamentali di impulsività-compulsività dal punto di vista dei processi neurali sottostanti e del funzionamento neuropsicologico può rivelarsi una strategia utile per comprendere meglio l’eziologia, la psicopatologia e le manifestazioni cliniche di questi disturbi, ad oggi riconosciuti come appartenenti allo stesso spettro. Ricerca per gli endofenotipi nel DOC e nei disturbi dello spettro

GIOCO D’AZZARDO PATOLOGICO

GIOCO D’AZZARDO PATOLOGICO CRITERI DIAGNOSTICI (DSM-IV) Persistente e ricorrente comportamento di gioco d’azzardo maladattivo, come indicato da 5 o più dei seguenti punti: È eccessivamente assorbito dal gioco d’azzardo; Ha bisogno di giocare d’azzardo con quantità crescenti di denaro per raggiungere l’eccitazione desiderata; Ha ripetutamente tentato senza successo di controllare, ridurre o interrompere il gioco d’azzardo; È irrequieto o irritabile quando tenta di ridurre o interrompere il gioco d’azzardo; Gioca d’azzardo per sfuggire i problemi o per alleviare un umore disforico; Dopo aver perso al gioco, spesso torna un altro giorno per giocare ancora;

GIOCO D’AZZARDO PATOLOGICO CRITERI DIAGNOSTICI (DSM-IV) Dopo aver perso al gioco, spesso torna un altro giorno per giocare ancora; Mente ai membri della famiglia, al terapeuta o ad altri per occultare l’entità del proprio coinvolgimento nel gioco d’azzardo; Ha commesso azioni illegali come falsificazione, frode, furto o appropriazione indebita per finanziare il gioco d’azzardo; Ha messo a repentaglio o perso una relazione significativa, il lavoro oppure opportunità scolastiche o di carriera per il gioco d’azzardo; Fa affidamento su altri per reperire il denaro per alleviare una situazione finanziaria disperata causata dal gioco d’azzardo. b. Il comportamento di gioco d’azzardo non è meglio attribuibile ad un episodio maniacale

L’eterogeneità dei gamblers Tollerabilità della somma di denaro scommesso Incapacità a controllare le condotte di gioco Sintomi da astinenza in caso di sospensione dei comportamenti di gioco ………………. Comportamenti di gioco persistenti e ripetitivi Incapacità a inibire o procrastinare l’impulso del gioco Presenta manifestazioni ansiose se tenta di ridurre il gioco ………………. Immediatezza/urgenza del comportamento (poco tempo dedicato alla valutazione) Comportamenti di ricerca Fallimento dell’inibizione ………………. Carattere di IMPULSIVITA’ Carattere di DIPENDENZA Carattere di COMPLUSIVITA’

“concettualizzare il gioco d’azzardo patologico ed i disordini del controllo degli impulsi come comportamenti di dipendenza” Esistono analogie rispetto a: circuiti cerebrali coinvolti profili neuropsicologici compromessi neurotrasmettitori implicati

Quali sono le evidenze neurofunzionali che spiegano il comportamento di gioco patologico?

Evidenze bio-comportamentali nei gamblers NEUROPSICOLOGIA (1) Deficit delle funzioni esecutive: prestazioni significativamente inferiori ai controlli sani in Figure sovrapposte, Stroop e altri compiti d’interferenza, Fluenza (Kertzman, 2006) Preferenza per ricompense immediate ma di entità inferiore, piuttosto che alte ricompense future nel Delayed Discounting Task (Dixon, 2003; Dixon, 2006)

Evidenze bio-comportamentali nei gamblers NEUROPSICOLOGIA (2) Deficit nel decision-making: prestazioni scadenti all’IGT (Cavedini, 2002) Deficit attentivi associati al discontrollo degli impulsi (Carlton, 1992; Grant, 2003) Deficit delle funzioni esecutive generalizzato (Rugle e Melamed, 1993)

Evidenze bio-comportamentali nei gamblers PSICOFISIOLOGIA Differenze nella conduttanza cutanea durante l’osservazione di videotape di gioco di poker, nella frequenza cardiaca (sensibilità alla ricompensa) e nella pressione sanguigna sistolica (arousal) tra PG e controlli sani

Evidenze bio-comportamentali nei gamblers NEUROCHIMICA Anomalie nel metabolismo di dopamina, serotonina, noradrenalina

Evidenze bio-comportamentali nei gamblers RESPONSE INHIBITION Minore attivazione della vmPFC nei GAP allo Stroop task (Potenza, 2003) P<0.001 P<0.005 Pathological Gamblers Healthy Controls

Evidenze bio-comportamentali nei gamblers DELAYED REWARD Maggiore attivazione di VS e PFC per ricompense immediate (anche d’inferiore entità) (McClure, 2004) L’entità di attivazione del VS correla positivamente con la preferenza per una ricompensa immediata (Hariri, 2006)

Evidenze bio-comportamentali nei gamblers GAMBLING IMAGES Pattern di attività cerebrale temporanea nelle regioni frontali, limbiche e paralimbiche a seguito di presentazione di stimoli evocanti situazioni di gioco (Potenza, 2003) Gambling Tape PG-Control Happy Tape PG-Control Sad Tape PG-Control

Come studiare nuovi modelli neurofunzionali che possano spiegare l’eterogeneità clinica del GAP? Studiare il “risk and reward seeking”, cioè il ruolo della ricompensa (reward) e della punizione (punishment) nei processi decisionali Studiare le risposte fisiologiche (somatic-marker) che sottendono il comportamento di gioco patologico Studiare il gioco d’azzardo patologico come comportameno “condizionato”

Decision making nei gamblers Nonostante l’evidenza fenomenologica di un deficit delle capacità decisionali nel GAP e l’attenzione data dalla maggior parte dei modelli teoretici sul disturbo alle carenze dei meccanismi di auto-regolazione, poche ricerche sui processi decisionali nel GAP sono ad oggi disponibili Game of Dice Task: prestazioni gravemente scadenti (Brand, 2005) Iowa Gambling Task: prestazioni significativamente differenti rispetto ai controlli sani (Cavedini, 2002) Card Playing Task: errori di perseverazione su decisioni precedentemente vantaggiose in soggetti affetti da disturbo del controllo degli impulsi e PG (Goudriaan, 2005)

Perché i gamblers falliscono in strategie di decision-making? Ipersensibilità alle ricompense, dove la prospettiva di un grosso immediato guadagno sottostima qualsiasi prospettiva di perdita futura Insensibilità alle punizioni, dove la prospettiva di una grossa perdita non può annullare ogni prospettiva di guadagno Insensibilità alle conseguenze future, positive o negative, da rendere il soggetto “miope” rispetto al futuro e guidato solo dalle prospettive immediate

Uno studio sul decision making nei gamblers Sesso Età Media Scolarità Prefenza manuale South Oaks CTR 40 Maschi 45% 30.3±9.6 12.6±4.7 Dx 62.5% Mixed 22.5% Sx 15% GAP 30 Maschi 95% 38.5±7.6 11.1±2.6 DX 70% Mixed 20% SX 10% >5 GAP vs CTR p=.0001 p=.001 p=n.s.

Uno studio sul decision-making nei gamblers Weigle’s Sorting Test Wisconsin Card Sorting Test IQ Stages Errori Perseverativi CTR 40 4.5 ±.9 5.8 ±.5 6.1 ±3.2 101.4 ±9.5 GAP 30 4.5 ±.6 5.6 ±1.1 7.2 ±2.5 98 ±6.5 GAP vs CTR p=n.s. p = n.s. p= n.s.

Un test decisionale: Iowa Gambling Task (v.ABCD) Mazzi A e B < ..…ma anche grandi punizioni Grandi ricompense strategia SVANTAGGIOSA nel lungo termine > Mazzi C e D piccole ricompense ..…ma anche piccole punizioni strategia VANTAGGIOSA nel lungo termine

Un test decisionale: Iowa Gambling Task (v.EFGH) > Mazzi F e H piccole punizioni ..…ma anche piccole ricompense strategia SVANTAGGIOSA nel lungo termine Mazzi E e G < ..…ma anche grandi ricompense Grandi punizioni strategia VANTAGGIOSA nel lungo termine

Decision Making (v.ABCD) “reward” Decision Making (v.EFGH) “punishment”

Uno studio sul decision-making nei gamblers Condotte di rischio nei GAP sembrano essere correlate ad una ipersensibilità alla ricompensa, piuttosto che ad una insensibilità alle conseguenze negative (punizioni) a lungo termine

PG-Y-BOCS (Hollandre et al., 1998) LA VALUTAZIONE DEL GIOCO D’AZZARDO PATOLOGICO PG-Y-BOCS (Hollandre et al., 1998) South Oaks Gambling Screen-SOGS (Lesieur et al., 1987)

SOUTH OAKS GAMBLING SCREEN (SOGS) Lesieur et al., 1987 Questionario auto/eterosomministrato per la valutazione del Gioco d’Azzardo Patologico costituito da una parte descrittiva e una parte quantitativa PARTE DESCRITTIVA Perdita di controllo sul gioco Rincorsa delle perdite Interferenza Insight e sentimenti di colpa legati al gioco PARTE QUANTITATIVA Punteggio totale da 0 a 20 Cut off a 5

ALTRI DISTURBI DEL COMPORTAMENTO MOTIVATO

LE CONDOTTE SUICIDARIE Il comportamento suicidario presuppone l’esistenza di un’ideazione suicidaria (pensieri fugaci che la vita non meriti di essere vissuta a progetti concreti e meditati). Le condotte suicidarie sono da considerarsi come l’espressione estrema del comportamento patologico Non vi è unicità nei meccanismi ideativi che spingono il soggetto verso il desiderio, il progetto ed il compimento di tale atto Episodio depressivo Condotte impulsive Psicosi

LE CONDOTTE SUICIDARIE Esistono evidenze in letteratura a conferma del ruolo che diversi fattori giocano nell’eziologia delle condotte suicidarie: Variabili ereditarie (Courtet, 2004) Variabili neurobiologiche (Asberg, 1976; Purselle, 2003) Variabili sociodemografiche

L’APATIA VOLONTA’: facoltà di decidere consapevolmente il proprio comportamento in vista di un determinato scopo, valutandone le conseguenze ed i mezzi per perseguirlo L’alterazione psicopatologica più rilevante è rappresentata dall’ APATIA: Condizione caratterizzata da una riduzione dell’attività e dei comportamenti motivati (ABULIA), una riduzione di interesse e piacere (ANEDONIA), perdita di energie e di spinta (ADINAMIA)

L’APATIA La sovrapposizione di queste componenti porta ad una condizione caratterizzata da una ridotta o assente capacità di pianificare, organizzare ed agire dei comportamenti motivati DP schizoide, schizotipico, borderline e narcisistico Depressione Schizofrenia Demenze Morbo di Parkinson Lesioni Frontali