Le PRASSIE non sono semplici movimenti, ma sistemi coordinati di movimenti in funzione di un'INTENZIONE un RISULTATO Piaget (1960)

DSIPRASSIA EVOLUTIVA (disturbo dello sviluppo) APRASSIA (disturbo acquisito) in età adulta in età evolutiva

APRASSIA: incapacità di compiere un gesto intenzionale (volontariamente, su richiesta) in assenza di deficit di moto, di senso e di coordinazione, che giustifichino tale fallimento. Sono conservati i movimenti spontanei Il disturbo aprassico non è un disturbo di tipo motorio ma del livello di ideazione, scelta o organizzazione del comportamento motorio.

L'aprassia è caratterizzata dalla dissociazione automatico-volontario: durante la vita quotidiana il paziente aprassico non è particolarmente limitato dal suo disturbo. Al contrario, quando si trova in una situazione non pragmatica ed altamente intenzionale, come durante un test a tavolino affiora la rottura dell'organizzazione gestuale. Lo stesso gesto che viene eseguito correttamente in risposta a sollecitazioni contestuali o a esigenze interiori non viene prodotto quando richiesto al di fuori di ogni motivazione interna o esterna, come produzione artificiale o intenzionale.

APRASSIA IDEATIVA (AI) o di utilizzazione, l'incapacità dei paziente a rappresentarsi ad "ideare" il gesto da compiere: NON SA COSA DEVE FARE PERDITA DELLA RAPPRESENTAZIONE DEL GESTO. Il paziente non sa che cosa deve fare, non riesce a rappresentarsi mentalmente il gesto e non è in grado di riconoscere il significato di un gesto osservato, tuttavia può produrre il gesto su imitazione. Difetto di ideazione, errori nell'uso di oggetti (riconosciuti), o nell'organizzazione della sequenza d'uso.

APRASSIA IDEO-MOTORIA (AIM) è l'incapacità dei paziente di tradurre il programma motorio che ha in mente, di cui è "consapevole“ nel corretto programma innervatorio richiesto per l’esecuzione di un gesto, per l’uso di un oggetto o l’attuazione di una determinata azione : N0N SA COME DEVE FARE Il paziente è in grado di riconoscere il significato di un gesto o di un’azione eseguita da altri, ma non è in grado di produrre il gesto su imitazione. (Mantenimento dell'idea del gesto, difetto di esecuzione).

TEST DI VALUTAZIONE Richiesta verbale di eseguire gesti significativi (gesti simbolici) Richiesta di copiare gesti significativi e non significativi (imitazione di gesti, produzione di sequenze motorie complesse) Richiesta di esecuzione di sequenze complesse con più oggetti, uso coordinato di più oggetti (presentazione tattile: uso di oggetti; presentazione visiva o verbale: pantomima = dimostrazione dell’uso di un oggetto) [es. imbustare una lettera, preparare il caffè, accendere una candela]

TIPOLOGIA DEGLI ERRORI (paraprassie) : - perplessità, il paziente non sa cosa fare - perseverazione, il paziente non riesce a portare a termine il movimento perché persevera nella riproduzione di un elemento del gesto - maldestrezza, il paziente esegue l'azione in modo rozzo e inefficace - omissioni, il paziente salta uno o più passaggi nell'azione - errori di localizzazione, l'azione è appropriata ma eseguita nel luogo errato - uso erroneo, l'azione è concettualmente inappropriata - errori di sequenza, il soggetto compie singole azioni corrette, ma nella sequenza sbagliata, ad es. l'oggetto è usato prima che sia stata eseguita un'operazione preliminare necessaria.  

Nella pantomima si osserva spesso l’ uso di parti del corpo come se fossero oggetti (es. alla richiesta di mostrare come si usa uno spazzolino da denti il paziente userà il dito come se fosse lo spazzolino stesso invece di produrre il gesto con cui viene usato)

MODELLO DI LIEPRMANN (1905-1920) reinterpretato da Geschwind (1950) L'ORGANIZZAZIONE GESTUALE DI ENTRAMBI GLI ARTI E DELLA MUSCOLATURA BUCCO-FACCIALE È CONTROLLATA DALL'EMISFERO SINISTRO (senso-motorio), dove sarebbero depositati gli engrammi cenestesico-innervatori ossia "le memorie dei comandi motori e delle rispettive sensazioni propriocettive" che vengono attivate in blocco quando il soggetto esegue un gesto abituale.

Il concetto di senso-motorio è stato sostituito da Geshwind con quello di corteccia pre-motoria, stazione finale degli ordini che guidano il gesto La corteccia pre-motoria di sinistra proietta direttamente all’area motoria di sinistra e attraverso il corpo calloso all’area pre-motoria di destra e quindi all’area motoria di destra

La corretta esecuzione del gesto implica l’esistenza di un PIANO MOTORIO che determina la sequenza spaziale e temporale dei singoli gesti (centro prassico con sede nel lobo parietale di sinistra). Il piano motorio deve essere tradotto in un PROGRAMMA DI INNERVAZIONE adeguato (area pre-motoria di sinistra). L’aprassia ideativa è interpretata come conseguenza di una lesione che distrugge il centro prassico, mentre l’aprassia ideomotoria sarebbe determinata da lesioni a carico delle vie di connessione tra centro prassico e sistemi motori di output.

Una lesione PARIETALE SN provoca aprassia di entrambi gli arti; Nel soggetto destrimane, l’emisfero sinistro è dominante sull'attività gestuale di entrambi gli arti e della muscolatura bucco-facciale. Una lesione PARIETALE SN provoca aprassia di entrambi gli arti; una lesione FRONTALE SN (area motoria) provoca plegia a destra e aprassia solo agli arti di sinistra; una lesione dei CORPO CALLOSO provoca aprassia a sinistra senza paresi destra; una lesione dell'area PRE-MOTORIA provoca paresi a destra, o aprassia melocinetica, ma non AIM.

MODELLO di Rothi, Ochipa E Heilman (1991) Lesione posteriore  perdita delle tracce mnesiche, dei piani motori (lessico dell’azione di input = “magazzino” dei movimenti appresi e conosciuti) incapacità di discriminare un gesto osservato e di produrre un gesto su comando verbale (aprassia ideativa).  

Lesione di aree anteriori  conservazione delle tracce mnesiche, del piano motorio ma mancata integrazione tra memoria gestuale e corrispondenti pattern di innervazione (lessico dell’azione di output) conservazione della capacità di discriminare il significato di un gesto/azione, incapacità di produrre il gesto su imitazione (aprassia ideomotoria).

DISPRASSIA EVOLUTIVA vs APRASSIA ! È impensabile che il neonato sia già dotato di un magazzino di engrammi motori e visuo-cenestesici! Costruzione e aggiornamento progressivo dalla nascita fino all’età adulta COME SI COSTRUISCE UNA PRASSIA?

Un gesto abituale non deve essere pensato e monitorato, ma si realizza senza controllo cognitivo (attentivo). Se il gesto è nuovo il soggetto deve invece selezionare la sequenza degli atti e controllare il loro svolgimento ed eventualmente modificare il piano. Il progetto d'azione deve cioè essere immaginato e monitorato nell'atto della realizzazione.

L'aprassia costituisce un'alterazione del comportamento motorio e può riguardare la capacità di evocare il progetto (aprassia ideativa) o di controllarne l'attuazione (aprassia ideomotoria).

PROGRAMMA MOTORIO: complesso organizzato di istruzioni motorie completamente strutturato prima della sua attuazione, evocabile globalmente, difficilmente modificabile durante l'esecuzione (Keele, 1968). PIANO MOTORIO: complesso organizzato di comandi deputato ad azionare programmi già disponibili in funzione del contesto e che può venire interrotto, ampliato e modificato a seconda delle esigenze e delle informazioni ambientali. È una struttura sovraordinata al programma motorio.

Goldberg (1985) COMPORTAMENTO PREDITTIVO: prevalgono i gesti pre-programmati   COMPORTAMENTO RESPONSIVO: il comportamento è guidato dal piano motorio L'APRASSIA è un'ALTERAZIONE DEL COMPORTAMENTO RESPONSIVO.

Il comportamento responsivo è adottato durante l'apprendimento motorio e gestuale, fintanto che il piano non si automatizza trasformandosi in programma o complesso stabile di ECI attivabili nella loro globalità. Il paziente aprassico è compromesso nell’acquisizione di nuove abilità motorie e gestuali. Deficit non solo nella evocazione di engrammi gestuali già posseduti ma anche nell’apprendimento e nel consolidamento di nuovi piani in modo da poterli evocare e disporne automaticamente

I comportamenti predittivo e responsivo hanno basi in sistemi anatomici differenti Sistema mediale (area supplementare motoria e sensoriale) Sistema laterale (area premotoria laterale ventrale) Entrambi fondamentali per l’organizzazione gestuale hanno origine filogenetica differente

Sistema mediale  gesti autodiretti, guidati dalla propriocezione (comportamento organizzato sulla base di motivazioni e regole interiori, comportamento predittivo) Es. sequenza motoria già appresa ed automatizzata che richiede tuttavia la scelta preventiva tra movimenti possibili (muovere il piede in basso una volta, in alto due, a destra tre…). Attivazione di un programma motorio già prefissato nella successione dei movimenti, aumento del flusso nella SMA anche quando il soggetto si limita ad immaginare la sequenza mentalmente senza eseguirla.

Sistema laterale  gesti eterodiretti, guidati dalla esterocezione (regolazione del comportamento in funzione di esigenze esterne, comportamento responsivo) Quando i movimenti non possono essere attuati secondo una regola automatizzata ma devono basarsi su informazioni via via provenienti dall’ambiente, si osserva il coinvolgimento, in aggiunta alla SMA, dell’area premotoria laterale e delle aree parietali posteriori. Anche quando il movimento è solo immaginato. Il sistema laterale è coinvolto in quei compiti per cui il programma automatizzato non è sufficiente e in cui il movimento esige progettazione sulla base di indizi esterni e controllo durante l’attuazione

Nell'individuo normale l'acquisizione di un nuovo schema motorio progredisce attraverso stadi in cui il movimento è controllato in modo attivo e accurato. I singoli movimenti devono essere prodotti lentamente prestando attenzione ad ogni singola azione e alle sue conseguenze. Ciascuna azione deve essere SELEZIONATA e LA SEQUENZA DEVE ESSERE ASSEMBLATA E IMMAGAZZINATA in memoria (ordine e timing). Con la pratica la sequenza si consolida e diviene automatica.

FASI DI ACQUISIZIONE DI UNA PRASSIA: - PREPARAZIONE: l’azione viene eseguita molto lentamente, viene esercitato un forte controllo, vengono curate le singole parti dell’azione - COMPOSIZIONE: l’azione viene eseguita più velocemente ma vengono commessi errori di esecuzione - PROCEDURALIZZAZIONE: a questo livello l’azione viene svolta fluentemente, in modo routinario, automatizzato.

DISPRASSIA EVOLUTIVA Il disturbo evolutivo specifico della funzione motoria rappresenta un quadro di frequente riscontro nell’ambito della popolazione infantile (3-6%) (Aicardi, 1994).

DISPRASSIA EVOLUTIVA BAMBINI GOFFI (CLUMSY) EON negativo normale coordinazione normale livello intellettivo - riscontro costante di una discrepanza tra abilità verbali (buone) e visuo-spaziali (ridotte) - difficoltà di scrittura e disegno Walton(1962), Gubbay (1965, 1972, 1985) Selezione tramite un test di EFFICIENZA MOTORIA

DISPRASSIA EVOLUTIVA De Ajaiaguerra & Stamback, 1969; De Ajaiaguerra, 1970 Associazione con disordini dello schema corporeo, disordini costruttivi e spaziali DISPRASSIA come disturbo percettivo-motorio, gnosico e concettuale

Denckla (1984) Povertà di strategie, goffaggine, predittori di futuri disturbi dell’apprendimento PRASSIA, intesa come abilità nell’esecuzione del gesto (Denckla & Roeltgen, 1992) Disprassia come disturbo che coinvolge sia i gesti rappresentazionali (atti significativi) sia gesti non rappresentazionali (atti non significativi) Esclusione di bambini con deficit neurologici soft? Disturbo percettivo motorio vs disturbo concettuale relativo alla cognizione del gesto

ATTIVITÀ INTENZIONALE Agire sul mondo esterno e conoscerlo significa costruire strutture motorie (sequenze di movimenti ordinati rispetto ad uno scopo e a specifiche esigenze adattive) o strutture percettive. Il bambino possiede alla nascita un patrimonio di strutture, deve tuttavia continuamente costruirle e ricostruirle adattandole alle specifiche condizioni ambientali.

Il processo di RISTRUTTURAZIONE costituisce la condizione per l'acquisizione di nuove conoscenze e competenze, per lo sviluppo di una sempre maggior destrezza e maggior capacità di rappresentarsi il mondo esterno, di riconoscerlo e di agirvi in modo adattivo. Un modo per organizzare la conoscenza è l'azione e l’ osservazione dei risultati delle proprie azioni. La rappresentazione dello spazio si costruisce tramite le azioni dirette esercitate sugli oggetti.

Il confronto tra esperienze provenienti da canali differenti offre la base per rendere coerenti le esperienze e costruire categorie e concetti per classificare e organizzare gli interventi sul mondo esterno rendendo azioni e riconoscimenti sempre più precisi. La rappresentazione costituisce quindi una costituente fondamentale del movimento intenzionale (diretto a uno scopo).

Differenti livelli di organizzazione (e di controllo) sottostanno alla realizzazione del comportamento intenzionale: - rappresentazione mentale dell'attività e pianificazione degli atti sequenziali indispensabili per realizzarla (preparazione dell'azione) feed-forward - controllo (feed-back) nel corso dell'azione ad opera del sistema effettore - verifica del risultato (feed-back a posteriori).

L’azione finalizzata consiste nell’assemblamento di atti elementari in serie e si caratterizza per una progressiva minor variabilità maggior economia (utilizzazione dei soli atti necessari allo scopo)

La DISPRASSIA è un problema dell’organizzazione del movimento che può anche influenzare il modo di apprendere di un bambino a scuola. E' più comune nei ragazzi piuttosto che nelle ragazze e può comportare goffaggine, problemi nell'organizzare il lavoro e nel seguire delle istruzioni. Il bambino disprattico utilizza le funzioni che ha acquisito in modo stereotipato, con strategie povere e ridotte alternative. Tramite la pratica continuativa può acquisire funzioni e svolgere senza grosse difficoltà le attività della vita quotidiana.

La povertà di strategie e le ridotte abilità di generalizzazione rendono tuttavia difficoltosa l'acquisizione di nuovi compiti e il trasferimento di soluzioni strategiche già acquisite. Nel bambino disprattico si riscontra una ridotta capacità di rappresentazione dell'oggetto su cui agire, dell'intera azione e delle sequenze che la compongono

Difficoltà di pianificazione, ad avviare i programmi, a prevedere il risultato, a controllare le sequenze e l'intera attività, a verificare e eventualmente correggere il piano d'azione.

Il disturbo disprassico si ritrova in diverse condizioni cliniche e si manifesta come: - difficoltà di apprendimento di atti motori abituali - incoordinazione motoria e goffaggine - difficoltà nella costruzione di modelli (aprassia costruttiva)

COSTRUZIONE DI MODELLI: analisi visivuo-percettiva del modello traduzione dell’informazione visiva in programma motorio (pianificazione) output motorio (esecuzione)  

Nei soggetti disprassici vengono descritte ridotte abilità di rappresentazione degli oggetti oltre che delle sequenze motorie. In un percorso riabilitativo è importante RIEDUCARE LA CAPACITÀ DI RAPPRESENTAZIONE E LAVORARE SULLA MANIPOLAZIONE DELLE RAPPRESENTAZIONI (capovolgere, ribaltare, ruotare...), portare il bambino a immaginare modificazioni e alternanza di punti di vista (Sabbadini)

Maggiore è il GRADO DI STRUTTURAZIONE DELLA RAPPRESENTAZIONE interna della realtà, maggiore sarà l'abilità di agire sull'oggetto e di riconoscimento dello stesso. Il modo tramite cui si è realizzata la conoscenza influenza il grado della stessa. La possibilità di sperimentare (di immaginare) le caratteristiche di un oggetto da tanti punti di vista migliorano le capacità di PRENSIONE E MANIPOLAZIONE dello stesso. Educare a conoscere e rappresentarsi gli oggetti da più punti di vista assume fondamentale importanza nella RIABILITAZIONE di bambini disprattici o con difficoltà di riconoscimento.

DISGRAFIA Quadri che vanno dall’assenza di scrittura, a una scrittura caratterizzata dal ricorso a segni stereotipati, in cui le lettere prodotte risultano scarsamente differenziabili, hanno la stessa forma, nelle parole viene ripetuta la stessa strategia di esecuzione. Quadri più lievi si caratterizzano per una ridotta fluenza del gesto, per un’inadeguata gestione dello spazio e mantenimento delle corrette relazioni spaziali tra le parti con fluttuazioni nelle dimensioni delle lettere che vengono spesso eseguite ricorrendo a pattern grafo-motori poco convenzionali

SCRITTURA analisi della composizione fonemica della parola: deve essere individuata la sequenza di suoni che compongono la parola trasformazione dei fonemi in grafemi (via indiretta) trasformazione della struttura fonologica della parola in lessico ortografico (via indiretta) implementazione del programma prassico esecuzione prassica

COMPONENTI EFFETTRICI (da Tressoldi & Sartori) RECUPERO ALLOGRAFICO, scelta della forma del grafema dalla memoria tra i diversi tipi (font) di lettere conosciute RECUPERO DEI PATTERN GRAFO-MOTORI, attivazione e organizzazione dei pattern di movimento che permettono la realizzazione delle differenti forme grafemiche (lettere, font) attraverso un meccanismo di rievocazione motoria. Una compromissione di tale meccanismo si esprime come irregolarità distorsione nella riproduzione dei grafemi EFFICIENZA NEUROMOTORIA, efficienza nel controllo della motricità fine

La disgrafia riguarda l’implementazione del programma prassico, non è un problema di transcodifica dei fonemi in grafemi (come la disortografia) ma di ORGANIZZAZIONE DEL PIANO MOTORIO (RECUPERO ALLOGRAFICO, RECUPERO DEI PATTEN GRAFO-MOTORI)  I casi trattati precocemente e costantemente con un trattamento visuo-motorio arrivano a scrivere in modo leggibile. La copia di modelli è sempre peggiore della scrittura.