SI PUÒ COSTRUIRE UN SISTEMA DI INDICATORI PER LA PRESCRIZIONE DEGLI ANTIDEPRESSIVI NELLA MG? MARIO SERRANO MATERA 6 NOVEMBRE 2009 AREZZO 18 GIUGNO 2010

OBIETTIVI NELLO SCORSO DECENNIO I SISTEMI REGIONALI SONO STATI MESSI IN CRISI DALLAUMENTO DELLA SPESA FARMACEUTICA. PER QUESTO ALCUNE REGIONI HANNO CERCATO DI ELABORARE DEGLI INDICATORI DI CONTENIMENTO DEI COSTI SPACCIANDOLI PER INDICATORI DI APPROPRIATEZZA. SI TRATTA DI INDICATORI BASATI SUL CONSUMO MEDIO PER ABITANTE: N DDD/1.000 ABITANTI. ABBIAMO VOLUTO VERIFICARE SE SIA POSSIBILE UNA STRATEGIA ALTERNATIVA BASATA PIÙ SU INDICATORI SINTETICI DI RISCHIO DI INAPPROPRIATEZZA.

APPROPRIATEZZA O CONTENIMENTO DELLA SPESA? IL PARADOSSO DELLUBRIACO: NON SI PUO ACCETTARE IL RICATTO DI OCCUPARCI SOLO DI QUELLO CHE È FACILE CALCOLARE A PRESCINDERE DALLA SUA PERTINENZA CRITICA ALLUSO DEGLI ATTUALI INDICATORI IN USO BASATI SUL CONSUMO MEDIO PER ABITANTE: N DDD/1.000 ABITANTI

MATERIALI E METODI LA NOSTRA ESPERIENZA SI BASA SULLUSO DI UNA SCHEDA INDIVIDUALE DI AUTOMONITORAGGIO QUINQUENNALE PER OGNI MEDICO DI MG – LO STILE DI IDENTIFICAZIONE DEI CASI DA TRATTARE: N° DI CASI TRATTATI/N° ASSISTIBILI CON OGNI TIPO DI PRESCRIZIONE – LO STILE DEL TRATTAMENTO: CASI TRATTATI SUDDIVISI PER ETÀ, GENERE E DDD IN 4 CLASSI (1-59;60-179; ;>365) – LE MOLECOLE PIÙ SCELTE: % CASI TRATTATI PER MOLECOLA/CASI TRATTATI PER CLASSE NO6

INDICATORE DELLO STILE DI IDENTIFICAZIONE: ESPRIME LA % DEI CASI GIUDICATI DA TRATTARE CON NO6A SUI CASI VISITATI: FORNISCE INDICAZIONI SULLA SENSIBILITÀ DIAGNOSTICA E PRESCRITTIVA DEL MMG (NON SULLA SUA CAPACITÀ) LA ECCESSIVA FACILITÀ DI PRESCRIZIONE DETERMINA UN ELEVATO NUMERO DI CASI DROP-OUT PER EFFETTI COLLATERALI O GUARIGIONI SPONTANEE. ALTI VALORI PERMETTONO DI ESCLUDERE CHE IL MMG SIA SOLO UN TRASCRITTORE DI PIANI TERAPEUTICI ALTRUI N° DI CASI TRATTATI CON NO6A N° CASI TRATTATI CON QUALSIASI FARMACO

INDICATORI DI INTENSITA E DURATA DEL TRATTAMENTO Questi indicatori possono dare informazioni su: tendenza ad usare dosi e periodi di trattamento inappropriati, tendenza al drop-out, difficoltà a gestire la sospensione dellantidepressivo SOMMA DDD NO6A N° CASI TRATTATI CON NO6A SUDDIVISIONE % DEI CASI TRATTATI IN 4 CLASSI DI DDD ANNUO (1-30; ; ;>365)

INDICATORI DEL RAZIONALE DI SCELTA DELLA MOLECOLA QUALI E QUANTE SONO LE MOLECOLE CHE SI HA LA TENDENZA A PRIVILEGIARE. QUESTO PUÒ ESSERE RAFFRONTATO FACILMENTE CON LE MEDIE E CON LE LINEE GUIDA. LA SENSIBILITÀ DEL MMG ALLAZIONE DI MARKETING DELLE CASE FARMACEUTICHE CASI TRATTATI CON LA MOLECOLA TOTALE DEI CASI TRATTATI CON NO6A

RISULTATI TRA TUTTI GLI INDICATORI QUELLO CHE SI È RIVELATO PIÙ UTILE PER LAUTOMONITORAGGIO VERSO LAPPROPRIATEZZA È STATA LA % DI CASI TRATTATI CON >365 DDD N06 NELLANNO SUL TOTALE DEI CASI TRATTATI CON N06: – FACILMENTE COMPRENSIBILE, ACCETTABILE, VERIFICABILE DA TUTTI I MMG – FACILMENTE CALCOLABILE – CENTRATO SULLUTENTE E NON SUL PRESCRITTORE – SENSIBILE AGLI EFFETTI CUMULATIVI DI SISTEMA – FACILMENTE CONVERTIBILE IN AZIONE E PENSIERO STRATEGICO (FORMAZIONE, RICHIESTA CONSULENZA, AZIONE CALMIERATRICE)

CONCLUSIONI DOPO ALCUNI ANNI DI USO SI PUÒ SOSTENERE CHE LINDICATORE SIA SPECIFICO E SENSIBILE. NEL 2008, ANNO IMPORTANTE PERCHÉ IL PRIMO CON UNA RIDUZIONE DELLE PRESCRIZIONI E DELLA CASISTICA, LINDICATORE HA OPPORTUNAMENTE SEGNALATO LINVERSIONE DI TENDENZA: IL NUMERO DEI CASI CON PRESCRIZIONI ANNUALI >365 DDD SI È RIDOTTO DAL 15 ALL11%

EVIDENZE PER FISSARE UNO STANDARD? GLI SSRI SONO ATTUALMENTE INDICATI NON SOLO NEI DISTURBI DEPRESSIVI MA ANCHE IN QUELLI, BEN PIÙ DIFFUSI, DI ANSIA (DAP, DAG, DCO, FOBIE) E IN ALCUNI CASI MENO DIFFUSI (DISTURBI DEL COMPORTAMENTO ALIMENTARE, SINDROMI DOLOROSE ETC). SE LINDICATORE FOSSE CORRETTO VORREBBE DIRE CHE AZZERANDO TUTTE LE INAPPROPRIATEZZE PRESCRITTIVE LE PERSONE DA TRATTARE CONTINUATIVAMENTE (TUTTE LE LINEE GUIDA RACCOMANDANO DI CONTINUARE A TRATTARE PER ALMENO 6 MESI DOPO LA SCOMPARSA DEI SINTOMI, CHE GENERALMENTE AVVIENE DOPO ALCUNI MESI DI TRATTAMENTO) DOVREBBERO ESSERE NEI 12 MESI IL 3%

ESEMeD-WMH 1 ESEMeD-WMH 1 (Italia, Francia, Belgio, Olanda, Germania e Spagna) (Alonso et AA: ESEMeD Project. Use of mental services in Europe: results from ESEMeD project Acta Psychiatr Scand Suppl 2004; (420); 47-54) IN ITALIA SI REGISTRANO I TASSI DI PREVALENZA PIÙ BASSI DEUROPA: – 7,3% PER LA PREVALENZA A 12 MESI – 18,3% PER LA PREVALENZA NEL CORSO DELLA VITA – LE PATOLOGIE PIÙ RAPPRESENTATE SONO TUTTE DIAGNOSI PER CUI SONO INDICATI I FARMACI NO6. I TASSI DI PREVALENZA SONO CORRELATI SIGNIFICATIVAMENTE CON LA CONDIZIONE DI: – GENERE FEMMINILE – DISOCCUPATO, – DI CASALINGA – DI DISABILE (8 VOLTE) MENTRE NON APPAIONO CORRELATI CON: – LETÀ – LA SCOLARITÀ – LA ZONA GEOGRAFICA

ESEMeD-WMH 2 ESEMeD-WMH 2 (Italia, Francia, Belgio, Olanda, Germania e Spagna) (Alonso et AA: ESEMeD Project. Use of mental services in Europe: results from ESEMeD project Acta Psychiatr Scand Suppl 2004; (420); 47-54) FRA LE PERSONE AFFETTE DA QUALSIASI DISTURBO MENTALE SOLO IL 17% SI ERA RIVOLTO AL SSN. QUELLI CHE LO AVEVANO FATTO SI ERANO RIVOLTI: 38% AL SOLO MMG 21% SOLO UNO PSICHIATRA 6% SOLO UNO PSICOLOGO 28% SIA IL MMG CHE UNO SPECIALISTA DELLA SM COMPLESSIVAMENTE PERCIÒ PIÙ DELLA METÀ DEI SOGGETTI AVEVANO UTILIZZATO IL PROPRIO MMG

ESEMeD-WMH 3 ESEMeD-WMH 3 (Italia, Francia, Belgio, Olanda, Germania e Spagna) (Alonso et AA: ESEMeD Project. Use of mental services in Europe: results from ESEMeD project Acta Psychiatr Scand Suppl 2004; (420); 47-54) IN ITALIA, RISPETTO AGLI ALTRI 5 PAESI EUROPEI, È PIÙ ALTA LA PERCENTUALE DI QUELLI CHE SI SONO RIVOLTI A SPECIALISTI NON PSICHIATRI E CONSULENTI SPIRITUALI/RELIGIOSI. IN ITALIA CÈ UN EVIDENTE PROBLEMA DI SOTTOUTILIZZAZIONE DEI SERVIZI SANITARI. LITALIA È ALLULTIMO POSTO PER USO DEI SS, ED IN PARTICOLARE DEI DI QUELLI PER LA SM, DA PARTE DI COLORO CHE SOFFRONO DI DISTURBI MENTALI COMUNI (ALONSO ET AA, ESEMED PROJECT. USE OF MENTAL SERVICES IN EUROPE: RESULTS FROM ESEMED PROJECT ACTA PSYCHIATR SCAND SUPPL 2004; (420); 47-54).

STUDIO DI SESTO FIORENTINO STUDIO DI SESTO FIORENTINO (Faravelli et AA: The Sesto Fiorentino Study: background, methods and preliminary results. Lifetime prevalence of psychiatric disorders in an Italian Community sample using clinical interviewers Psychotherapy and Psychosomatic, 2004, 73, and The Sesto Fiorentino Study:point and one-year prevalences of psychiatric disorders in an Italian Community sample using clinical interviewers Psychotherapy and Psychosomatic, 2004, 73, ) LUNICO RAFFRONTO CHE POSSIAMO FARE CON QUESTO STUDIO È RAPPRESENTATO DALLE RICERCHE CONDOTTE ALCUNI ANNI FA DAL GRUPPO DEL PROF FARAVELLI NEL COMUNE TOSCANO DI SESTO FIORENTINO. IN QUESTI STUDI I VALORI DELLA PREVALENZA ANNUA E LIFETIME NON ERANO MOLTO DIFFERENTI MA COMUNQUE RISULTAVANO ABBASTANZA SUPERIORI A QUELLI DI ESEMED-WMH: RISPETTIVAMENTE 8,6% E 26,4%. NON SI PUÒ ESCLUDERE CHE LO STUDIO DI SESTO FIORENTINO METTA IN EVIDENZA UNA REALE DIFFERENZA DELLA PREVALENZA TOSCANA ANCHE PER I DISTURBI COMUNI.

E CORRETTO USARE LA MEDIA COME STANDARD? LA TOSCANA È PRIMA IN ITALIA PER LE PRESCRIZIONI DI SSRI. E PRIMA ANCHE PER IL N° DI CONSULTORI E PER LA % DI DONNE CHE SEGUONO CORSI DI PREPARAZIONE AL PARTO COME FACCIAMO A SAPERE SE È UN TITOLO DI MERITO? ANDIAMO A VEDERE I NOSTRI INDICATORI SULLA MORTALITÀ INFANTILE, SULLA % DI CESAREI ETC ETC E SCOPRIAMO CHE ANCHE LÌ SIAMO TRA I PRIMI E NE TRAIAMO LA CONSEGUENZA CHE DOBBIAMO MANTENERE QUESTA ORGANIZZAZIONE PERCHÉ È PROBABILMENTE CONNESSA COI BUONI RISULTATI. PERCHÉ DOVREMMO FARE QUALCOSA DI DIVERSO NEL CASO DEGLI ANTIDEPRESSIVI?

E CORRETTO USARE LA MEDIA COME STANDARD? UNA MEDIA BUONA PUO NASCONDERE DUE INAPPROPRIATEZZE : – SOTTOTRATTAMENTI PER LE CLASSI DI ETÀ PIÙ GIOVANILI – SOVRATRATTAMENTO DELLE CLASSI DI ETÀ PIÙ ANZIANE SE SI VUOLE MANTENERE PERCIÒ LUSO DELLA PREVALENZA OCCORREREBBE SCOMPORRE LO STANDARD IN BASE ALLA DIVERSA CLASSE DI ETÀ. PER MISURARE LAPPROPRIATEZZA DEI PERCORSI SAREBBE MOLTO MEGLIO CERCARE DI MISURARE LA % DEI CASI CHE VENGONO TRATTATI SECONDO LA PRESCRIZIONE RACCOMANDATA DALLE LINEE GUIDA DI TRATTARE CON TERAPIA COMBINATA

MISURARE LA APPROPRIATEZZA O LAREA DI RISCHIO DELLA INAPPROPRIATEZZA? MISURARE LAPPROPRIATEZZA È DIFFICILE E COSTOSO MOLTEPLICI CONDIZIONI (SOTTOTIPO DIAGNOSTICO, PATOLOGIE CONCOMITANTI, PRECEDENTI REAZIONI ETC ETC) LAREE DEL RISCHIO DI INAPPROPRIATEZZA È INVECE PIÙ FACILE DA DELINEARE E DA CALCOLARE: È LA STRATEGIA UTILIZZATA ANCHE PER I DRG AD ALTO RISCHIO DI INAPPROPRIATEZZA ED ANCHE LÌ PRUDENTEMENTE NON SI CERCA LAZZERAMENTO MA IL CONTENIMENTO DELLA % AD UN MINIMO ACCETTABILE PROPRIO A CAUSA DELLA MOLTEPLICITÀ DEI FATTORI IN GIOCO).

LESPERIENZA DELLA USL6 DI LIVORNO DA ALCUNI ANNI LA NOSTRA USL UTILIZZA COME INDICATORE IL N° CASI TRATTATI CON DDD>365 DI ANTIDEPRESSIVO NELL'ANNO/N° TOTALE DEI CASI TRATTATI CON ANTIDEPRESSIVI QUESTO INDICATORE CI DICE SUBITO IN QUANTI CASI SI PRESCRIVE CERTAMENTE NELL'ANNO UN DOSAGGIO SUPERIORE A QUELLO RACCOMANDATO

CONCLUSIONI: SE SI VUOL MONITORARE IL FENOMENO ATTRAVERSO LUSO DELLA PREVALENZA DEL CORRETTO BISOGNO DI CURA OCCORRE DECISAMENTE SCARTARE QUALSIASI INDICATORE SIA TARATO SUL PRESUPPOSTO SBAGLIATO CHE IL BISOGNO DI TRATTAMENTO CON ANTIDEPRESSIVI SIA INFERIORE AL 3% DELLA POPOLAZIONE PERCHÉ GLI UNICI STUDI DI POPOLAZIONE CI INDICANO % MOLTO PIÙ ALTE. UNA SCELTA ALTERNATIVA, VOLENDO CONTINUARE AD USARE LA PREVALENZA, POTREBBE ESSERE QUELLA DI MIRARE SOLO A DETERMINATI SOTTOGRUPPI. PER ESEMPIO INCROCIANDO I DATI DELLE RICERCHE ESEMED-WMH E FARAVELLI SI HA RAGIONE DI CREDERE CHE SIAMO ATTUALMENTE DI FRONTE A DUE FENOMENI DIVERSI: SOTTORICONOSCIMENTO DIAGNOSTICO E SOTTOTRATTAMENTI PER LE CLASSI DI ETÀ PIÙ GIOVANILI SOVRATRATTAMENTO DELLE CLASSI DI ETÀ PIÙ ANZIANE SE SI VUOLE MANTENERE PERCIÒ LUSO DELLA PREVALENZA OCCORRE PRIMARIAMENTE SCOMPORRE LO STANDARD IN BASE ALLA DIVERSA CLASSE DI ETÀ E RICALCOLARNE I VALORI.

PER MISURARE LAPPROPRIATEZZA DEL TRATTAMENTO NEL CASO DEI DISTURBI COMUNI SAREBBERO PIÙ ADATTI INDICATORI CHE PARTANO: 1.DALLE LINEE GUIDA, 2.DAI LEA 3.DAGLI OBIETTIVI DEL PSR SAREBBE MOLTO PIÙ UTILE UN INDICATORE CHE RIESCA A MISURARE LA % DEI CASI TRATTATI CON TERAPIA COMBINATA (GESTIONE MEDICA MONITORATA DEI FARMACI PIÙ PSICOTERAPIA) SUL TOTALE DEI CASI TRATTATI

PER MISURARE LA INAPPROPRIATEZZA SAREBBE MEGLIO UTILIZZARE DEGLI INDICATORI CHE RIESCANO A MISURARE LE AREE A RISCHIO DI: SOVRADOSAGGIO: LA % DEI CASI TRATTATI NELLANNO CON DOSAGGIO >365 DDD SUL TOTALE DEI CASI TRATTATI. INTUITIVAMENTE QUESTA PERCENTUALE DOVREBBE ESSERE INDIPENDENTE DAL TOTALE DEI CASI TRATTATI, CON LAUMENTARE DEI CASI TRATTATI DOVREBBE AL MASSIMO DIMINUIRE (PERCHÉ DOVREBBERO AUMENTARE I CASI MINORI). INVECE ACCADE IL CONTRARIO: CHE ALLAUMENTARE DELLA CASISTICA TRATTATA QUESTA % TENDE AD AUMENTARE. NELLA NOSTRA USL6 LA % DEI CASI >365DDD TRATTATI DA TUTTI I MMG HA REGISTRATO UN AUMENTO DAL 9% DEL 2003 AL 14,4% DEL SOTTODOSAGGIO: % DEI CASI TRATTATI CON <90DDD SUL TOTALE DEI CASI TRATTATI. QUESTO INDICATORE PERÒ È MOLTO PIÙ COMPLICATO PERCHÉ IL PERIODO ANNUALE STABILISCE DUE "TAGLI" ARTIFICIALI IL 1° GENNAIO E POI IL 31 DICEMBRE, CON RELATIVA CREAZIONE DI MOLTI "FALSI- SOTTODOSATI" MANCATA SOSPENSIONE: % DEI CASI CHE CONTINUANO IL TRATTAMENTO PER UN PERIODO CONTINUATIVO >2 ANNI.