Il contributo infermieristico al governo clinico L’infermiere della salute mentale di comunità: la formazione, l’impegno operativo e le prospettive Il contributo infermieristico al governo clinico A. Caiazzo Arezzo, 23 maggio 2007

La necessità del governo clinico Equità EFFICIENZA Responsabilità Gestionale Governo Clinico Appropriatezza Sicurezza Partecipazione EFFICACIA Responsabilità Clinico - assistenziale Nel corso degli ultimi trent'anni abbiamo assistito a una grande evoluzione dell'assistenza sani­taria. Questa evoluzione è iniziata con la rincorsa all'efficienza del sistema. Potremmo caratte­rizzare questo primo periodo con l'attenzione rivolta prevalentemente agli aspetti economici della sanità e, quindi, alla realizzazione delle attività con una certa convenienza in termini di ri­sorse impiegate. Successivamente, si è diffusa una nuova attenzione rivolta all'efficacia, ossia alla realizzazione di quelle attività che fossero giuste per il paziente o utente del sistema. In pra­tica ci si è cominciato a chiedere se tutto quello che il sistema sanitario faceva per il cittadino era giusto. In questo modo, accanto al concetto di efficienza si è fatto strada il concetto di efficacia. Non è più sufficiente fare le cose convenienti, ma occorre fare anche le cose giuste. L'ultima fase di questa evoluzione, che stiamo attualmente vivendo, è rivolta a perseguire la qualità dell'assi­stenza sanitaria, ovvero a ricercare il continuo miglioramento di quello che il sistema sanitario realizza per la persona assistita. Con qualità dell'assistenza sanitaria facciamo ancora riferimento al perseguimento dell'efficienza e dell'efficacia ma introduciamo altri elementi quali la sicurezza, l'appropriatezza, l'equità d'accesso e la partecipazione degli utenti. Perseguire questo orientamento, condivisibile da tutti, è sulla carta estremamente facile. Chi non vorrebbe operare affinchè gli interventi sanitari vengano realizzati in sicurezza e minimiz­zando quei rischi che qualunque intervento sanitario può comportare? Chi potrebbe schierarsi apertamente contro l'equità d'accesso al sistema sanitario? Chi potrebbe contestare la necessità di fare solo gli interventi appropriati? Nessuno a parole potrebbe rispondere negativamente a si­mili obiettivi, per un servizio sanitario moderno. Tuttavia, vi sono alcune difficoltà operative al perseguimento di questi obiettivi. All'interno del sistema sanitario vi sono soggetti diversi che per proprio mandato o per specifica formazione riescono a rivolgere più attenzione ad alcuni di questi obiettivi e meno ad altri. Una delle più rilevanti differenze nell'interpretare e perseguire questi obiettivi si manifesta fra il ruolo del "management" e quello della "clinica", considerando nel primo tutti quei soggetti che hanno prevalentemente responsabilità gestionali, economico-finanziarie e amministrative, e nel secondo chi è a diretto contatto con il paziente e deve assi­curare gli interventi preventivi, curativi, diagnostici, terapeutici, assistenziali, riabilitativi, pallia­tivi e di promozione della salute. Il governo clinico (GC) potrebbe costituire quel "ponte che colma il gap tra l'approccio ma­nageriale e quello clinico alla qualità dell'assistenza sanitaria" (Buetow, Roland, 1998).

Governo clinico: definizioni Il Governo clinico può essere definito “un sistema attraverso il quale i servizi sanitari si rendono responsabili del miglioramento continuo della qualità dell’assistenza e del mantenimento di elevati standard di assistenza attraverso la creazione di un ambiente che favorisca l’eccellenza clinica. Department of Health, NHS, 1998 “insieme di strumenti finalizzati a raccogliere, monitorare e promuovere tutti gli aspetti della qualità, definita come: fare le cose giuste, per le persone giuste, al momento giusto e facendole bene fin dal primo momento Maciocco, 2003

Gli strumenti del governo clinico RISK MANAGEMENT VISIONE CONSIVISA CLINICAL GOVERNANCE FORMAZIONE CONTINUA AUDIT CLINICO II personale sanitario dovrebbe essere già a un buon livello di familiarità con molte delle attività legate al GC. Esso, infatti, fornisce solo una base per raccogliere e coordinare molte attività che vengono routinariamente svolte nell'ambito di molti progetti che coinvolgono il Servizio Infermieristico, Riabilitativo e Tecnico. Gli elementi principali della struttura del GC sono qui sintetizzati: Per intraprendere concretamente la strada che porta all'affermazione del GC occorre svilup­pare una serie di competenze, di cui molte sono già state introdotte con i capitoli precedenti: RICERCA E SVILUPPO EFFICACIA EFFICENZA

Gli strumenti del governo clinico RISK MANAGEMENT Il “Clinical Risk Management” è una funzione integrale della “Clinical Governance” che ha lo scopo di identificare, valutare e contenere i rischi secondo un criterio di priorità al fine di minimizzare le loro conseguenze negative. Il rischio è definito come “la probabilità di incorrere in un errore umano e quindi in un possibile evento avverso” NICE, UK 2002

Gli strumenti del governo clinico AUDIT CLINICO “L’audit clinico è un processo sistematico di revisione della pratica clinica che mira al miglioramento della qualità, come risultato della misura della prestazioni rispetto a standard di riferimento” (NICE, UK 2002) Scelta del tema Preparazione audit Revisione del caso/processo Stesura alert report Azioni di miglioramento

Gli strumenti del governo clinico EFFICACIA CLINICA EFFICACY Efficacia sperimentale o teorica dimostrata in condizioni di ricerca con soggetti selezionati . La valutazione dell’efficacia sperimentale pone problemi di generalizzabilità EFFECTIVENESS Efficacia nella pratica osservata in condizioni di funzionamento routinario dei servizi sanitari. (Indicatori di esito, studi di follow, obiettivi di miglioramento su singolo paziente vs 2.1 Valutazione degli esiti in Salute Mentale Agli inizi degli anni novanta si sviluppa il movimento scientifico e culturale che pone al centro il rapporto tra valutazione degli esiti, analisi della efficacia nella pratica (effectiveness) e verifica della qualità. Le principali radici di questo movimento venivano identificate sia nella crescente necessità di contenimento dei costi che nelle problematiche sollevate da ricerche che dimostravano sostanziali variazioni geografiche nel ricorso a determinati interventi terapeutici. L'enfasi sulla valutazione degli esiti ha poi tratto ulteriore sostegno dalla crescente consapevolezza dello scarto esistente tra la valutazione degli interventi in termini di efficacy[1] e la loro rivalutazione in termini di effectiveness[2]; uno scarto che riflette alcune caratteristiche peculiari della metodologia dei trials randomizzati, che spesso allontanano notevolmente i campioni di pazienti selezionati per questi studi dalle popolazioni reali dei pazienti da sottoporre a quell'intervento23-24. Secondo Tansella25, a valutazione in termini di esito non può prescindere, allo stato attuale delle conoscenze, da una contemporanea capacità di descrivere e confrontare, in forma standardizzata, le caratteristiche reali del sistema di assistenza nell'ambito del quale quello specifico intervento viene erogato. Agli inizi degli anni ottanta, Donabedian e colleghi26 presentarono un modello per meglio comprendere i diversi della qualità dei servizi sanitari. All’interno di questo modello la reazione tra risorse spese e qualità dell’assistenza può essere valutata sistematicamente. Questo Autore distingue la qualità totale in: qualità relativa alla struttura (structure), cioè le risorse fisiche, organizzative e tecnologiche; qualità relativa aI processo (process), cioè come l’assistenza viene erogata al paziente; qualità relativa all’esito (outcome), cioè il risultato del processo di cura e assistenza Seguendo il modello proposto da Donabedian, la valutazione di esito nei servizi di psichiatria non può prescindere da una valutazione preliminare o concomitante delle caratteristiche del sistema di assistenza sanitaria in termini e di strutture e di procedure concretamente disponibili per la popolazione reale di una specifica area geografica. È presumibile infatti che, se nella valutazione a breve termine di singoli interventi (tipicamente rappresentata dagli studi di efficacy) le caratteristiche del sistema di assistenza psichiatrica possano giocare un ruolo potenzialmente secondario, nella valutazione a lungo termine di trattamenti integrati l'influenza da esse esercitata diventi molto significativa, anche se finora poco misurata27.

Gli strumenti del governo clinico RICERCA E SVILUPPO Pratiche assistenziali basate su evidenze scientifiche Documentazione dell’attività Gestione dei dati clinici Muir Gray, 1997

Gli strumenti del governo clinico FORMAZIONE ECM Formazione continua (lifelong education) FORMAZIONE COMPLEMENTARE Riconoscimento della funzione specialistica con il conseguimento del master clinico

Il contributo infermieristico al governo clinico Cure mediche Direttore sanitario Direttore Dipartimento Responsabile U.O. Medici UTENTI Assistenza infermieristica Direttore Servizio inferm.co Dirigente inferm.co Dipartimento Coordinatore Infermieristico Infermieri Nell’assistenza sanitaria in generale, ma in quella di salute mentale in particolare, la condivisione multidisciplinare implica la necessità di enfatizzare il fatto che il risultato degli interventi è il larga misura l’esito non tanto delle abilità e della capacità tecnica del singolo operatore, qualnto piuttosto della buona operatività delle equipe multiprofessionali. Inoltre le capacità clinico assistenziali devono essere supportate adeguatamente da un ambiente organizzativo funzionale al raggiungimento degli obbiettivi clinici. * II GC, utilizzando strumenti e metodologie adeguate consente una sistematica e continuativa valu-tazione dei processi assistenziali ai fini della promozione e del miglioramento della qualità delle pre-| stazioni, non può prescindere dal coinvolgimento e dalla partecipazione del personale infermieri­stico, ostetrico e riabilitativo. Gli infermieri e le altre professioni sanitarie, infatti, non solo concor­rono alla identificazione dei bisogni e alla realizzazione delle appropriate risposte assistenziali, ma rappresentano anche i soggetti che consentono la realizzazione pratica nelle unità operative della gran parte delle iniziative di cui il governo clinico si alimenta. Attività quali la ricerca delle evidenze scientifiche, l'adattamento locale e l'implementazione di linee guida, l'audit clinico e la gestione del rischio clinico, non possono essere compiutamente disegnate, né concretamente realizzate, senza avvalersi delle competenze infermieristiche, ostetriche, riabilitative e di tutte le altre professioni sa­nitarie, sia nella fase della loro ideazione sia in quella dell'applicazione nella pratica clinica. Il GC è una struttura che aiuta tutti i soggetti coinvolti nel sistema sanitario, manager, clinici e professionisti sanitari a migliorare continuamente la qualità dell'assistenza sanitaria e a sal­vaguardarne gli standard. Il GC è quindi il cuore delle organizzazioni sanitarie: investe tutto il si­stema organizzativo, tanto l'ambito strategico quanto quello strutturale e quello operativo e si realizza nell'esercizio della responsabilità per il miglioramento continuo dei servizi erogati e nella salvaguardia di elevati standard assistenziali da parte dei professionisti e dell'organizzazione. È, inoltre, volto ad assicurare l'adozione di sistemi di garanzia della qualità, la realizzazione di at­tività di miglioramento e il controllo della qualità dei servizi sanitari. Il GC richiede un diverso orientamento della struttura organizzativa delle aziende sanitarie, chiamate a giocare un ruolo attivo nello sviluppo degli standard di qualità clinica, che devono es­sere definiti, mantenuti e verificati dalla componente professionale. In altre parole, se la mission delle aziende sanitarie è quella di fornire assistenza di elevata qualità, sono i professionisti me­dici, infermieri, tecnici ecc. a divenire il riferimento assoluto per il governo dell'organizzazione (Cartabellotta et al, 2002). Nella figura 15.2 viene illustrato come tutti i diversi livelli organizzativi dei medici e degli in­fermieri debbano interagire per assicurare l'assistenza sanitaria al paziente o alla persona assi­stita; nell'ambito medico, dal Direttore Sanitario ai singoli medici, passando per il Direttore di dipartimento o di unità operativa, e nell'ambito del Nursing, dal Direttore del Servizio Infermieri­stico ai singoli infermieri, passando per il livello di direzione dipartimentale e di coordinamento delle unità operative.

La responsabilità nel governo clinico “Al cuore del concetto di governo clinico c’è la responsabilità. I professionisti sanitari non solo devono cercare di migliorare la qualità dell’assistenza, ma devono essere anche in grado di provare che lo stanno facendo”. Allen P. Accontability for clinical governance: developeling collective responsability for quality in primary care. BMJ 2000; 321:551-4 I LIVELLI DI RESPONSABILITÀ Norme deontologiche RESPONSABILITÀ COLLETTIVA Responsabilità individuale Chi è responsabile? Nell’assistenza primaria il livello di responsabilità è duplice: c’è la responsabilità individuale dei professionisti che è regolata da norme deontologiche e obblighi giuridici e c’è una responsabilità collettiva che riguarda l’intero gruppo di professionisti che fanno parte dell’organizzazione. Lo scopo principale del governo clinico è quello di far crescere e rafforzare un nuovo senso di responsabilità collettiva per la qualità delle cure erogate da tutti i professionisti. Obblighi giuridici

La responsabilità nel governo clinico GERARCHIA ORGANIZZATIVA GRUPPO PROFESSIONALE PROFESSIONISTA SANITARIO Nell’assistenza primaria le linee di responsabilità sono molteplici. Ogni singolo professionista risponde per le sue azioni alla giustizia ordinaria e agli ordini professionali. Ma il governo clinico – come sopra accennato – si occupa di un altro tipo di responsabilità, della responsabilità collettiva. Qui esistono due linee di responsabilità: una linea orizzontale che lega i componenti del gruppo, che non è regolata da livelli gerarchici ma da meccanismi di confronto e di verifica tra pari – accountability to peers – e che si avvale principalmente dello strumento dell’audit interno e anche della “rivalidazione” professionale periodica; l’altra linea, verticale, ha due bracci, uno verso il basso, la responsabilità nei confronti della comunità locale, l’altro verso l’alto, la responsabilità nei confronti delle autorità del Servizio sanitario nazionale. UTENZA

La commissione regionale governo clinico Provvedimento istitutivo

La commissione regionale governo clinico Composizione 1 dirigente della competente struttura regionale 3 rappresentanti delle facoltà di medicina di Firenze, Pisa e Siena 3 rappresentanti dei Dipartimenti di Salute Mentale 1 rappresentante degli psicologi 1 rappresentante dei neuropsichiatri infantili 3 rappresentanti degli psichiatri 1 Commissione regionale: 16 componenti (10 psichiatri – 65% psichiatri). Gli unici rappresentanti delle professioni del comparto sono costituite da un infermiere, il sottoscritto e un educatore prof.le. Attività: regolamento DSM; altre iniziative cliniche e in ambito formativo Necessità di costituire un network di collaborazione per passare da una partecipazione consultiva a un partecipazione propositiva. rappresentante degli infermieri professionali 1 rappresentante degli educatori professionali 1 rappresentante dei MMG 1 rappresentante dei pediatri di libera scelta

La commissione regionale governo clinico Attività Proposta regolamento DSM Programmazione formazione Progetti prevenzione infanzia e adolescenza Programmi accreditamento Commissione regionale: 16 componenti (10 psichiatri – 65% psichiatri). Gli unici rappresentanti delle professioni del comparto sono costituite da un infermiere, il sottoscritto e un educatore prof.le. Attività: regolamento DSM; altre iniziative cliniche e in ambito formativo Necessità di costituire un network di collaborazione per passare da una partecipazione consultiva a un partecipazione propositiva.

Il contributo infermieristico al governo clinico Gli infermieri rappresentano la figura professionale più numerosa dei Dsm in tutto il territorio nazionale essendo in totale 14.760 (48,1%): la loro percentuale oscilla tra il 33,3% dell’Abruzzo al 61,4% della Campania. Il personale infermieristico ricomprende anche 1.500 infermieri (TOT. 16.260) generici e psichiatrici, categoria di operatori ad esaurimento, (40,1%);