Il Radiologo e la comunicazione O. Tamburrini Ordinario di Radiologia Università degli Studi Magna Graecia di Catanzaro tamburrini@unicz.it

…la rivoluzione immaginologica… La Radiologia ha attraversato , ed attraversa ! , una straordinaria evoluzione tecnica,metodologica ed applicativa nel corso degli ultimi decenni , giustamente ritenuti l’epoca d’oro del suo sviluppo! In questo periodo siamo stati contemporaneamente spettatori, di fronte alla disponibilità crescente di tecnologie sempre più sofisticate; protagonisti, perché dall’applicazione delle nuove tecnologie sono nate esperienze altrettanto nuove,a vari livelli !...ed altre ancora ne seguiranno…

Professione medico dell’Area Radiologica ..oggi , l’uomo si aspetta che le sue esigenze siano soddisfatte non tanto da valori morali o religiosi quanto da valori tecnologici… ..esiste oggi tra gli utenti delle Medicina e coloro che la praticano una fondamentale incomprensione…. …il medico dell’Area Radiologica è dedito ad una scienza che incarna uno degli aspetti più tecnici , se non il più tecnico , della medicina moderna… …esiste il problema o il rischio di spersonalizzazione della Radiologia ? ..ma… siamo solo “ vittime “ o contribuiamo anche noi al nostro declino ?

…the majority of the problems that occurs in the radiology department are nor related to deficient technical skills ; rather , they are most commonly related to poor communication… Radiologist cannot hide behind the technical aspects of their speciality.

…because of the crucial role that diagnostic imaging plays in contemporary medicina , virtually all phisicians who care for patients use diagnostic imaging services.. …the modern medicine is image guided…

Il medico radiologo del III millennio …il medico radiologo potrà trovarsi sempre meno vicino al paziente e sempre più di fronte al computer… … …rischio di crescente dissidio tra la classe medica radiologica ed utenza , nella classe medica stessa a causa di un rapporto sempre più mediato dalla tecnologia… Antropologia e tecnologia medica : dissonanze e…auspicabili convergenze! Momento di crescita Momento di riflessione

La comunicazione “communis agere“ L’etimologia di “ comunicare “ è stata dibattuta : è attestato comunque che il termine deriva da espressioni latine. “communis agere“ Nel nostro linguaggio , ha il significato semantico di “ far conoscere “ , “ rendere noto “. …peraltro è un termine usato in contesti assai diversi… …ha molte funzioni , proprio per il suo essere dentro ad ogni aspetto della vita…. …in concreto è impossibile non comunicare…

La comunicazione …molti degli attuali “ addetti ai lavori “ non hanno ricevuto alcun tipo di preparazione in tal senso… Gli studenti , e molti di noi ! , cominciamo a scoprire che abbiamo imparato a conoscere le tecniche e le metodologie più attuali , le malattie , anche le più rare , ma che è bene occuparsi anche di comunicazione e di relazioni interpersonali, il che non è lo stesso.

La formazione del Medico Specialista Alcune capacità e tecniche di comunicazione esulano dalla preparazione biomedica attuale : esiste la necessità di definire gli strumenti pedagogici utili per l’insegnamento/apprendimento del “ nuovo “ modello. L’Uomo ed i suoi gesti ( D. Morris , ed. A. Mondadori ,Milano,1977) “ il malato è acutamente sensibile “ insegnare a relazionarsi , non insegnare a mentire , come professionisti della finzione , o a tacere

La comunicazione Di cosa è fatta la comunicazione ? Comunicazione verbale 7% Comunicazione paraverbale 38% Comunicazione non verbale 55% Il referto è il mezzo di comunicazione principale tra Medico radiologo e Clinico , Medico radiologo ed Utente

Professione medico dell’Area Radiologica …molto più facile trovare la disponibilità di un medico radiologo superspecializzato…. …le parole sono pietre : l’uso ormai abituale di termini come azienda al posto di ospedale,di cliente al posto di ammalato,di operatore sanitario invece che di medico o di tecnico,non potevano non influenzare l’immaginario collettivo inducendo una visione sempre più tecnologica,e quindi materialistica della funzione sanitaria…

…solo che gli ammalati non sono (non siamo) macchine che si possono aggiustare o rottamare,sono (siamo) esseri umani, bisognosi di trovare un senso anche nella malattia…

patients colleagues Communicating with students public …we forget that our wonderful technologic advances must be tempered by equally strong advances in the art of communication… …radiologist are health care specialist who have little contact with patients… Communicating with patients colleagues students public

Ma…nella comunicazione sanitaria siamo davvero all’anno zero? Il sole 24 Ore 4.3.2007 Se il Piano sanitario nazionale 2006-2008 definisce la comunicazione come strumento determinante nell’ambito della prevenzione e della promozione della salute , la strada è ancora lunga. E tutta in salita. La comunicazione della salute se corretta e di qualità può contribuire a tagliare le spese di gestione delle strutture ospedaliere. Occorre istituire un’Authority indipendente che garantisca l’attendibilità delle notizie e sanzioni chi fa disinformazione. G.Fabris (San Raffaele di Milano)

Tecnologie Sanitarie - Organi di informazione - Il paziente è più consapevole , informato , o troppo spesso disinformato da una cultura mediatica fuorviante.

Tecnologie Sanitarie - Organi di informazione - Una visione della Medicina che enfatizzi gli aspetti tecnologici , in cui ogni innovazione viene presentata come risolutrice dei problemi, è un elemento non positivo. Poter distinguere le vere dalle false indicazioni , identificare tempestivamente i problemi che specifiche tecnologie possono comportare sono una necessità non più eludibile ! E’ necessaria grande attenzione alla verità, alla correttezza e completezza dell’informazione medico-sanitaria !! …medicina onnipotente…tecnologia miracolistica… Gli utenti nutrire aspettative irrealistiche! ...motivo di confusione e di preoccupazione... ...solo per i pazienti/utenti ???...

Comunicazione sulla salute : cosa ne pensano gli italiani ? Censis,2006 Il crescere ed il moltiplicarsi dei media,congiunto all’aumento della scolarizzazione generale, sono le molle che hanno contribuito in modo più decisivo al comporsi dello scenario attuale nel quale le informazioni sulla salute hanno raggiunto livelli straordinari, con assoluta certezza almeno a livello quantitativo. Nel contesto in cui i cittadini si muovono si parla moltissimo di salute : in televisione,nella trasmissioni radiofoniche,nelle pubblicazioni,…..e non solo….ma anche tra familiari,amici,conoscenti… Il 59.3 % degli italiani dichiara di prestare sempre attenzione quando si parla di salute….il 46.6% sottolineano i rischi e la confusione che possono derivare da un eccesso di informazioni non mediate dal medico !!

Fonte di informazione : Comunicazione sulla salute : cosa ne pensano gli italiani ? Censis,2006 Fonte di informazione : la figura del medico di medicina generale subisce un certa flessione , dal 71.6% del 2003 al 65.8% del 2006 ; una crescita assolutamente significativa documentano i programmi televisivi ( dal 22.8 % del 2003 al 43.2% del 2006) , sia nazionali che satellitari; ancora più marcata è la crescita che si registra a proposito di internet (dal 2.8% del 2003 al 13.1% del 2006); Il sistema di riferimento laico (familiari,amici,conoscenti) ricopre importanza rilevante tra i rispondenti più scolarizzati, con proporzionale decremento del riferimento alle informazioni televisive; l’avanzata del web è molto significativa per i laureati che vi ricorrono anche se non sussiste un problema serio e contingente di salute.

confusione delle idee piuttosto che un reale processo di Comunicazione sulla salute : cosa ne pensano gli italiani ? Censis,2006 I difetti Carenza di informazioni di tipo pratico Complessità delle informazioni “Sospetto” di enfatizzazione delle fonti e dei risultati Mancato aggiornamento delle informazioni Sovrapposizione/sovraesposizione di informazioni Rischio confusione delle idee piuttosto che un reale processo di acquisizione di conoscenza e di responsabilizzazione

Poor Communication by Radiologist …too often , radiology reports are ambiguous and unreadable by clinicians… It was also be helpful to discuss the uncertainly with referring physicians, with this discussion often narrowing the pathologic possibilities. Radiologist should embrace direct communication with referring clinicians. (Barkley JM Radiology 2005;237:1121-2)

Comunicazione tra medici La comunicazione tra medici è alla base di un percorso di cura di qualità. Una corretta ed efficace comunicazione tra medici ha una ricaduta positiva su un rapporto medico-paziente basato sulle capacità di ascolto e sull’offerta di percorsi di cura condivisi. Una categoria di medici solidale,consapevole dei propri bisogni formativi, pienamente inserita nel tessuto sociale può e deve rappresentare un valore aggiunto per le nostre Comunità.

www.ear-online.org … the clinical contact between the referring clinicians and radiologist is substantially reduced…it was shown that clinical-radiological discussions result in a change of clinical diagnosis in 50% of the cases and a change of treatment in 60% of the cases discussed…

“vede dottore…” Grazie dottore ! E’ stato moto chiaro , il suo reparto è una struttura efficiente e funzionale, solo che io mi sento come una barca tra le onde , tutti mi parlano , ma non c’è mai nessuno che mi raggiunge davvero. Vede , dottore , la malattia non è un incidente, la mia mente fantastica…. Vede, dottore , se si potesse fermare un attimo solo , dietro ai miei pensieri sciocchi , vedrebbe i miei occhi !!! Sarebbe davvero mostruoso dover attendere che per riuscire a capire cosa significa comunicare con un ammalato il medico radiologo si debba ammalare…

Consegna di un referto di ecografia pelvica modalità di comunicazione dalla Radiologia esempio vero da vita vissuta Consegna di un referto di ecografia pelvica Paziente : “ Ed allora ,cosa ho ? “ Radiologia : “ Purtroppo è positiva ! “ Paziente : “ Perché purtroppo ? “ Radiologia : “ Perché non va bene ! “ Paziente : “ E allora perché dice positiva invece che negativa ? “ Radiologia : “ Perché in medicina si usa così : positivo se hai il cancro , negativo se non lo hai !!”

La comunicazione con il paziente in Radiologia Non si deve cadere nell’errore di attribuire al paziente la possibilità di un giudizio “ professionale “ ! Non occorre un “ corso compatto “ di radiobiologia ,di radioprotezione , di radiodiagnostica e di radioterapia !

Informativa per il consenso e consenso ….consenso adeguatamente informato è possibile schematizzare le modalità di acquisizione e di espressione del consenso in due principali forme : - implicito o tacito , per i casi comuni nella pratica corrente , sempre previa informazione. - consenso esplicito informato e documentato , quando esista un rischio connesso agli atti diagnostico-terapeutici da intraprendere (es. esami con mdc,radiologia interventistica ,…). Il dovere di informazione dell’ammalato, grava anche sul TSRM , in relazione alle sue competenze professionali ed al relativo percorso formativo , limitatamente all’aspetto tecnico-esecutivo della prestazione. Abolire i moduli per il consenso informato ??? …non ci sono modelli fotocopia di consenso perché non ci sono modelli fotocopia di pazienti…. …il vissuto dei pazienti li fa diversi uno dall’altro….

La comunicazione scritta in Radiologia “ La refertazione “ La comunicazione scritta si basa su un criterio semplice secondo il quale tutte le frasi devono essere strutturate in modo logico secondo criteri temporali,spaziali,di causa/effetto,di interpretazione induttiva e deduttiva. Tipologia di scrittura Tecnica Estetica Giornalistica

La comunicazione scritta in Radiologia “ La refertazione “ Il medico radiologo è un buon comunicatore quando capisce che suo referto è scritto per chi lo legge e non per chi lo scrive. (F. Dalla Palma , 2006)

La refertazione Il referto è il momento conclusivo dell’atto clinico radiologico , indispensabile perché solo con la stesura di questo l’atto medico radiologico può ritenersi compiuto! Il referto è l’atto con il quale lo specialista dichiara conformi a verità i risultati degli esami diagnostici , unitamente all’interpretazione clinica dei risultati , in relazione al quadro clinico e all’anamnesi del paziente.

La refertazione La compilazione del referto , che ha valore medico-legale , non è univoca : è bene che alla componente descrittiva segua sempre quella conclusiva , con la proposta di eventuale iter diagnostico successivo. ….ma i referti radiologici sono semplici da capire ?.... breve ? Referto chiaro , preciso , esauriente , leggibile lungo ?

La refertazione la compilazione del referto è soggettiva !! …quanto più lungo è il referto , tanto più insicuro è il radiologo…. ...la brevità è l’anima del buon senso… …il referto è la radiografia del radiologo ...

La refertazione L’ottimizzazione del referto è obiettivo da perseguire e tanto perché , ancora oggi , esiste molta variabilità dovuta a diversi fattori (improprietà di linguaggio,scarsa chiarezza,eccessivo tecnicismo,…). preparazione di un lessico radiologico essenziale

(structured report , SR) La refertazione La netta e rigida differenziazione normativa tra referto ed immagini potrebbe ( o sarà ? ) superata dall’avvento del referto strutturato (structured report , SR) Il RS è l’implementazione di una commistione tra testo referto ed immagini correlate e ritenute clinicamente rilevanti per la diagnosi dello specialista.

Final report Preliminary report* *Nelle attuali normative della nostra legislazione , tale eventualità non viene contemplata. Il significato clinico-radiologico e medico-legale non è definito e codificato e pertanto la elaborazione e la trasmissione di un referto preliminare , in attesa della stesura del referto definitivo , non è prevista e presenta non pochi “ rischi “.

La refertazione MMG Medico Specialista Utente Primo esame Urgenza - destinatario Referti differenziati per - tipologia di esame Primo esame Urgenza Integrazioni Emergenza Confronto Prevenzione Elezione

La comunicazione …non è semplice ipotizzare di inquadrare le modalità di comunicazione in regole standardizzate e rigide…

Communicating with Colleagues …the must important advances for medicine involve synergy across disciplines… Communicating with Students …communication with medical student is crucial to the future of radiology…these students will be the medical leaders of tomorrow… Communicating with the Public …the public represents current and future patients…

Incorporating Ethics Education into the Radiology Residency Curriculum:AModel Oljeski SA et al AJR 183,September 2004 The ACGME mandated that by June 30,2002 , these core competencies must be part of the residency curriculum for programs to achieve continued accreditation. Ethics Education in the Radiology Residency Curriculum Vydareny KH AJR 183,September 2004 Diagnostic radiology residency training programs should seak to train physicians , not just image interpreters.

Scuole di Specializzazione di Area Sanitaria G. U. n Scuole di Specializzazione di Area Sanitaria G.U. n. 258 del 5 novembre 2005 I profili di apprendimento della Classe Diagnostica per Immagini e Radioterapia prevedono che lo specialista abbia maturato : ……… la capacità di comunicare con chiarezza ed umanità con il paziente e con i familiari ; la capacità di interloquire con i medici curanti e con gli altri specialisti , nonché di collaborare con le altre figure professionali dell’area radiologica e la capacità di interpretare l’inglese scientifico. (1)

La comunicazione dalla Radiologia …nessun paziente deve accollarsi il compito di cercare altrove delucidazioni sulla propria condizione… …nel campo della salute la comunicazione rappresenta un investimento… “ Lezioni contro il silenzio “

Technology is better when balanced with human-to-human communication. Push button less ; talk more.

Atto clinico radiologico Motivata richiesta di prestazione del medico prescrivente con quesito clinico Inquadramento clinico-anamnestico,con valutazione di eventuali esami precedenti Giustificazione dell’esame proposto (o non giustificazione motivata con possibile proposta di tecniche e metodologie sostitutive ) Informativa per il consenso e consenso Esecuzione Interpretazione/Refertazione/Comunicazione Discussione con il Clinico

La Radiologia del III millennio Atto clinico radiologico “ disease centered “ “ doctor centered “ “ technology centered “ “ patient centered “ ( Tamburrini O. , 2005) Sintesi tra i vari modelli Atto clinico radiologico La qualità professionale del medico dell’Area Radiologica va potenziata ed affinata proponendosi di conoscere , integrare ed equilibrare gli aspetti della componente scientifica, tecnico-metodologica e burocratica con quelli comunicativi e relazionali !!

Doctor-patient relationship in oncologic radiology (Ollivier L et al Cancer Imaging 2005;5:83-88) The paramedical team’s training and motivation also play an important role. Technicians , nurse-aids , nurses , and secretaries partecipate in information , each in his/her own field of competence. The head of department plays a decisive role.

It is often the radiologist who discovers abnormalities and who must break the news to the patient. This task is made all the more difficult by the radiologist’s lack of specific training in the management of difficult situations such an announcing bad news. The paramedical team’s training and motivation also play an important role. Technicians , nurses , and secretaries partecipate in information , each in his/her own field of competence. Many patients do not ask for anything , while others demand to see the docrtor and are willing to wait until the examinatios has been interpreted. Very tired and weak patients,who have suffered for a long time, and at the terminal phase of their disease generally do not ask any questions. They tray to verify the existence of a possibile contradiction between various doctors.

Il medico radiologo e la comunicazione ….Medici e Medicina mai come oggi sono posti in continua discussione,in maniera nettamente superiore rispetto al passato… ….esiste oggi tra gli utenti delle Medicina e coloro che la praticano una fondamentale incomprensione…. ….il ricorso indispensabile al supporto tecnologico e strumentale certamente conferisce scientificità all’atto medico , ma porta ad un significativo distacco dal paziente…. ….l’evoluzione scientifica e tecnologica ha spostato l’interesse primario del medico e della Medicina dal paziente alla malattia…. (P. Marano , 2005)

Radiologia del III millennio Antropologia e tecnologia medica : …il medico radiologo potrà trovarsi sempre meno vicino al paziente e sempre più di fronte al computer… … …rischio di crescente dissidio tra la classe medica ed utenza , a causa di un rapporto sempre più mediato dalla tecnologia… Antropologia e tecnologia medica : dissonanze e…auspicabili convergenze! Momento di crescita Momento di riflessione

Il medico radiologo e la comunicazione Nella nuova visione bisogna intendere il medico radiologo come esperto della tecnologia e della malattia ed il paziente come l’esperto della sua malattia …. dunque in concreto avviene un incontro tra due esperti !!!

Ethics Education in the Radiology Residency Curriculum Incorporating Ethics Education into the Radiology Residency Curriculum:AModel Oljeski SA et al AJR 183,September 2004 The ACGME mandated that by June 30,2002 , these core competencies must be part of the residency curriculum for programs to achieve continued accreditation. Ethics Education in the Radiology Residency Curriculum Vydareny KH AJR 183,September 2004 Diagnostic radiology residency training programs should seak to train physicians , not just image interpreters.

…the majority of the problems that occurs in the radiology department are nor related to deficient technical skills ; rather , they are most commonly related to poor communication…

…because of the crucial role that diagnostic imaging plays in contemporary medicina , virtually all phisicians who care for patients use diagnostic imaging services.. …the modern medicine is image guided…