Il referto strutturato “La refertazione: basi, metodologia e condivisione” Cortina d’Ampezzo, 24-26 Maggio 2007 Il referto strutturato Palmino Sacco Radiologia Universitaria - Siena

Il referto strutturato Perché? Il referto strutturato è un argomento di cui si parla molto, e non sempre a proposito, ancora avvolto da un alone di mistero e vedremo dopo perché. Ma perché se ne parla tanto?. Se ne parla perché l’evoluzione tecnologica ed informatica che ha interessato la radiologia ha messo in luce le inefficienze della refertazione tradizionale.

Modalità digitali Le nuove modalità diagnostiche multiframe e multiimage, in grado di produrre centinaia di immagini per esame, rendono inevitabile una gestione informatica delle immagini e di conseguenza di tutti dati radiologici. L’evoluzione tecnologica delle modalità digitali, in primis la tc, in grado di produrre oggi centinaia di immagini ad esame, ha introdotto nuove problematiche cliniche e gestionali: il diafanoscopio ha lasciato il posto al monitor, l’archiviazione delle immagini avviene su supporti digitali, non più su pellicole. La digitalizzazione della diagnostica per immagini è ormai un processo irreversibile, inevitabile ed inarrestabile per diversi motivi. Innanzitutto l’evoluzione tecnologica con le nuove modalità diagnostiche ormai tutte digitali. Poi per l’elevato numero di immagini prodotte, sia per l’aumento del numero di esami, legato ad esempio alle cresciute esigenze della popolazione, sia per l’elevato numero di immagini per esame prodotte dalle nuove TC multislice, che palesa l’inadeguatezza e le inefficienze dell’archivio analogico, basato sul supporto fisico tradizionale rappresentato dalla pellicola radiografica.

Nel 2015 valuteremo circa 600.000 immagini al giorno “…a newly minted radiologist in 2015 will be responsible for reviewing more than 600,000 images in a single day, broken out as 50 studies with three window/level settings comprising 2,000 images each, plus a comparison study.” Siegel prevede che nel 2015 il radiologo si troverà ad analizzare fino a 600.000 immagini al giorno. Eliot Siegel 4

Risk management nei sistemi informativi PACS IHE Risk management nei sistemi informativi PC TC, RM Angiografo HIS Stampante WS monitor DICOM MMG wireless DICOM Teleradiologia L’introduzione dei sistemi informativi in radiologia propone un nuovo sistema di gestione dei dati, più completo ed efficiente, che ci consente di avere a disposizione, in tempo reale, tutti i dati clinici del paziente. Ma ci obbliga anche a trasmettere i nostri dati in modo rapido ed omogeneo, in un formato fruibile da parte dei sistemi informativi. Dati ed immagini viaggiano in tempo reale nelle fibre dei sistemi informativi. L’affermazione dei sistemi informativi in radiologia ha aperto la porta all’informatizzazione di tutta l’azienda ospedaliera. L’informatizzazione L’introduzione dei sistemi informativi in sanità, in radiologia in particolare, e le nuove metodiche digitali, specie quelle multi-immagine o multiframe, portano con sé nuove problematiche cliniche e gestionali, ma anche nuove possibilità. La possibilità di avere a disposizione in tempo reale tutti i dati clinici del paziente, ma anche la necessità di introdurre i nostri dati in questo flusso informativo. Le nuove modalità diagnostiche multiframe o multiimage in grado di produrre centinaia di immagini per esame, rendono ineluttabile l’esigenza di una gestione informatizzata dei dati radiologici, di un archivio digitale di immagini e referti, non più refertazione al diafanoscopoi ma a monitor. L’introduzione di tali sistemi in radiologia apre le porte all’informatizzazione di tutta l’azienda ospedaliera, con la realizzazione di sistemi informativi che veicolano in tempo reale tutti i dati del paziente. Server archivio 100/1000 MB Archivio DLT Archivio DVD Server web Intranet reparti

Nuovi elementi diagnostici L’evoluzione delle tecnologie ha introdotto nuovi oggetti diagnostici da integrare nel flusso di refertazione: elaborazioni, ricostruzioni 2D e 3D, sistemi CAD, realtà virtuale. 6

Il referto tradizionale Analisi dell’immagine Dettatura Trascrizione Correzione e firma Codifica Pagamento ticket Distribuzione Tutti questi fattori mettono in risalto i limiti del referto tradizionale: tempi di produzione e consegna elevati: analisi dell’immagine, dettatura, trascrizione, correzione e firma, codifica, ticket, consegna. 7 fasi con numerose fonti di errori. disorganizzazione: scarsa leggibilità scarsità di contenuti: scarsa confrontabilità, ambiguità Il referto viene generalmente archiviato nel sistema informativo radiologico come file di testo semplice o, più frequentemente, incapsulato in file db, dal quale risulta complicatissimo e costosissimo recuperare dati. Dati non recuperabili per analisi e ricerca La descrizione del reperto non ha un legame diretto con l’immagine. Il radiologo che controlla una lesione a distanza di tempo è costretto a riesaminare l’intero esame, o gran parte di esso per effettuare un confronto attendibile. no legami con immagini

Il referto tradizionale Tempi Organizzazione Contenuto Linguaggio non standard Le principali critiche rivolte dai colleghi clinici e da noi stessi al referto tradizionale sono i tempi di consegna spesso lunghi, l’assenza di organizzazione, la carenza di contenuti, il linguaggio spesso poco chiaro, a volte ambiguo L’assenza di uno standard, per cui i dati non possono essere estratti ed utilizzati a fini gestionali o di ricerca. Il referto viene generalmente archiviato come file di testo semplice o incorporato in un file del database, impedendo l’estrazione dei dati. tempi di produzione e consegna elevati: analisi dell’immagine, dettatura, trascrizione, correzione e firma, codifica, ticket, consegna. 7 fasi con numerose fonti di errori. disorganizzazione: scarsa leggibilità scarsità di contenuti: scarsa confrontabilità, ambiguità Il referto viene generalmente archiviato nel sistema informativo radiologico come file di testo semplice o, più frequentemente, incapsulato in file db, dal quale risulta complicatissimo e costosissimo recuperare dati. Dati non recuperabili per analisi e ricerca La descrizione del reperto non ha un legame diretto con l’immagine. Il radiologo che controlla una lesione a distanza di tempo è costretto a riesaminare l’intero esame, o gran parte di esso per effettuare un confronto attendibile. no legami con immagini

Referto strutturato: primi esempi Missouri Automated Radiology System (MARS) Beth Israel Hospital's Coded Language Information Processing (CLIP) system Il radiologo avverte il bisogno di uno strumento in grado di sintetizzare il risultato della sua attività interpretativa, di organizzare e catalogare in maniera semplice e rapida, tutte le informazioni ed i reperti più significativi, di collegare tali reperti alle immagini selezionate e di strutturare il tutto in un formato standard facilmente leggibile e fruibile da parte dei sistemi informativi sanitari. Le prime esperienze di refertazione strutturata risalgono al 1960, ma non hanno incontrato successo sia per la lentezza nella produzione dei referti, sia per l’assenza di un lessico comune. 9

Referto strutturato: primi esempi In parte queste esperienze sono state limitate dall’assenza di un lessico comune, per cui è nata una nuova iniziativa dell’RSNA, RadLex. 10

Referto strutturato DICOM SR Nel 1999 David Clunie propone una nuova classe DICOM, la DICOM SR, pubblicando tutte le specifiche e le caratteristiche del nuovo oggetto DICOM. 11

Referto strutturato 12

Il referto strutturato Cos’è? 13

Referto strutturato E’ un documento informatico nel quale vengono codificate e strutturate le varie parti del referto, corredato delle immagini più significative, in un formato standard. Si tratta di una classe DICOM, descritta nel Suppl. 23 dello standard, in cui si codificano le varie parti del referto (intestazione, dati anagrafici del paziente, dati tecnici di esecuzione dell’esame, reperti, conclusioni), strutturandoli in un albero logico; questa operazione, come si nota,sistematizza le varie parti di una comune refertazione. In più, il referto strutturato introduce un legame diretto (link) alle immagini sulle quali lo specialista si basa per trarre le conclusioni diagnostiche. Inoltre, vengono riportate le misurazioni che normalmente si eseguono nel corso di un esame strumentale.

Il referto strutturato Intestazione Dati del paziente Anamnesi Quesito clinico Dati tecnici dell’esame Descrizione dei reperti, misurazioni Conclusioni Esaminando un referto strutturato, troveremo quindi i dati anagrafici del paziente, il tipo di esame eseguito, le notizie anamnestiche, i reperti derivanti dalle immagini diagnostiche, le immagini stesse ed infine le nostre conclusioni, oltre ad una codifica della patologia di interesse. Il tutto in un formato standard, quindi fruibile da un altro applicativo informatico che ne supporti la creazione e la lettura. 15

Referto strutturato Primo esempio di David Clunie 16

Referto strutturato Un modello completo 17

Il referto strutturato Completo Rapido Leggibile Confrontabile Standard Vantaggi del referto strutturato Completo: dati clinici, radiologici, immagini, audio, filmati, ecc. Rapido: più lento della dettatura, ma non richiede le altre sei fasi Leggibile Confrontabile: ad esempio, il controllo dell’evoluzione di una particolare lesione attraverso una serie di referti richiede che il radiologo legga tutte le righe del referto. Per contrasto, un sistema di refertazione strutturato consentirebbe di presentare l’informazione standardizzata ed in un formato chiaro ed organizzato, recuperando rapidamente gli attributi di ogni segno (dimensione, sede ecc.) e suggerirebbe subito al radiologo eventuali modifiche della lesione. In aggiunta, per migliorare la leggibilità del referto, la refertazione strutturata può essere più rapida della dettatura, facilitando la fatturazione dell’esame e riducendo i tempi di attesa del referto ed i tempi per l’approccio terapeutico. Standard: dati facilmente estraibili ed utilizzabili a fini gestionali, di didattica, di ricerca, di consultazione

Templates Configurando degli schemi appropriati (SR templates) si può giungere alla possibilità (non all’obbligo!) una refertazione assistita, in cui all’abituale composizione di testo libero si associno definizioni comunemente accettate, e che rendano più uniforme l’attività diagnostica. Ad esempio, qualora si referti una TC di un nodulo polmonare, il sistema ci potrà (non dovrà) proporre una serie di definizioni del nodulo (a margini netti – sfumati – frastagliati…) tra le quali scegliere; nella refertazione di un esame ecografico ostetrico, i parametri significativi (diametri cranici fetali, lunghezza degli arti…) automaticamente raccolte dalla modalità, formeranno la griglia di dati dalla quale trarre le conclusioni. 19

Templates Configurando degli schemi appropriati (SR templates) si può giungere ad una refertazione assistita, in cui all’abituale composizione di testo libero si associno definizioni comunemente accettate, e che rendano più uniforme l’attività diagnostica. Ad esempio, qualora si referti una TC di un nodulo polmonare, il sistema ci potrà (non dovrà) proporre una serie di definizioni del nodulo (a margini netti – sfumati – frastagliati…) tra le quali scegliere; nella refertazione di un esame ecografico ostetrico, i parametri significativi (diametri cranici fetali, lunghezza degli arti…) automaticamente raccolte dalla modalità, formeranno la griglia di dati dalla quale trarre le conclusioni. 20

Key images Il referto strutturato gestisce le “key images”. Con questo termine si identifica la possibilità, prevista dalle workstation delle modalità digitali di produzione delle immagini diagnostiche, di contrassegnare una singola immagine come significativa, a scopi clinici o didattici, o di poterla scartare in quanto inadeguata. Il referto strutturato accoglie nel suo contenitore queste immagini, e le rende parte integrante del processo deduttivo; le key images divengono la giustificazione visibile della conclusione del medico radiologo, e rendono più completo, comprensibile e soddisfacente il referto radiologico.

Consistent presentation of images È possibile conservare nelle immagini selezionate le modifiche (elaborazioni, annotazioni) apportate dal radiologo in modo da poter facilmente confrontare i controlli successivi.

Misurazioni ed annotazioni Misurazioni ed annotazioni effettuate sulle immagini vengono automaticamente salvate dal sistema ed immesse nel referto

CD-Patient? Con il referto strutturato diventa inutile la “querelle” sulla consegna al paziente dei cosiddetti “CD-Patient”, nel quale sono contenute spesso tutte le immagini prodotte nel corso di un esame (spec. TC). Questo CD diventa quindi utile solo a pazienti che si recano presso centri di riferimento (es. pazienti oncologici), o che presentano esigenze terapeutiche particolari; si previene quindi la consegna indiscriminata di tutto il “prodotto” dell’esame.

Integrating Healtcare Enterprise Ricordiamo come il framework IHE fornisca gli strumenti per integrare il referto strutturato, ed i sistemi che lo producono, all’interno delle moderne radiologie, e come lo armonizzi con i sistemi di “cartella elettronica” che rappresentano il futuro, molto prossimo, dell’informatica sanitaria.

Referto strutturato Esempio 26

Iperplastico Adenomatoso Feci

Referto strutturato Esempio 29

Referto strutturato 30

Referto strutturato 31

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Referto strutturato ? Perché è ancora poco conosciuto? Perché non è diffuso. Perché non è diffuso? Perché in Italia nessuna ditta lo commercializza! 33

Referto strutturato C’è già qualche segnale positivo, qualche speranza, se anche l’inter ha iniziato a riempire i suoi vuoti. È un contenitore vuoto, che raccoglie tante parole, ma nessun esempio pratico. Ma c’è finalmente qualche segnale positivo di interesse. Persino l’Inter ha iniziato a riempire i suoi contenitori vuoti… 34

Referto strutturato Nel 2005 è stata istituito un tavolo di lavoro comune fra Ministero della Salute, SIRM ed IHE, per definire le linee guida per la dematerializzazione della documentazione clinica in laboratorio ed in diagnostica per immagini. 35

Referto strutturato Nel documento si è cercato di dare particolare rilievo al referto strutturato come prodotto principale dell’attività del radiologo, riducendo a confronto il rilievo della totalità delle immagini. Sperando che possa servire ad una affermazione duratura che possa aiutarci a lavorare meglio ed in modo più piacevole. 36

Referto strutturato Come augurio per un’affermazione duratura Un successo più importante ed un affermazione duratura 37

GRAZIE!