CARDIOPATIA ISCHEMICA

Cenni di anatomia SISTEMA ARTERIOSO Entrambe le coronarie, destra e sinistra, prendono origine dall’aorta ascendente subito sopra la valvola semilunare. La CORONARIA DESTRA percorre il solco coronarico fino a raggiungere il margine destro del cuore e quindi la parte diaframmatica dello stesso e finisce per anastomizzarsi con il ramo circonflesso della coronaria di sinistra. Nel suo decorso fornisce vari rami che servono all’irrorazione sanguigna di diverse parti del cuore: Ramo interventricolare posteriore per faccia posteriore dei ventricoli e III posteriore del setto interventricolare Ramo atriale per il nodo seno-atriale Ramo margine ottuso (MO) per il ventricolo di destra.

Cenni di anatomia La CORONARIA SINISTRA è di calibro superiore a quella di destra e percorre il solco interventricolare anteriore fino a dividersi nei suoi due rami principali: Ramo circonflesso (CX) che percorrendo il solco coronarico va ad anastomizzarsi con la coronaria di destra; fornisce irrorazione sanguigna a atrio di sinistra e base ventricolo di sinistra Ramo interventricolare anteriore (IVA) arriva fino all’apice del cuore e fornisce sangue ai ventricoli, ai 2/3 anteriori del setto interventricolare, al nodo atrio-ventricolare ed al fascio atrio-ventricolare. SISTEMA VENOSO Il sangue refluo dalle pareti del cuore è raccolto dalle vene cardiache, tra loro ampiamente anastomizzate e confluisce in massima parte nel seno coronarico che è un breve e grosso vaso che si apre nell’atrio di destra in prossimità del setto interatriale al davanti della vena cava inferiore.

Irrorazione arteriosa e venosa del cuore

Piccolo e grande circolo

DEFINIZIONI Gittata cardiaca = frequenza cardiaca x gettata sistolica La gittata cardiaca può essere calcolata anche tramite il principio di Fick in base al quale la GC è data dal rapporto tra il consumo di ossigeno (VO2) e la differenza artero-venosa dell’ossigeno (Δa-v): GC= VO2/ (Δa-v)

Cenni di fisiologia Il miocardio è un tessuto fondamentalmente aerobico. A RIPOSO il consumo di ossigeno del miocardio è elevato infatti nel passaggio attraverso il tessuto cardiaco viene estratto circa il 70-80% dell’ossigeno contenuto nel sangue arterioso. Gli altri tessuti hanno un’ estrazione di ossigeno del 25%. Come conseguenza si ha che per soddisfare la richiesta cardiaca di ossigeno sotto esercizio non resta che aumentare il flusso di sangue nelle coronarie vista la limitata possibilità di aumentare l’estrazione di ossigeno. Il flusso di sangue sotto esercizio può aumentare di 4-6 volte rispetto la condizione di riposo.

Concetto di riserva cardiaca Si definisce come l’ambito di disponibilità di alcuni meccanismi che il cuore può utilizzare per sopperire ad aumentate richieste di attività: Aumento della frequenza cardiaca Aumento della gittata pulsatoria: parte del volume telediastolico (circa 60%) detta frazione di eiezione Aumento di estrazione dell’O2 Ridistribuzione della gittata cardiaca Metabolismo anaerobico

MIOCARDIO Il miocardio è un tessuto muscolare del tutto particolare; si differenzia dal muscolo scheletrico, in condizioni di riposo, principalmente per le seguenti caratteristiche: rete capillare: 3-4 volte superiore rispetto al m. scheletrico. Nel miocardio ogni fibra muscolare ha almeno un vaso capillare flusso ematico: 20 volte superiore rispetto al m. scheletrico (60-80 ml/min. ogni 100 gr di tessuto) Il miocardio pur rappresentando solo il 0.4% del peso corporeo riceve il 5% della gittata cardiaca consumo di ossigeno: molto elevato rispetto al m. scheletrico Miocardio = 7-9 ml/min. ogni 100 gr di tessuto M. Scheletrico = 0.15 ml /min. ogni 100 gr di tessuto estrazione di ossigeno: circa doppia rispetto al m. scheletrico Miocardio = differenza artero-venosa 10 ml/100 ml M. Scheletrico = differenza artero-venosa 5 ml/100 ml

Cosa succede a livello coronarico durante l’esercizio fisico? Aumenta il flusso di sangue attraverso le coronarie per: VASODILATAZIONE CORONARICA dovuta a: Ipossia locale Attivazione del sistema nervoso simpatico AUMENTO DELLA PRESSIONE AORTICA: favorisce un aumento del flusso alle coronarie. RECLUTAMENTO DI TUTTI I CAPILLARI DEL TESSUTO CARDIACO: il miocardio è il tessuto con la maggiore densità capillare di tutto l’organismo. 1 FIBRA MUSCOLARE = ALMENO UN CAPILLARE Aumenta l’estrazione di ossigeno

DEFINIZIONE Si tratta di una condizione in cui si verifica una discrepanza tra il consumo e l’apporto di ossigeno al miocardio che può avvenire in presenza di un aumento della richiesta miocardica di ossigeno o di una riduzione del flusso coronarico CONDIZIONI CHE AUMENTANO IL CONSUMO DI OSSIGENO CONDIZIONI CHE RIDUCONO L’APPORTO DI OSSIGENO ESERCIZIO SPASMO CORONARICO STRESS RESTRINGIMENTO CORONARICO

FISIOPATOLOGIA Il flusso di sangue attraverso le coronarie è influenzato da fattori: Anatomici: grossi vasi epicardici = vasi di capacitanza piccoli vasi intramiocardici = vasi di resistenza Emodinamici: il flusso coronarico dipende da: pressione di perfusione resistenza offerta variazioni fasiche intramiocardiche Meccanici: presenza di stenosi e/o restringimenti Metabolici: fibre adrenergiche e parasimpatiche; EDRF; endotelina

FISIOPATOLOGIA La causa principale di ischemia è rappresentata dalla malattia aterosclerotica delle arterie coronariche

Diapo formazione placca

Markers ematochimici correlati con CHD Fattori di rischio Rischi biologici: ipertensione arteriosa obesità diabete mellito ipercolesterolemia Stile di vita esercizio fisico dieta fumo condizioni socio-economiche Markers ematochimici correlati con CHD Fibrinogeno PAI 1 PCR Omocisteina

Ipertensione arteriosa Nonostante non sia stata trovata una relazione diretta tra ipertensione arteriosa in età giovanile e rischio di cardiopatia ischemica in età adulta, studi epidemiologici hanno evidenziato che: l’attività fisica e/o fitness riducono la PAO negli adulti ipertesi esistono evidenze contrastanti sulla relazione inversamente proporzionale tra l’aumento continuo e graduale dell’attività fisica e la riduzione della PAO. esistono poche evidenze che in età pediatrica l’attività fisica contribuisca alla riduzione dei valori pressori.

Obesità Si tratta di una malattia cronica che dal punto di vista diagnostico si caratterizza da uno o più di questi parametri: BMI  30 Kg/m² Peso corporeo maggiore del 30% rispetto al peso ideale Riscontro alla plicometria di valori superiori al 95° percentile. È un fenomeno in continuo aumento anche tra i bambini Adolescenti obesi hanno un rischio maggiore di morte prematura Il 50% dei bambini obesi diventerà un adulto obeso Un’obesità di tipo centrale o addominale è associata ad un aumentato rischio di cardiopatia ischemica e diabete tipo II.

Ipercolesterolemia Sono correlati con un aumentato rischio di cardiopatia ischemica i seguenti valori di lipidi nel sangue: Colesterolo totale (TC)  5.9 mmol/L LDL  2.2 mmol/L HDL < 0.8 mmol/L HDL/TC < 0.18 Trigliceridi  1.7 mmol/L Vari studi documentano sia una relazione tra VO2 max e la riduzione dei valori di colesterolo totale sia il concomitante aumento delle HDL

Dieta La OMS raccomanda che la percentuale di grassi assunti con la dieta in un adulto non deve superare il 30% delle calorie totali Del totale dei grassi assunti la percentuale di grassi saturi non deve superare il 10% Nel Amsterdam Growth and Health Study (1995) è stata dimostrata una relazione diretta tra una dieta ricca di grassi saturi e il rischio di cardiopatia ischemica; si è inoltre evidenziato che il consumo moderato di alcool ha un effetto protettivo nei confronti delle coronarie mentre un abuso ha effetti deleteri su le stesse.

Fumo Il 20% delle morti per cardiopatia ischemica nei maschi e il 17% nelle donne è dovuto al fumo. Ciò è dovuto sia ad una azione diretta del fumo stesso sia ad una ridotta tolleranza all’esercizio fisico.

Effetto del loro aumento Markers ematochimici di CHD Marker Valori normali Effetto del loro aumento Omocisteina 5-15 mol/L Danno endoteliale Attivazione delle PTL Fibrinogeno 150-350 mg/dL Attivazione piastrinica Aumento della viscosità del sangue PCR < 4.5 mg/dL Proteina della flogosi Aterosclerosi PAI 1 Aggregazione piastrinica

CLINICA Le conseguenze dell’occlusione di un grosso vaso epicardico sono legate a: importanza del vaso occluso sede dell’occlusione durata dell’occlusione perfusione da parte di un circolo collaterale stato metabolico e funzionale del miocardio prima dell’interruzione del flusso sanguigno

Iperpiressia e brividi CLINICA Angina pectoris: è un sintomo caratterizzato da dolore in regione retrosternale, talora irradiato al braccio sx dal lato ulnare, causato da una transitoria ischemia miocardica. Condizioni che possono scatenare l’insorgere di angina pectoris in soggetti predisposti: Esercizio fisico Grave anemia Grave ipossia Tachicardia Iperpiressia e brividi Tireotossicosi Ipoglicemia

CLINICA Sintomatologia Dolore toracico: Dispnea Sudorazione Nausea SEDE: tipicamente riferito alla regione retro-sternale medio-superiore, ma può interessare tutta l’area toracica, irradiarsi al collo, mandibola, arto superiore di sinistra e alle spalle. QUALITA’: oppressivo, costrittivo, urente o soffocante variabile da lieve a severo non modificabile con atti respiratori e variazione della posizione. DURATA: da pochi secondi a 15 minuti; dolori di tipo anginoso superiori ai 20 minuti ci possono orientare per un IMA. Dispnea Sudorazione Nausea Vomito

QUADRI CLINICI Angina cronica stabile: è una sindrome che si manifesta più spesso come angina da sforzo, da freddo o da stress. Angina instabile: comprende diverse forme di angina pectoris accomunate fra loro dalla instabilità del quadro clinico che può presentarsi rapidamente ingravescente e di difficile controllo terapeutico (A. ingravescente, A. a riposo e A. di recente insorgenza). Angina variante di Prinzmetal: caratterizzata da comparsa di angor a riposo, ad andamento ciclico, in pazienti con una discreta tolleranza allo sforzo fisico. Sindrome X: si tratta di una sindrome anginosa caratterizzata da episodi ischemia miocardica in assenza di lesioni aterosclerotiche delle coronarie. Ischemia silente: caratterizzata da episodi ischemici cardiaci che non si associano ad alcuna sintomatologia. Infarto miocardico acuto: è dovuto ad una brusca e prolungata interruzione del flusso coronarico con conseguente grave ipossia necrosi della porzione di tessuto cardiaco irrorata dal vaso interessato.

Elettrocardiogramma (ecg) DIAGNOSI A seconda dei vari quadri clinici che si possono incontrare si può ricorrere a varie indagini: STRUMENTALI Elettrocardiogramma (ecg) Ecocardiogramma Test ergometrico Studio emodinamico ESAMI DI LABORATORIO

Attività fisica e rischio di cardiopatia ischemica La grande mole di lavori presenti in letteratura dimostrano in maniera inequivocabile la positiva correlazione tra attività fisica e riduzione del rischio di cardiopatia ischemica. La maggior parte degli studi su questa correlazione sono stati condotti su maschi adulti; recentemente sono stati condotti studi anche sul sesso femminile, in particolare: IOWA STUDY (1997) 40417 donne di età compresa tra 55 e 69 anni sono state seguite per 7 anni mentre svolgevano attività fisica moderata; lo studio ha evidenziato una positiva correlazione tra attività fisica e riduzione della mortalità per malattie cardiovascolari. NURSES HEALTH STUDY (1999) 72488 donne di età tra i 40 e i 65 anni sono state seguite per 8 anni e si è dimostrata la correlazione inversa tra attività fisica e rischio per cardiopatia ischemica; dallo studio inoltre emergeva che attività fisica moderata e vigorosa avevo lo stesso effetto sulla riduzione del rischio.

Quale tipo di attività fisica è indicata? Mentre è stabilito che l’attività fisica riduce il rischio di cardiopatia ischemica, non è altrettanto chiaro quale deve essere il livello di intensità e la durata della stessa. Studi condotti nei primi anni ’90 mettevano in relazione la riduzione del rischio di CHD con un energico esercizio aerobico (Morris et al.; Lakka TA et al.; Mensink et al.). Successivamente è aumentata la convinzione che un’attività fisica anche moderata è sufficiente a contribuire alla riduzione del rischio di CHD (Shaper et al.; Leon et al.; Hein et al.). In particolare nel MRFIT ha evidenziato che un dispendio energetico di circa 1500 Kcal/settimana è sufficiente a ridurre il rischio di CHD e che un aumento del dispendio calorico fino a circa 4500 Kcal/settimana non riduce ulteriormente il rischio.

Linee guida Attualmente viene consigliato di condurre un’attività fisica di intensità moderata per 30 minuti al giorno, preferibilmente tutti i giorni della settimana. In passato si riteneva efficace per una riduzione del rischio di CHD l’esecuzione di un’attività aerobica di intensità elevata da svolgersi per 20 minuti al giorno per 3 o più volte alla settimana.

PREVENZIONE SECONDARIA L’attività fisica è indicata anche nella prevenzione secondaria in soggetti con precedenti episodi ischemici cardiaci. Nella maggior parte degli studi, per ovvi motivi, non si è potuto mettere in relazione la sola attività fisica come prevenzione della CHD. Esiste 1 studio eseguito in Giappone su un campione di 80 persone con IMA dimesse con il consiglio di eseguire attività fisica giornalmente ma senza essere ulteriormente educate sullo stile di vita. Lo studio ha dimostrato che la sola attività fisica è in grado di ridurre il rischio di morte cardiaca.

Attivitità fisica e sportiva e cardiopatia ischemica: indicazioni e precauzioni. Bisogna dividere in due tipi di soggetti: Soggetti con cardiopatia ischemica nota Soggetti con aumentato rischio di cardiopatia ischemica o sospetta.

Cardiopatia ischemica nota L’attività fisica è indicata nella maggior parte dei pazienti con cardiopatia ischemica ad eccezione di quelli a rischio più elevato in considerazione dell’instabilità delle condizioni cliniche. Attività agonistica: consigliare sport a bassa intensità (golf, bowling, ecc.) Attività non agonistica: dopo test da sforzo 1- Stabili (non alterazioni elettrocardiografiche): consigliato esercizio al 50-70% della massima FC raggiunta durante il test. 2- Instabili (con alterazioni elettrocardiografiche): consigliato esercizio di 10-15 battiti/min inferiori alla soglia delle alterazioni ecg. 3- Soggetti con rischio medio/elevato (classe NYHA III): devono essere seguiti da personale specializzato in strutture adeguate

Cardiopatia ischemica nota Bisogna innanzi tutto valutare attentamente il quadro clinico per stabilire eventuali controindicazioni, ma anche per un programma adeguato di attività come prevenzione secondaria ANGINA STABILE: lo sforzo può produrre ischemia subendocardica, difficilmente però produce aritmie fatali e quindi indicata l’attività fisica. ANGINA INSTABILE: non esistono molti studi in merito; si può però dire che l’uso di Ca-antagonisti e nitrati permettono al soggetto di svolgere attività fisica moderata. Resta sconsigliata attività sportive ad elevata intensità. SINDROME X: nessuna controindicazione all’attività fisica, anche intensa.

Cardiopatia ischemica sospetta o rischio aumentato In questi soggetti l’attività fisica è di fondamentale importanza come intervento di prevenzione primaria. Infatti essa è in grado di: avere effetti positivi diretti contrastare i fattori di rischio Tutti questi soggetti dovrebbero essere sottoposti a test ergometrico per valutare le loro capacità cardio-polmonari indipendentemente dal tipo e dall’intensità di attività sportiva svolta

RISCHI ASSOCIATI AD ATTIVITA’ FISICA INTENSA Lo studio BRHS ha messo in relazione la mortalità per cardiopatia ischemica con il grado di intensità dell’ attività fisica svolta. E’ emerso che si ha una aumentata incidenza di morte per CHD nei soggetti ipertesi che svolgono attività fisica di intensità elevata.

RISCHI ASSOCIATI AD ATTIVITA’ FISICA INTENSA Uno sforzo fisico intenso, anche singolo in soggetti predisposti può produrre un evento coronarico. Lo sforzo fisico e in grado di produrre: ATTIVAZIONE PIASTRINICA: sia in soggetti con aterosclerosi coronarica sia in soggetti sedentari per sforzi intensi. AUMENTO DEL TONO ADRENERGICO: possibilità aumentata di incorrere in tachiaritmie.

BENEFICI ASSOCIATI AD ATTIVITA’ MODERATA E REGOLARE Nel soggetto che svolge attività fisica regolare a livello moderato si è notato che: l’attivazione piastrinica è molto ridotta se non assente durante esercizio riduzione di tutta la capacità procoagulante incremento della capacità fibrinolitica aumento del tono vagale e riduzione di quello adrenergico riduzione delle citochine riduzione dei livelli di PCR