INFEZIONI DELLE ALTE VIE RESPIRATORIE

Classificazione -raffreddore comune -faringite -laringite -epiglottite -laringo-tracheo-bronchite (croup) -sinusite -otite -mastoidite

Raffreddore comune Intensa flogosi limitata alle mucose nasali e alla congiuntiva, con ostacolo al flusso dell’aria e alla ventilazione dei seni paranasali e dell’orecchio medio

Raffreddore comune -è la più diffusa infezione dell’uomo -distribuzione ubiquitaria e stagionale (inverno) -eziologia: rhinovirus, coronavirus, adenovirus, virus parainfluenzali e influenzali, virus respiratorio sinciziale -sintomi: rinorrea, ostruzione nasale, starnuti, faringodinia, tosse, talora febbricola -decorso breve (2-7 gg) -diagnosi differenziale con rinite allergica -terapia sintomatica (FANS, decongestionanti per uso topico)

Faringite Sindrome caratterizzata da flogosi della faringe, talora circoscritta al tessuto linfatico tonsillare (tonsillite), e da interessamento linfonodale satellite

Eziologia Virus Batteri -Rhinovirus (20%) -Coronavirus (5%) -Adenovirus (5%) -HSV-1, HSV-2 (4%) -Influenza virus (2%) -Parainfluenza virus (2%) -Coxsackie virus (<1%) -EBV (<1%) -CMV (<1%) Batteri -Streptococcus pyogenes (15-30%) -Streptococchi gruppo C e G (5-10%) -N. gonorrhoeae (<1%) -C. diphtheriae (<1%) -Y. Enterocolitica (<1%) -F. tularensis (<1%) -C. pneumoniae (<1%) -M. pneumoniae (<1%)

Faringite streptococcica -prevalenza maggiore nei bambini tra 5-15 anni e nei mesi invernali, rappresenta circa il 15% delle faringiti -periodo di incubazione: 2-4 giorni -sintomi: esordio improvviso con faringodinia intensa, odinofagia, cefalea, febbre elevata con brividi, linfoadenopatia laterocervicale, anoressia, nausea, vomito -obiettività: iperemia faringea con essudato grigio-giallastro (se ceppo produttore di esotossina pirogena→scarlattina)

Faringite streptococcica -diagnosi differenziale con faringiti virali: isolamento di S. pyogenes da tampone faringeo, agli esami di laboratorio riscontro di leucocitosi neutrofila, aumento di VES, PCR e TAS -decorso: breve, 5-7 giorni -complicanze: immediate (otite, sinusite, mastoidite e più raramente, osteomielite, meningite, trombosi del seno cavernoso) tardive (RAA, glomerulonefrite acuta, eritema nodoso: patologie immunomediate)

Terapia La terapia è diretta alla prevenzione delle complicanze: benzilpenicillina benzatinica adulti: 1200000 U im in dose unica bambini < 25 Kg: 600000 U im in dose unica bambini > 25 Kg: 900000 U im in dose unica amoxicillina adulti: 500 mg x 3/die per 10 gg bambini: 50 mg/Kg/die in 3 dosi per 10 gg macrolidi (in caso di allergia ai Beta-lattamici) claritromicina : adulti →250 mg x 2/die per 10 gg bambini < 20 Kg →15/mg/Kg/die in 2 dosi per 10 gg azitromicina: adulti→500 mg il I° giorno poi 250 mg/die per 4 gg bambini < 20 Kg→12 mg/Kg/die per 5 gg

Laringite Sindrome clinica molto comune dovuta a flogosi della laringe che insorge generalmente nel contesto di un’infezione delle alte vie aeree con rinorrea e faringodinia

Eziologia -Rhinovirus (25%-29%) -Coronavirus (25%-63%) -Adenovirus (22%-35%) -Influenza virus (28%-35%) -Parainfluenza virus (8.5-90%) -C. pneumoniae (30%) -M. pneumoniae (3%-37%) -Streptococcus pyogenes (2.3%-19%) -Human metapneumovirus (4%-91%)

Laringite -incidenza maggiore nel sesso femminile e nei mesi invernali -sintomi: modificazioni del timbro della voce, raucedine e talora afonia, tosse secca e stizzosa, raramente febbre e altri segni di interessamento sistemico -obiettivamente iperemia/edema delle corde vocali -prognosi buona, risoluzione del quadro clinico in 3-8 gg -terapia: riposo della voce e sintomatici

Epiglottite Cellulite rapidamente progressiva che colpisce l’epiglottide e le strutture adiacenti e che può causare rapida e grave ostruzione delle vie aeree

Epiglottite -colpisce prevalentemente i bambini tra i 2 e i 4 anni -agente eziologico: H. influenzae tipo B -insorgenza rapida con febbre, faringodinia, disfagia, dispnea di vario grado con non infrequente ipossiemia e tachicardia riflessa -obiettivamente: eritema marcato dell’epiglottide “rosso ciliegia”, se presente, diagnostico -emocolture e tampone epiglottico risultano quasi sempre positivi per H. influenzae -diagnosi differenziale: croup -terapia: epiglottite rappresenta un’emergenza medica!! Necessario ricovero in ospedale per eseguire manovre ventilatorie. Terapia antibiotica ev attiva verso H. influenzae: cefalosporine di III generazione

Laringo-tracheo-bronchite (Croup) Infezione virale delle alte e basse vie aeree, tipica dei bambini, che determina flogosi della regione sottoglottica

Laringo-tracheo-bronchite (Croup) -rappresenta il 10-15% delle infezioni delle vie aeree dei bambini piccoli -incidenza maggiore tra i 3 mesi e i 3 anni (picco a 2 anni) -eziologia virale: virus parainfluenzali e influenzali virus respiratorio sinciziale adenovirus, enterovirus -iniziale coinvolgimento delle alte vie aeree (rinite, faringite) e successivo interessamento del distretto inferiore (laringe e trachea) e, nella maggior parte dei casi, di tutto l’albero respiratorio

Laringo-tracheo-bronchite (Croup) -sintomi iniziali: rinite, faringodinia, tosse, febbre -sintomi cardine: raucedine, tosse non produttiva, con timbro caratteristico “abbaiante”, stridore inspiratorio con retrazione degli spazi intercostali, sopraclavicolari e soprasternali, e tachipnea -prognosi: generalmente buona con risoluzione in 3-4 gg; in caso di insufficienza respiratoria→assistenza specifica -terapia di supporto, cortisonici

Processo infiammatorio acuto o cronico di uno o più seni paranasali Sinusite Processo infiammatorio acuto o cronico di uno o più seni paranasali

Sinusite acuta -caratteristica dell’adulto -più frequente nei mesi autunnali e invernali -rappresenta generalmente la complicanza di un raffreddore comune o di un’altra infezione delle alte vie aeree o di un’infezione odontogena -eziologia: prevalentemente batterica (S. pneumoniae, H. influenzae, Moraxella catarrhalis) o virale (rhinovirus)

Sinusite acuta -sintomi: dolore nella regione del seno interessato, cefalea, ostruzione nasale, febbre e, nei bambini, tosse ed edema facciale -diagnosi: clinica e radiologica (opacità del seno interessato o livello idroaereo o ispessimento della mucosa) -terapia: amoxicillina-clavulanato claritromicina se allergia ai Beta-lattamici

Sinusite cronica -rappresenta l’esito di episodi acuti non adeguatamente trattati che hanno determinato danni irreversibili alla mucosa dei seni, con sostituzione dell’apparato ciliato in epitelio squamoso e, conseguentemente, frequenti infezioni -fattori predisponenti: anomalie anatomiche dei seni, alterata clearance muco-ciliare, grave deficit immunoglobulinico, disfunzione granulocitaria, AIDS -agenti eziologici: comprendono quelli già elencati per la forma acuta + S. aureus, streptococchi viridanti, anaerobi -terapia: antibiotico-terapia prolungata e, se non efficace, intervento chirurgico

Otite esterna -Processo infettivo localizzato a livello del canale uditivo esterno, caratterizzato da edema dell’epitelio di rivestimento ed imbibizione dei tessuti molli -eziologia: prevalentemente batterica (S. epidermidis, S. aureus, Corynebacterium spp, P. aeruginosa) -sintomi cardine: prurito e otalgia, presenza di foruncoli e/ pustole (nelle forme da S. aureus), lesioni emorragiche (nelle forma da S. pyogenes), linfoadenomegalia satellite -si distinguono tre forme: diffusa, cronica, invasiva o maligna

Otite esterna -Otite acuta diffusa: tipica del clima caldo e umido, causata da bacillli Gram neg (soprattutto P. aeruginosa), si manifesta con edema ed eritema del condotto uditivo con prurito e dolore ingravescente -Otite esterna cronica: dovuta all’azione irritativa delle secrezioni che passano attraverso la membrana timpanica perforata nei pazienti affetti da otite media -Otite esterna invasiva o maligna: sostenuta da P. aeruginosa, colpisce pazienti diabetici, anziani, immunocompromessi o debilitati, ha andamento grave e necrotizzante, con tendenza all’invasione delle parti molli, del tessuto cartilagineo e di quello osseo adiacenti, con presenza di secrezione purulenta dal meato uditivo; complicanze: osteomielite, trombosi del seno cavernoso, meningite e ascesso cerebrale

Otite media -processo infettivo-infiammatorio localizzato all’orecchio medio -colpisce più frequentemente i bambibi entro i 3 anni di età -eziologia: prevalentemente batterica (S. pneumoniae, H. influenzae, M. catarrhalis) o virale (virus respiratorio sinciziale, virus influenzali, enterovirus, rhinovirus) -sintomi: otalgia ± secrezione dal meato uditivo, ipoacusia, possibili anche febbre e sintomi vestibolari (nistagmo, vertigini, acufeni) -diagnosi: clinica + rilievo otoscopico di eritema della membrana timpanica

Terapia -Otite esterna: forme lievi→ terapia antibiotica per via topica polimixina B + neomicina + idrocortisone forme maligne→ terapia antibiotica anti-Pseudomonas per via sistemica (4-6 settimane) -Otite media: terapia antibiotica attiva su S. pneumoniae e H. influenzae (amoxicillina, amoxicillina-clavulanato, ceftriaxone, claritromicina, azitromicina)

Mastoidite -processo infiammatorio acuto della mastoide che si instaura per estensione del processo infiammatorio dall’ orecchio medio, in corso di otite media acuta purulenta -eziologia: sovrapponibile a quella dell’otite media -sintomatologia: inizialmente sintomi dell’otite media (dolore, ipoacusia, febbre) e successivamente formazione di essudato purulento nelle cellette aeree ossee -esame radiologico: distruzione delle cellette aeree mastoidee -complicanze: ascesso cerebrale e/o trombosi del seno laterale, meningite -terapia: antibiotici attivi su S. pneumoniae e H. influenzae

POLMONITE ACQUISITA IN COMUNITA’ (CAP)

DEFINIZIONE La polmonite acquisita in comunità (community-acquired pneumonia, CAP) viene definita come un’infezione acuta delle basse vie respiratorie contratta al di fuori dell’ ambiente ospedaliero

EPIDEMIOLOGIA -In Europa e USA le CAP rappresentano la sesta causa di morte complessiva e la prima causa di morte tra le malattie infettive -In Italia le valutazioni epidemiologiche risultano difficili (non esiste l’ obbligo di notifica per polmonite) -Nel 1999 circa 130000 ricoveri per polmonite negli ospedali italiani di cui 90% di origine comunitaria e 10% di origine nosocomiale -Nel 2000 le CAP sono state causa del 3.7% del totale dei ricoveri, di cui il 2.3% con complicanze

EPIDEMIOLOGIA -Incidenza annuale in Italia: 3 casi/1000 abitanti -M>F -Incidenza maggiore nelle fasce estreme di età bambini < 5 aa: circa 25 casi/1000/anno età tra 20-60 aa: circa 1-5 casi/1000/anno anziani > 75 aa: circa 30 casi/1000/anno -Andamento stagionale: incidenza maggiore durante i primi tre mesi dell’ anno in associazione ai picchi infettivi correlati ai virus respiratori -Mortalità: 12.2 casi/100000 abitanti età tra 0-4 aa: 2.1 casi/100000/anno età tra 5-65 aa: 1.1 casi/100000/anno età > 65 aa: 70 casi/100000/ anno

Eziologia delle CAP in funzione dell’età del paziente PATOGENI (%) ETA’(anni) *Gram positivi ^Gram negativi °Atipici Virus <10 10-20 5 20 60 11-30 30 31-65 >65 35 *S. pneumoniae, S.aureus ^H. influenzae, M. catarrhalis °M.pneumoniae, C. pneumoniae, L. pneumophila

Eziologia delle CAP trattate a domicilio Patogeno % pazienti affetti S. pneumoniae H. influenzae M. pneumoniae C. pneumoniae Sconosciuto 4-14 1-5 11-38 5-10 39-56

Eziologia delle CAP trattate in ospedale (non in UTI) Patogeno % pazienti affetti S. pneumoniae H. Influenzae S. aureus L. pneumophila M. pneumoniae C. pneumoniae Bacilli Gram negativi 13-35 4-10 1-4 1-18 2-6

Fattori di rischio per specifiche eziologie Età > 65 aa Terapia con beta-lattamici Alcolismo Immunosoppressione Comorbidità multiple Contatti con bambini (asili nido, scuole materne) Alterazioni strutturali del polmone (bronchiectasie) Terapia steroidea (prednisone >10 mg/die) Terapia antibiotica a largo spettro (per > 7gg nell’ultimo mese) Malnutrizione Residenza in casa di riposo Malattie cardio-polmonari Comorbidità multiple Terapia antibiotica recente Gram negativi enterici Pseudomonas aeruginosa Pneumococchi penicillino-resistenti e farmaco-resistenti

Proposta di algoritmo diagnostico delle CAP

Criteri per definire il rischio in pazienti con CAP età >50 anni presenza di comorbidità: neoplasia scompenso cardiaco patologie cerebrovascolari insufficienza renale insufficienza epatica esame obiettivo patologico: confusione mentale frequenza cardiaca > 125 bpm frequenza respiratoria > 30 atti/minuto PA sistolica < 90 mmHg temperatura < 35°C o > 40°C

Parametri e punteggi per la valutazione del rischio secondo Fine e coll.

Terapia empirica delle CAP domiciliari (Gruppo FADOI 2002)

Terapia empirica delle CAP ospedalizzate (Gruppo FADOI 2002)