ANEMIA EMOLITICA AUTOIMMUNE

Anemia emolitica autoimmune Diagnosi Segni clinici (pallore, sub-ittero, splenomegalia) Dati di laboratorio: reticolocitosi  bilirubina indiretta  LDH  aptoglobina Test di Coombs diretto e indiretto (vedi)

Test di Coombs diretto

Test di Coombs indiretto

Anemia emolitica autoimmune Da anticorpi “caldi” (IgG) Da anticorpi “freddi” (IgM) (mal. delle agglutinine a freddo) Da anticorpi “freddi” IgG (Donath-Landsteiner) Da farmaci: aptene (es penicilline) immunocomplessi (es chinino) autoanticorpi (es metildopa)

Anemia emolitica autoimmune da anticorpi caldi (IgG) Primaria (idiopatica) Secondaria: malattie linfoproliferative (LLC> LNH > Hodgkin) mal. del connettivo (LES) farmaci

Anemia emolitica autoimmune da anticorpi “caldi” (IgG) E’ la forma più frequente (80 %) Incidenza 1-2 / 100.000 Ad ogni età (picco 7a decade) Emolisi extravascolare (milza, fegato) IgG anti antigeni pubblici non caratteristici (sistema Rh nel 50 % dei casi)

Anemia emolitica autoimmune da anticorpi freddi (IgM) Primaria Secondaria: mal linfoproliferative mal infettive (Mycoplasma, EBV, altre)

Anemia emolitica autoimmune da anticorpi “freddi” (IgM) L’entità dell’emolisi dipende dal titolo anticorpale e dal range termico di attività (più grave quanto più prossimo a 37°) Presentazione clinica: forma acuta post-infettiva (prognosi buona) emolisi cronica e acrocianosi crisi emolitiche acute per esposizione al freddo

Crisi di Raynaud protratta in crioagglutinine

Anemia emolitica a freddo da IgG (Donath-Landsteiner) E’ la forma più rara IgG anti P dell’emazia, non agglutinante, fissante irreversibilmente il complemento a basse temperature ( aree esposte al freddo) e promuovendo succesivamente emolisi da solo complemento. A crisi , intravascolare (dolori muscolari, febbre, brividi, emoglobinuria) Secondaria a infezioni virali o a sifilide terziaria o congenita

Terapia delle anemie emolitiche autoimmuni Da farmaci: sospendere il farmaco sospetto Da anticorpi caldi: prednisone 1-2 mg/Kg (riduce la clearance delle emazie bloccando il recettore Fc dei macrofagi; riduce la sintesi di Ig) splenectomia nei casi refrattari alla terapia steroidea immunosoppressori (azatioprina , ciclofosfamide) Ig ad alte dosi e.v. Da anticorpi freddi: evitare esposizione al freddo, trattamento mal di base, ev. alchilanti

Piastrinopenia immuno-mediata

Porpora in trombocitopenia

Piastrinopenia immuno-mediata Meccanismi Fab mediata: autoanticorpi anti antigene piastrinico intrinseco autoanticorpi anti neo-antigene (es farmaco + antigene piastrinico) “innocent bystander” Fc mediata: immunocomplessi Cellulo-mediata Emofagocitosi (attivazione macrofagica) Mielosoppressione

Interazione autoanticorpo-piastrine

Interazione auto-anticorpo con neoantigene piastrinico, nato dall’interazione farmaco-membrana piastrinica

Legame dell’immunocomplesso alla superficie piastrinica attraverso Fc o il recettore del Complemento

Meccanismo aptenico (innocent bystander) del legame anticorpo-piastrine

Porpora trombocitopenica idiopatica Criteri diagnostici Trombocitopenia Biopsia midollo: megacariociti normali o aumentati Assenza di condizioni associate a trombocitopenia

Decorso della piastrinopenia dopo infusione in volontari di plasma di pazienti affetti da PTI (Harrington WJ 1951)

Porpora trombocitopenica idiopatica Presentazione clinica Bambini: M:F 1:1 incidenza max 2-6 anni 80-90 % remissione spontanea (recidive rare) Adulti: M:F 1:3 incidenza max 20-50 anni remissione spontanea rara dopo 6 mesi di malattia

Tireopatie autoimmuni Ipertiroidismo autoimmune (mal di Graves Basedow) Tiroidite autoimmune Hashimoto Post-partum

Basedow

Basedow

Caratteristiche immunologiche del m. di Basedow Presenza di autoanticorpi (antirecettore ad azione stimolante: TRAb ad azione stimolante o TSAb) Infiltrato di CD4+ della tiroide Aumentata espressione tiroidea di molecole MHC class II, specie HLA-DR Evidenza di stimolazione locale dei CD4+ e riconoscimento di antigeni tiroidei

Mal di Graves: iperplasia epiteliale, infiltrato linfocitario e bande fibrotiche

Ipotiroidismo

Macroglossia in ipotiroidismo

Caratteristiche immunologiche della tiroidite di Hashimoto Anticorpi anti perossidasi (TPO) e anti tireoglobulina (TGB)  helper e citotossici Espressione di antigeni MHC class II Riconoscimento di antigeni tiroidei da parte dei T linfociti Presenza di immunocomplessi

Patogenesi del danno tiroideo nella tiroidite di Hashimoto

Tiroidite di Hashimoto: prominente infiltrazione linfoplasmocitaria e metaplasia dell’epitelio follicolare residuo

Apoptosi dei tireociti nella tiroidite di Hashimoto (con la colorazione ApopTag i frammenti di DNA si colorano in marrone)

Espressione del Fas nella tiroidite di Hashimoto (dx: siero controllo; a sx: anti-Fas)

Anemia perniciosa Gastrite atrofica, interessante max il fondo , risparmia l’antro Infiltrato linfocitario Anticorpi anti cellule parietali gastriche (producono FI e proteina R) Associazione con: tiroidite, vitiligine, diabete, iposurrenalismo Aumentata incidenza di ca gastrico

Striscio di anemia perniciosa