Artrite reumatoide Malattia cronica, multisistemica, caratterizzata da sinovite persistente, di solito delle articolazioni periferiche, colpite in modo simmetrico.

Classificazione delle artriti sulla base del numero di articolazioni colpite Monoartriti (es . gotta, settica) Oligoartriti (< 4 articolazioni) (es.: artriti reattive, associate a IBD) Poliartriti (AR, febbre reumatica, LES)

Struttura della molecola DR-1 (cristallografia) L’AR è associata ad uno specifico epitopo della regione ipervariabile (aa 67-71)

Associazione AR e alleli MHC Capacità di presentare meglio l’antigene eziologicamente importante (es batteri, virus) Selezione timica di cloni autoreattivi o cros-reattivi con antigeni microbici

Biopsia sinoviale in AR: proliferazione di cell sinoviali , acumulo di mononucleati in sede subsinoviale, alterazione cell endoteliali (high endothelial venules)

Immunopatogenesi dell’ AR

Flogosi articolare nell’AR. Tipo A= macrofago Tipo B= fibroblasto

Schema del network citochinico nell’AR

Sinovia infiammata con iperplasia (frecce) e infiltrato infiammatorio.

Panno sinoviale che invade osso e cartilagine.

Tumefazione della II MF e della IV e V IF prossimale, con risparmio delle IF distali

Deformità a collo di cigno: iperestensione delle IF prossimali con flessione delle IF distali

Tumefazione dei tessuti molli (A), osteopenia periarticolare (B) , erosioni ossee (C) e sublussazione (D).

Tumefazione delle metacarpofalangee e atrofia lieve degli interossei.

Pollice con sublussazione volare della I MF e rottura del collaterale mediale + deformità a collo di cigno delle dita.

Ulcere ischemiche su zone di pressione del piede in paziente con AR, noduli s.c. e vasculite.

Tumefazione delle IF prossimali

Piedi in AR

Mani reumatoidi

Caratteristiche cliniche dell’AR Sintomi: tumefazione articolare dolore, rigidità mattutina astenia, malessere, febbricola perdita di peso depressione deformità articolare EO articolare: dolenzia alla palpazione ispessimento sinoviale versamento (inizio)  motilità anchilosi (tardiva) sublussazione (tardiva) distribuzione: simmetrica, IFP, MCF, MTF, polso, caviglia

Coinvolgimento extra-articolare nell’AR Cute: noduli Occhi: cheratocongiuntivite secca, iridociclite, episclerite Bocca: s. sicca Respiratorio: fibrosi, noduli, versamento pleurico Cuore: pericardite SN: tunnel carpale, mielopatia cervicale Sangue: anemia, piastrinosi, leucocitosi Adenopatia, splenomegalia (Felty) Vasculite

Fattori prognostici negativi nell’AR RF HLA DR4 Sviluppo precoce di erosioni ossee N° di articolazioni colpite Invalidità precoce Età avanzata Basso livello economico e di istruzione Coinvolgimento extra- articolare

Attività di malattia (ACR) N° di articolazioni dolenti N° di articolazioni tumefatte Valutazione del dolore da parte del paziente (VAS) Valutazione globale della malattia da parte del paziente (VAS) Valutazione globale della malattia da parte del medico (VAS) Indici lab di flogosi (VES, PCR)

Punteggio di attività di malattia (AR) N° articolazioni dolenti N° articolazioni tumefatte Durata della rigidità mattutina Indice articolare di Ritchie Valutazione del dolore da parte del paziente Valutazione globale della malattia da parte del paziente Indici lab di flogosi ( VES, PCR) Hb

Criteri per la classificazione dell’AR 1- Rigidità mattutina (>1 h) 2- Tumefazione contemporanea di  3 articolazioni (osservate da un medico) 3- Tumefazione delle articolazioni prossimali (IFP, MCF, MTF) o del polso 4- Artrite simmetrica 5- Noduli reumatoidi (sottocutanei) 6- Fattore reumatoide 7- Erosioni ossee (Rx) e/o osteopenia periarticolare mani e polsi

Condizioni nelle quali il FR può essere presente Malattie infiammatorie (AR, Sjögren, LES, crioglobulinemia, SSc, miositi) Malattie infettive (endocardite batterica, tbc, lebbra, sifilide, epatite, EBV) Malattie linfoproliferative 2 % della popolazione > 65 a

Principi di terapia dell’AR 1- Controllare il dolore (FANS, anti-COX2, analgesici) 2- Impiegare precocemente farmaci di “fondo” (Disease Modifying Anti Rheumatic Drugs) in associazione: idrossiclorochina, salazopirina, metotrexate, leflunomide, corticosteroidi a basse dosi. 3- Immunosoppressori: azatioprina, ciclosporina, ciclofosfamide 4- Farmaci anti-citochine: anti-TNF (infliximab, etanercept), anti-IL 1