L’appropriatezza è il governo clinico ? Dr. Franco Bifulco Roma 9 maggio 2005

Il contesto Variabilità Incertezza Imprevedibilità Complessità

Variabilità in medicina Possibilità di più comportamenti professionali di fronte ad uno stesso paziente o ad una stessa patologia - Possibilità di più destini per uno stesso paziente

Complessità del paziente DIMENSIONE DIMENSIONE   BIOLOGICA PSICOLOGICA      DIMENSIONE SOCIALE

Fattori di variabilità nella prescrizione medica stato morboso del paziente Incertezza professionale Densità medica Attrezzatura studio medico Etica medica e Ruolo professionale Comportamento del Medico nella prescrizione Possibilità di accesso alle Strutture diagnostiche e Terapeutiche ospedaliere Grado di informazione E stato sociale del paziente Stile,livello di vita e Impegni finanziari del medico Politiche di marketing dei Produttori di articoli sanitari (industria farmaceutica) Esistenza di meccanismi di Verifica e controllo della attività Quadro legale sull’esercizio della professione medica Sesso Eta’ cultura Fonte: Domenighetti,1994

Tipo di retribuzione e comportamento nella prescrizione Tassi operatori standardizzati (1980-1983) Tassi bassi alti isterectomia prostatectomia emorroidectomia tonsillectomia Med. Pagati all’atto (Ticino, Berna, Massac, Manitoba, Canada) Med stip.(GB, West Middlands, Svezia) Fonte:Domenighetti, 1989

Tassi standardizzati di tonsillectomia per 100.000 ab. Fonte. Domenighetti,1994

Disaccordo clinico % di non appropriatezza Angiografia Coronica By pass coronarico

Evoluzione della applicazione di stimolatori cardiaci al Brooklyn Hospital a seguito di Peer Review (1977) N° stimolatori Fonte : Chokshi et al. Jama I (69)

Incertezza: Canton Ticino1983-1987 24000 Int. Chirurgici anno 6 Int. Chirurgici durante la vita 1 Int. Chirurgico. Ogni 13 anni Tutte necessarie? Secondo parere -20% -40% Fonte: Domenighetti,1994

Tassi di taglio cesareo per 100 nati vivi per tipologia amministrativa della maternità. Lazio, 1985-2000

Appropriatezza Un servizio o una prestazione devono essere erogati solo per il paziente per cui sono indicati (i benefici superano nel caso concreto i rischi), al momento giusto, al livello organizzativo ottimale (accessibile, efficace, sicuro, meno costoso)

Appropriatezza e indagini genetiche Famiglie con Molti casi di K Difetto del gene +5-10 volte Rischio di cancro Test genetico BrCa1 Basso nella Popolazione generale Disaccordo sulla Prevenzione nelle donne Ad alto rischio Mastectomia bilaterale E protesi bilaterale Al silicone Mutilazione inutile ? Rischio evitato ?

Società svizzera di Cardiologia Modifica verso il basso dei parametri che definiscono la “frontiera” del patologico Glicemia normale da 140 mg/dl a 126 mg/dl Maggio 2003 : P.A.S. normale 120-139 mmHg P.A.D. normale 80-89 mmHg dal Giugno 2003 questi sono stadi “ pre-ipertensivi” -degni di considerazione medica- Società svizzera di Cardiologia Prevede di abbassare : i livelli normali dei trigliceridi da 2.3 a 1.7 mmol di colesterolo LDL da 3 a 2.6 mmol Decisioni assunte in grembi chiusi Finanziamento studi Società farmaceutiche Da persone soggettivamente sane in persone oggettivamente ammalate !

Come procedere ? Vrq, risk management, Ebm, profili di cura, presa in carico del paziente, efficacia , qualità, care giver, case manager, budget, disaese management, Linee Guida, efficienza,, appropriatezza,equità, audit clinico, gestione per obiettivi, revisione tra pari, tecnology assestment,clinical governance, aggiornamento continuo, accreditamento istituzionale, accreditamento d’eccellenza, DRG,s , revisione dei processi, narrative based medicine, carta dei servizi, standard, Pruo, Mcq, Tqm ,Efqm , protocolli ,procedure, istruzioni operative, ISO 9000, ISO 2000, customer satisfaction……………… …………………………………………………….

Dietro le quinte Sempre nuove metodologie, celano……… L’incertezza dei comportamenti professionali, che vela………………… La variabilità in medicina, che a sua volta nasconde………………. la complessità in medicina, che a sua volta cela……………………… La complessità delle organizzazioni sanitarie….

Governo clinico e complessità Governare le organizzazioni sanitarie complesse richiede : la consapevolezza professionale della complessità e delle sue implicazioni l’adozione di un approccio sistemico e di strumenti manageriali adeguati

Governo clinico basato sulla appropriatezza Consiste nella ricerca della massima appropriatezza, medica, assistenziale ed organizzativa

Governo clinico La ricerca della massima appropriatezza: Orienta all’utenza Orienta i comportamenti professionali Orienta l’azione nel campo della qualità Orienta l’azione nel campo della produzione Orienta alla ricerca e neutralizzazione degli sprechi e degli errori

Governo clinico E’ un governo con strumenti clinici, basati su aspetti clinici, epidemiologici, organizzativi E’ un governo dei clinici, in alleanza con le altre professioni e non in guerra con esse E’ finalizzato all’efficacia, all’eccellenza, alla appropriatezza, alla riduzione del rischio,dell’errore, al rispetto del mandato etico e sociale della professione

Area di competenza della clinical governance efficacia equità sicurezza Governo clinico efficienza Coinvolgimento utenti appropriatezza

Governo clinico Formazione Aggiornamento continuo Audit clinico Gestione del rischio Governo clinico Efficacia clinica trasparenza Ricerca e sviluppo GC11 da Plebani : praticare il governo clinico - Modificata

Governo clinico operatori clinici utenti GOVERNO CLINICO direzione Dirigenti Amministratori direzione

Il contesto aziendale Governo Clinico Cultura Professionale Cultura Manageriale Governo Clinico

L’uso di conoscenze : fonte di conflitti organizzativi Tra le tendenze conflittuali insite nella struttura organizzativa, di assoluto rilievo, per la sanità, sono i conflitti creati dalla necessità delle organizzazioni di far uso di conoscenze. Infatti i depositari di conoscenze (professionisti o esperti o specialisti) sono detentori dell'autorità professionale, ma spesso nell'O. occupano posizioni secondarie o intermedie rispetto a quelle dei livelli gerarchici, che sono i detentori del potere “amministrativo”.

Le asimmetrie tra autorità amministrativa e autorità professionale Mentre l'autorità amministrativa discende da una precisa gerarchia e può essere trasferita.. …la conoscenza è in gran parte patrimonio di singoli individui e non si presta ad essere trasferita da un individuo all'altro per ordine di un superiore. Anche gli atti attraverso i quali le conoscenze vengono applicate sono in gran parte atti individuali perché il singolo specialista ha la responsabilità delle decisioni prese in materia professionale.

Il concetto di “governance” Il concetto di governance fa riferimento: alla creazione di una struttura o di un ordine che non può essere imposto dall’esterno….. …ma è il risultato dell’interazione di una molteplicità di attori…..….che si autogovernano…. ….influenzandosi reciprocamente.

Il coinvolgimento dei cittadini Dall’utente al cittadino competente nell’adottare stili di vita salubri nell’interazione con i servizi (es.: uso dei farmaci, visite specialistiche, gestione non autosufficienza, etc.)

Inappropriatezza e contesto “Il mito è una serie coerente di fantasie che gli uomini creano per rassicurare se stessi e placare le proprie paure.” Ascott Robert Hope Moncrieff La medicina è anche un mito ?

Inappropriatezza e contesto Umana volontà di sopravvivere ad ogni costo superando le malattie che lo impediscono Lotta dell’uomo contro morte e infermità L’avvento prepotente della tecnologia che si ritiene abbia allungato la vita !

Il cittadino è consapevole ed informato ? Affrontati con cure Inutili !! Stress da “normali” stili di vita ITALIA 26.000.000 di confezioni di vitamine vendute pari a 16.000.000. di euro 2001 Vendute più di 2 confezioni di antibiotici per abitante pari a 16 % della spesa farmaceutica 1999 (il Giorno-15.1.2003- S. Garattini- “raffreddore ,i farmaci utili solo al business”)

Conflitto di interesse Il ruolo dei media Notizie che rinforzano l’idea di “immortalità” Medicina come scienza esatta Informazioni che riguardano solo : l’enfasi dei benefici (peraltro solo potenziali) silenti sui rischi , gli effetti non desiderati e le incertezze silenti sulle controversie scientifiche Settore sanitario Popolazione Conflitto di interesse originale Rendita di posizione Preferisce Messaggi rassicuranti “ follia a due “

Innovazione e media : un abbraccio mortale ! Il caso L’angiostatina e i topini bianchi ! Il cancro : un cavaliere disarcionato ! E la terapia di Bella ? Esclamazioni di successo , smentite dopo molti anni da ricerche scientifiche serie ,quasi seminascoste, seguite da ulteriori esclamazioni mediatiche di nuove innovazioni !

L’appropriatezza e le sirene mediatiche ! La paura dell’infarto nella donna dopo la menopausa !

Teorema non dimostrato Assunto Il rischio di infarto nelle donne in post-menopausa è simile a quello dell’uomo . teorema La somministrazione riduce il rischio di infarto Gli estrogeni proteggono il cuore Teorema non dimostrato Ma 12 milioni di donne sane sono state trattate con estrogeni!! 10 anni dopo si evidenzia (LANCET) che nelle donne trattate con Es. l’incidenza di K mammario è doppia ! E non c’è evidenza di ridotto rischio di infarto ! Corriere della sera 9.8.2003 il mercato si ridimensiona , vengono “mirate” solo le donne in menopausa con sintomi importanti ,a bassi dosaggi e per brevi periodi!

Appropriatezza e indagini radiologiche : quale scenario !? Ripetizione dell’esame fatto di recente Prescrizione di un esame che non cambierà nulla Prescrizione di controlli troppo ravvicinati Esecuzione dell’indagine sbagliata Omissione di informazioni cliniche essenziali Eccesso di indagini

L'efficienza clinica Opt Max Salute espressa in termini di benefici 300,00 Salute espressa in termini di benefici o rischi Opt Max Benefici Rischi 250,00 B-R Costi 200,00 150,00 Contenimento etico degli sprechi 100,00 50,00 0,00 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 Quantità aggiunta di servizi

Alcune precisazioni : ecco i fattori che hanno ridotto le morti precoci Acqua potabile Abbondanza di cibo Reti fognarie Diminuzione Fatica fisica Comfort domestico

Alcune precisazioni : ecco i determinanti della salute Non c’è alcuna correlazione tra la quantità di risorse impegnate nel settore e la quantità di benessere socio sanitario in termini di speranza di vita Il benessere sanitario di una popolazione dipende soprattutto da : Condizione socio Economica : abitudini,stili di vita, comportamenti Ambiente come ecosistema Cultura (mediterraneo) Patrimonio genetico Disponibilità di Accesso al SSN

Contributo dei determinanti sulla speranza di vita Settore sanitario 10-15% Patrimonio genetico 20-30% Ecosistema 20% Fattori socio-economici 40-50% Ineguaglianza sanitaria Ineguaglianza socio-economica

Incontro tra cultura clinica e cultura economica Tenere insieme le culture, non impoverendole o banalizzandole ma valorizzandole Abilità tecniche, ecc. Economica Clinica Contabilità, controllo di gestione, ecc. Altre culture Etica, sociale,ecc. Governo clinico

Il concetto di “governance” Il concetto di governance fa riferimento: alla creazione di una struttura o di un ordine che non può essere imposto dall’esterno….. …ma è il risultato dell’interazione di una molteplicità di attori…..….che si autogovernano…. ….influenzandosi reciprocamente.

E come orientiamo una organizzazione al governo clinico ? E’ possibile creare una organizzazione semplice cioè in grado di adattarsi con flessibilità al contesto di riferimento ,utilizzando le giuste risorse nel tentativo di rispondere con efficacia alla domanda ambigua che lo stesso ambiente gli rivolge?

Ambiente in Continuo cambiamento Progettazione organizzativa ?

Il paradigma della pari complessità: una sfida All’aumentare del livello di complessità strategica che l’organizzazione deve affrontare , l’organizzazione è richiesta di investire in strumenti organizzativi di crescente intensità, costo , complessità. Il rapporto è ipotizzato 1:1 .

Ma l’ organizzazione funziona come l’organigramma e i meccanismi operativi formali che la sostengono ?

Organizzazione formale organizzazione reale scollamento By-pass di regole procedure Gerarchie F 1 strategia ondeggiante azione organizzativa incerta Adeguamento strutturale spia della difficoltà di mantenere il passo con tempi F 2 Dipartimenti Atti aziendali UOD,UOS Incarichi etc. LE STRUTTURE SONO FINTE E IN REALTA’ NASCONDONO STRUTTURE DIVERSE F 3

valori tecnologie P.S. Sale Opert. chirurgia obiettivi Cucina Assunti di base medicina OST.GIN D.S. Lavand. radiologia cultura Off Dialisi L.A. amm Farm regole

Emerge la complessità ! Piuttosto che concentrare risorse per creare valore nelle Performances (valore competitivo),l’organizzazione investe importanti risorse nella integrazione : Riunioni elefantiache Comitati strategici Commissioni irrinunciabili Task force Gruppi di lavoro Tonnellate di carta per procedure , standard , programmi Pianificazione Programmazione Controllo

La pari complessità : una trappola! La relazione meccanica incrementale del sistema finisce per ingessare il sistema stesso in una condizione di paralisi organizzativa perché ,oltre un certo livello di complessità : Non esistono risorse sufficienti a garantire un rapporto soddisfacente tra attività dirette (performances) e servizi indiretti di integrazione L’organizzazione finisce per gestire se stessa piuttosto che servire la propria missione !

chirurghi infermieri informazioni anestesisti laboratoristi internisti Le comunità di pratica : costruttori di significati tra linguaggi e procedure. Medici di p.soccorso chirurghi infermieri informazioni anestesisti laboratoristi internisti valori Direttori sanitari Direzione generale Cittadini utenti MMG Direttori amministrativi radiologi informazioni valori

Individua percorsi solo in parte definibili ex ante Livello Non esiste una organizzazione a priori problemi Attivano il sistema Assunti di base Cerca soluzioni e Individua percorsi solo in parte definibili ex ante Livello organizzativo Informazioni soluzioni Le soluzioni sono informazioni disponibili nei punti del sistema Selettività Delle connessioni Note quindi le regole a priori , la dinamica si snoda in modo contingente, evolvendo il sistema in funzione degli stimoli ricevuti. L’ORGANIZZAZIONE COMPLESSA è un luogo/non luogo dove individui ,con competenze diverse , interagiscono sulla base di coppie instabili di problemi/soluzioni abbinate in modo non lineare.

L’organizzazione come ragnatela Le organizzazioni sono fatte di persone che spesso integrano e , a volte sostituiscono le regole formali della burocrazia ,con norme socialmente accettate Le persone preferiscono regole auto-determinate , consuetudinarie e condivise piuttosto che etero-generate , formali , impositive Accanto alla organizzazione formale guidata dalla logica dell’efficienza , vive una organizzazione sociale ispirata dalla logica dei sentimenti

Il management è consapevole della ragnatela ? Chi progetta le organizzazioni assomiglia molto ad un assessore al traffico che vuole regolare il flusso di automobilisti ciclisti e pedoni di una città ma qualunque divieto od ostacolo fisico sarà aggirato in funzione delle necessità contingenti di ognuno dei “clienti” dell’assessore!

La ragnatela : il management la prende in considerazione? Chi abbisogna di una informazione e non ha accesso usa canali informali Chi è di fronte ad una interdipendenza malgestita formalmente , si guarda in giro , sente , cerca le vie delle conoscenze personali , scavalca la burocrazia apparente. Chi “lavora con chi” non corrisponde a “chi parla con chi” e a “chi aiuta chi” Per quanto si progetti esiste sempre un certo numero di scorciatoie relazionali che , una volta scoperte si sostituiscono ai collegamenti istituzionalizzati ,perché più economiche e più sicure

La ragnatela La ragnatela è più capace di adattarsi velocemente agli input esterni ed interni,provocando un mutuo aggiustamento nella struttura di interazione tra soggetti interdipendenti con effetti non indifferenti anche sulla organizzazione formale e sui meccanismi di coordinamento e sull’autoapprendimento.

Dinamica della ragnatela Soluzione formale T E M P O input input Aggiustamento sociale

Dinamiche nella ragnatela Rete di sostegno (attori che si appoggiano ad altri nella ricerca di informazioni e di soluzioni) Rete di fiducia (attori che condividono strategiche e si sostengono nei momenti di crisi) Rete di comunicazione (chi parla con chi con regolarità , o come la dinamica sociale costruisce lo status di esperto parallelamente a quella formale Rete che autoapprende e si autorganizza attraverso la elaborazione di input esterni ed interni

Il governo clinico : è solo una questione di appropriatezza ?

Il governo clinico attività abilità Risorse umane Input esterno conoscenze attività abilità NODO competenze Risorse materiali Risorse umane esperienze CONNESSIONI Risorse tecniche Input esterno incertezza variabilità imprevedibilità

Il Governo clinico è sicuramente basato sull’appropriatezza e può diventare una importante e diffusa logica di sano governo delle organizzazioni sanitarie molto complesse . E’ necessario tuttavia che , affinché non venga semplicemente vissuto come l’ennesima novità nel panorama sanitario , il management tutto sia consapevole che il governo clinico ed i suoi strumenti , tesi a ridurre la variabilità,imprevedibilità ed incertezza che sono proprie dei comportamenti umani e professionali agenti ultimi dei sistemi complessi adattativi, non appartengono alla fredda tecnica ma rappresentano anch’essi un modalità/possibilità espressiva e comunicativa attraverso le quali i professionisti coinvolti vivono e fanno vivere le loro comunità di pratica esercitando un reale autoapprendimento. Se ciò avverrà avremo probabilmente qualche procedura in meno e forse qualche risultato in più. Dr. Franco Bifulco

organizzazione Amministratori di sistema Valori Significati Stimoli Cittadini utenti Cittadini utenti Condivisione dei Valori e autoapprendimento Operatori sanitari