LE GRANDI SINDROMI NEFROLOGICHE (con qualche notizia su anomalie urinarie isolate, edemi e proteinuria)

SINDROME NEFROSICA SINDROME NEFRITICA ACUTA SINDROME NEFRITICA CRONICA INSUFFICIENZA RENALE ACUTA SINDROME UREMICA ACUTA INSUFFICIENZA RENALE CRONICA INSUFFICIENZA RENALE RAPIDAMENTE PROGRESSIVA SINDROME UREMICA CRONICA ANOMALIE URINARIE ISOLATE

Sindrome nefrosica proteinuria > 3-3,5g/24 ore ipoalbuminemia <3 g/dL ipoprotidemia <6 g/dL un terzo elemento caratterizzante è rappresentato dagli edemi declivi Facoltativa la presenza di ipercolesterolemia e di oliguria

Sindrome nefritica acuta - ematuria di recente improvvisa comparsa (con eventuale cilindruria ematica) - almeno un segno di compromissione funzionale renale, con insorgenza cronologicamente correlata: riduzione del filtrato glomerulare, con eventuale iperazotemia e/o aumento della creatininemia ipertensione arteriosa oliguria edemi.

Sindrome nefritica cronica Elementi semeiotici analoghi alla sindrome nefritica acuta, ma con caratteri di cronicità. In presenza di una riduzione dei valori della clearance della creatinina le si preferisce spesso il termine di insufficienza renale cronica.

Insufficienza renale acuta ·Implica in genere, oltre al concetto di instaurazione molto rapida, quello della reversibilità, peraltro in genere sicura solo nel follow-up. Spesso con oligo-anuria, può essere a diuresi conservata. Quando è clinicamente sintomatica si parla di sindrome uremica acuta

Insufficienza renale cronica Il termine è spesso impiegato per indicare l'esistenza di una compromissione funzionale renale anche modesta, che non ha ancora causato una sindrome uremica (cronica), che ne rappresenta la fase clinicamente sintomatica. L’insufficienza renale rapidamente progressiva (che ha dato il nome a un gruppo di glomerulonefriti rapidamente evolutive, che non ne sono peraltro le unichwe responsabili) si caratterizza per un rapido decorso verso lo stadio terminale

SINDROME UREMICA rappresenta la fase clinicamente sintomatica dell’insufficienza renale. In pratica sono coinvolti tutti gli organi ed apparati. L’uremia è una malattia dell’intero organismo.

Anomalie urinarie isolate Sono definite dalla presenza, singola o contemporanea, di: ematuria, leucocituria, proteinuria (<3 g/24 ore), senza segni di compromissione funzionale del rene, ipertensione arteriosa o altre indicazioni evidenti di nefro-uropatia.

ANOMALIE URINARIE ISOLATE EMATURIA

DEFINIZIONE 1) EMATURIA ISOLATA (MACROSCOPICA O MICROSCOPICA) in assenza di compromissione funzionale ed ipertensione arteriosa 2) PROTEINURIA NON NEFROSICA

EMATURIA MICROSCOPICA 13% della popolazione limite normale di GR al sedimento: 3-8 GR/pcm (Corwin Clin. Lab.Med. 1988) >1 GR p.c.m. 400X su un campione di orine fresco (Ponticelli Nephron, 1996) >2 GR p.c.m. su orine centrifugate Froom Br. Med. J., 1984 >1 GR p.c.m. su orine centrifugate Thompson J. Urol., 1987

EZIOPATOGENESI patologie del parenchima renale patologie vascolari alterazioni coagulatorie patologie della via escretrice

SEDIMENTO URINARIO Emazie ben conservate

SEDIMENTO URINARIO Emazie

PRINCIPALI CAUSE DI EMATURIA 1) NEFROPARENCHIMALE GNIgA GNMembranoproliferativa LES SHP Goodpasture’s syndrome Vasculiti Alport – Malattia membrane sottili Nefriti interstiziali, PKD Anemia falciforme Loin pain hematuria syndrome Traumi-Biopsia renale

3) DISORDINI COAGULATORI 2) MALATTIE VASCOLARI Emboli arteriosi Trombosi arteriose Trombosi vena renale Malformazioni artero-venose Fistole artero-venose Nutcracker syndrome 3) DISORDINI COAGULATORI Piastrinopenie/piastrinopatie Deficit fattori coagulazione Scorbuto Trattamento anticoagulante

4) MALATTIE DEL TRATTO URINARIO Ulcere meatali Prostatite Ureterite Corpi estranei Ipertrofia prostatica Prolasso uretrale Condilomi Cateterizzazione Esercizio fisico Traumi Neoplasie Uropatia ostruttiva Cisti- Teleangectasie Necrosi papillare Endometriosi Infezioni Irradiazione Cistiti da farmaci

EDEMI E PROTEINURIA

Il termine di edema viene in genere impiegato per indicare un “turgore” di varia entità localizzato, ad esempio al viso o agli arti inferiori (segno della fovea), o diffuso. Quando è massivo (e in tal caso le cavità sierose sono in genere interessate da versamenti) si parla di anasarca. Se l’edema è secondario alla ritenzione idrosodica, sono mediamente necessari almeno 5 litri prima che diventi clinicamente evidente. In tal caso si può definire la situazione come “ritenzione idrosodica”  

Schematicamente si possono distinguere, in rapporto alla loro patogenesi, edemi renali ed edemi extrarenali. Ma in realtà è sempre il rene che “trattiene” sodio ed acqua in eccesso (edemi da ritenzione idrosodica). Edemi renali  Edemi cardiaci  Edemi epatici  Edemi gravidici  Edemi idiopatici Edemi secondari a condizioni patologiche locali

PROTEINURIE NELLE MALATTIE RENALI 1) Proteinuria glomerulare 2) Proteinuria tubulare 3) Proteinuria da iperafflusso (prerenale) 4) Proteiniurie miste

Proteinuria ortostatica o posturale E’ definita da una proteinuria fisiologica o di poco aumentata che, in posizione ortostatica, può aumentare 10 volte e più. In genere < 1g die, di rado supera i 3 g/die; L’ematuria è assente, la clearance della creatinina e l’ecografia del rene e delle vie urinarie sono normali; Bisogna ricercarla, specie nei bambini e nei giovani, nei casi con proteinuria modesta specie se di intensità molto variabile; E’ presente nel 2-5% degli adolescenti, è rara oltre i 30 anni.

Proteinuria ortostatica o posturale La patogenesi è discussa: - esagerazione dell’incremento fisiologico della proteinuria con il passaggio alla posizione ortostatica; - in alcuni soggetti: presenza di anomalie glomerulari minori associate a fattori emodinamici; - aumento in posizione eretta della liberazione di angiotensina II e di norepinefrina con aumento in soggetti suscettibili della permeabilità glomerulare; - intrappolamento della vena renale tra aorta e a mesenterica superiore (in 13 su 15 bambini con proteinuria ortostatica, ma solo in 9 su 80 con proteinuria normale).

Proteinuria ortostatica o posturale La prognosi è favorevole: in genere la funzione renale rimane normale anche a lunga distanza (oltre 50 anni); l’anomalia tende a risolversi con l’età: secondo uno studio longitudinale la sua prevalenza si riduce al 50% dei casi al compimento di 10 anni di età e al 17% dei 20 anni. La diagnosi differenziale è nei confronti di un’accentuazione della proteinuria in ortostatismo frequente nelle glomerulonefriti, nelle quali peraltro l’escrezione proteica non si normalizza (50 mg/in 8 ore) in posizione supina.

Proteinuria da sforzo

Escrezione orinaria di albumina MICROALBUMINURIA Escrezione orinaria di albumina tra 30 e 300 mg/24h diabete ipertensione aterosclerosi marker di danno glomerulare e indice predittivo per lo sviluppo di un danno renale progressivo

PROTEINURIE NELLE MALATTIE RENALI 1) Proteinuria glomerulare 2) Proteinuria tubulare 3) Proteinuria da iperafflusso (prerenale)

Proteinurie glomerulari: Caratterizzate da albumina in quantità prevalente come nel siero, traducono alterazioni della permeabilità glomerulare (200-300mg/ >30 g/24ore) Possono essere essenzialmente costituite da albumina e transferrina (proteinuria selettiva) o da albumina (che resta prevalente) e proteine a maggiori dimensioni (proteinuria non selettiva) Indice di Cameron:clearances IgG/albumina (selettiva: <0,20; non selettiva: >0,20 Indice di Mc Lean: clearances alfa2 macroglob/ transferrina (selettiva: <0,01; non sel. >0,001)

Proteinurie tubulari Dovute a insufficiente riassorbimento tubulare di microproteine fisiologicamente presenti nel plasma e liberamente filtrate dal glomerulo (raramente superano i 2 g/24 ore); L’albumina è presente solo in piccole quantità Sono costituite da proteine a basso PM ( tra 1500 e 40.000): beta2microglobulina, alfa 2 microglobulina, lisozima etc); In assenza di IRC sono segno di danno tubulare (es da antibiotici; metalli pesanti:Pb, Hg, Au; da tubulopatie congenite, da nefriti interstiziali, da rigetto).

Proteinurie da iperafflusso: Dovute al superamento della capacità max tubulare (TM) di riassorbire proteine liberamente filtrate in quantità abnorme per una loro eccessiva produzione e/o liberazione: es. catene leggere (proteinuria di Bence-Jones), emoglobina, mioglobina, lisozima (leucemia mielocitica).

Proteinurie miste Nell’IRC si ritrova spesso una proteinuria glomerulare e tubulare Nell’evoluzione delle nefropatie croniche ad una proteinuria tubulare può seguire una proteinuria mista glomerulare e tubulare (ad es per la comparsa di una glomerulosclerosi secondaria) Una proteinuria mista glomerulare e da iperafflusso può essere presente nel mieloma

Proteinuria patologica: quale significato? 1) Anche un suo aumento relativamente modesto: può essere segno di una malattia renale evolutiva (proteinuria = marker nefrologico) è predittivo di rischio aumentato per morbilità e mortalità cardiovascolare (infarto miocardico ed ictus) in gruppi selezionati di pazienti (proteinuria = marker cardiovascolare) 2) Una proteinuria elevata (> 3g/24 ore) conduce alla sindrome nefrosica, potenzialmente molto pericolosa 3) L’abnorme permeabilità glomerulare alle proteine costituisce un importante mediatore per la progressione del danno renale (proteinuria = fattore di progressione)

Proteinuria patologica: quale significato? Una proteinuria superiore a 2-2,5 g/24 ore è in genere segno di prognosi negativa per la maggior parte delle glomerulonefriti Anche un suo aumento relativamente modesto può essere segno di una malattia renale evolutiva, glomerulare o non primitivamente glomerulare In alcune nefropatie (es diabetica e nefroangiosclerotica) un aumento della proteinuria è segno di evoluzione sfavorevole Ottenere una riduzione della proteinuria consente spesso di rallentare il decorso sfavorevole del danno renale

Proteinuria patologica: quale significato? Una proteinuria (microalbuminuria) patologica è marker predittivo di rischio aumentato per morbilità e mortalità cardiovascolare (infarto miocardico ed ictus) nei soggetti ipertesi (7-40%) obesi diabetici (30-40%) con anamnesi famigliare positiva per malattie cardiovascolari o renali anziani Questi soggetti richiedono una terapia aggressiva che può far normalizzare la proteinuria ed un’attenta sorveglianza

Proteinuria patologica: quale significato? L’abnorme permeabilità glomerulare alle proteine costituisce un importante mediatore per la progressione del danno renale (proteinuria come fattore di progressione). La contemporanea presenza di ipertensione arteriosa accentua questo effetto negativo. Provvedimenti: controllo pressorio impiego di ACE inibitori restrizione dell’apporto sodico (se elevato può annullare l’effetto degli ACE) e proteico

LA PROTEINURIA E’ UN IMPORTANTE ED INDIPENDENTE FATTORE DI RISCHIO PER LA PROGRESSIONE DELLA MALATTIA RENALE AJKD, 2000

PROTEINURIA: DANNO MESANGIALE Il quadro istologico delle nefropatie proteinuriche che evolvono verso l’insufficienza renale presenta tratti comuni Proliferazione cellule mesangiali Infiltrazione macrofagi attivati Infiltrazione macrofagi attivati AUMENTATO TRAFFICO MESANGIALE DI MACROMOLECOLE

PROTEINURIA: DANNO TUBULO-INTERSTIZIALE azione sulle cellule del tubulo prossimale Saturazione. Processo di endocitosi Sovraccarico reticolo-endoplasmatico Aumentata attivita’ lisosomiale con rilascio degli enzimi nel citoplasma ed attivazione infiammatoria

PROTEINURIA tossicita’ tubulare diretta Aumentato traffico di proteine attraverso la cellula del tubulo prossimale ------->attivazione lisosomiale -------> leakage intracitoplasmatico degli enzimi

citochine proinfiammatorie proteine della matrice extracellulare IL6 PDGF MCP-1 proteine della matrice extracellulare fibronectina MACROFAGI FIBROBLASTI CITOCHINE

OBIETTIVI DEFINIRE LA PATOLOGIA CHE DETERMINA LA PROTEINURIA -> trattamento mirato della malattia renale VERIFICARE LA POSSIBILITA’ DI UNA STRATEGIA TERAPEUTICA COMPLEMENTARE -> (a) riduzione dei valori pressori, impiego preferenziale di ACE inibitori e/o di antagonisti recettoriali dell’angiotensina, (b) anti infiammatori, (c) diete ipoproteiche, (d) coorezione di eventuali fattori dismetabolici (es iperglicemia, obesità)

Conclusioni Discriminare proteinuria patologica follow-up regolare della microalbuminuria diagnostica tempestiva della malattia causale, anche in presenza di proteinurie di ridotta entita’,specie se associate a microematuria sempre possibili le “sorprese” danno indipendende della proteinuria