IL-2 IMMUNOBIOLOGIA DEL RIGETTO D’ORGANO 1985 HLA DR HLA A-B T4+ cells APC T8+ cells Ag Ag APC T3 T3 T4 T8 Classe II Classe I B2 Macrofago IL-2 IL-1 T T Helper Citotossiche

IMMUNOBIOLOGIA DEL RIGETTO D’ORGANO 1999 Ipersensibilità ritardata RICONOSCIMENTO INDIRETTO Self antigen presenting cell Self MHC classe II + Allopeptide Macrofago attivato TCR Produzione alloanticorpi CD4 T cell CD4 T cell citochine + espansione clonale B cell CD4 T cell TCR MHC class I Allo MHC Classe II Graft cell Alloantigen presenting cell CD 8 TCR RICONOSCIMENTO DIRETTO Citotossicità diretta

Il riconoscimento solo dell’antigene non è sufficiente ad attivare pienamente i CD4, occorre un secondo segnale costimolatore che proviene da altre interazioni recettoriali. APC MHC Classe II LFA3 B7 CD40 ICAM-1 LFA1 ? TCR ICAM-1 CD28 LFA1 CD154 CD4 CD45 CD2 CD3 T cell INTERAZIONI COSTIMOLANTI MEGLIO CARATTERIZZATE: - CD 28/B7 - CD 154/CD40 Anticorpi monoclonali o agenti “bloccanti questi recettori di superficie a livello ancora sperimentale sono effettivamente immunomodulatori

Riduzione delle crisi di rigetto acuto (attualmente 25%) PER UNA BUONA SOPRAVVIVENZA DEL TRAPIANTO RENALE. Riduzione delle crisi di rigetto acuto (attualmente 25%) Ripresa diuretica immediata (brevi tempi di ischemia fredda, evitare nefrotossicità) Dose nefronica ottimale Trapianto da vivente anche da non apparentato Matching HLA ?

DACLIZUMAB OKT3 BASILIXIMAB STEROIDI CICLOSPORINA SIROLIMUS TACROLIMUS SIERO ANTILINFOCITARIO ALG SIERO ANTITIMOCITICO ATG MONOCLONALI OKT3 DACLIZUMAB BASILIXIMAB STEROIDI AZATIOPRINA CICLOSPORINA MICOFENOLATO SIROLIMUS TACROLIMUS SDZ-RAD FTY 720

Lisi complemento mediata Opsonizzazione e clearance Target molecolare Effetti molecolari Side effects Lisi complemento mediata Opsonizzazione e clearance Modif. recettori di superficie Malattia da siero Piastrinopenia Granulocitopenia Antigeni multipli o cellule linfoidi ATG/ALG Lisi complemento mediata Opsonizzazione e clearance Modifiche recettore CD3 Cytokine release syndrome (febbre cefalea, edema polm) OKT3 CD3 T cells DACLIZUMAB BAXILIXIMAB Anticorpi monoclonali umanizzati che bloccano una sub -unità del recettore dell’IL2 Lunga emivita, rarissimi effetti collaterali.

Interleukin-2 gene promoter Costimolazione APC Stimolo antigenico TCR Recettore interleuchina 2 Ca2+ Interleuchina 2 Sintesi purine de novo Calcineurina attivata NFAT G1 S P Ciclo cellulare NFAT G2 M Interleukin-2 gene promoter

Interleukin-2 gene promoter Costimolazione APC Stimolo antigenico TCR Recettore interleuchina 2 Ca2+ Interleuchina 2 Sintesi purine de novo Calcineurina attivata NFAT G1 S P Ciclo cellulare STEROIDI NFAT G2 M Interleukin-2 gene promoter

ANTICALCINEURINE CICLOSPORINA FK 506 (TACROLIMUS)

CyA “Refreshing”

Interleukin-2 gene promoter Costimolazione APC Stimolo antigenico TCR Recettore interleuchina 2 CyA Ca2+ Ciclofillina Interleuchina 2 Sintesi purine de novo Calcineurina attivata NFAT G1 S P Ciclo cellulare NFAT G2 M Interleukin-2 gene promoter

CICLOSPORINA Microemulsione (Neoral) - Maggiore biodisponibilità e stabilità ematica Effetti collaterali: NEFROTOSSICITA’ (anticalcineurina) Irsutismo Ipertrofia gengivale (soprattutto se associata a Calcio antagonisti) Iperuricemia Iperglicemia Ipercolesterolemia Disturbi neurologici (tremori soprattutto) Tendenza ad ipertensione e ritenzione idrosodica Ipomagnesiemia Target trough levels T2 > 800 ng/ml -

CICLOSPORINA CURIOSITA’ Stimola la produzione di TGF-Beta: - Aumento matrice mesangiale - Induzione in vitro di transdifferenziazione neoplastica ACE inibitori e ANGIO II inibitori a livello sperimentale riducono l’espressione di TGF-beta

CICLOSPORINA Interferenze Farmacologiche Cimetidina Ciprofloxacina Clotrimoxazolo Eritromicina Diltiazem Conazolici Ca-Antagonisti Barbiturici Anticonvulsivanti Rifampicina Isoniazide Induttori enzimatici Livelli ematici Naringenina

FK 506 “ some news”

Interleukin-2 gene promoter Costimolazione APC Stimolo antigenico TCR Recettore interleuchina 2 FK 506 Ca2+ FK binding protein Interleuchina 2 Sintesi purine de novo Calcineurina attivata NFAT G1 S P Ciclo cellulare NFAT G2 M Interleukin-2 gene promoter

FK 506 (Tacrolimus) Anticalcineurina molto più potente della Ciclosporina forse per maggiore affinità di legame Minor dipendenza dal ricircolo entero-epatico e maggiore stabilità ematica (più lenta la modificazione dei levels 48 h) Minor incidenza di rigetti acuti nei trial controllati Impiegato per os nel rescue treatment dei rigetti o conversioni mirate, oppure quando si vuole sospendere lo steroide Dose 0.2 mg/Kg/die Trough level 8-15 ng/ml Recentemente usato il succo di pompelmo per aumentare la dose di picco ai “cattivi assorbitori”

NEFROTOSSICITA’ (Anticalcineurina) NEUROTOSSICITA’ IPERGLICEMIA FK 506 (tacrolimus) Effetti collaterali: NEFROTOSSICITA’ (Anticalcineurina) NEUROTOSSICITA’ IPERGLICEMIA Bassa incidenza di: Iperlipidemia Irsutismo Ipertensione arteriosa

CyA FK506 Riassunto complicanze potenziali degli inibitori delle calcineurine CyA FK506 Nefrotossicità +++ +++ Neurotossicità + +++ Intoll. Glucidica + +++ Irsutismo +++ - Ipertensione +++ ++ Iperplasia Gengivale +++ - Dislipemia ++ +

AGENTI ANTIPROLIFERATIVI AZATIOPRINA MICOFENOLATO SIROLIMUS

Interleukin-2 gene promoter Costimolazione APC Stimolo antigenico TCR Recettore interleuchina 2 Ca2+ Interleuchina 2 Sintesi purine de novo Calcineurina attivata NFAT G1 S P Ciclo cellulare NFAT G2 M Interleukin-2 gene promoter

A mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm Z A T I O P R I N A

AZATIOPRINA Analogo delle purine che inibisce la sintesi del DNA impiegato sin dal 1960. Ricordarsi sempre dell’interazione nefasta sul midollo dell’associazione con l’allopurinolo perché ne aumenta a dismisura l’emivita non essendo in grado di degradarla Principale effetto collaterale: soppressione midollare Curiosità: Esistono demetilatori veloci e lenti dell’azatioprina e questo ne spiega la particolare sensibilità midollare in alcuni individui

MICOFENOLATO “ Alternative?”

MICOFENOLATO MOFETILE Inibitore altamente selettivo reversibile e non competitivo della inosin monofosfato deidrogenasi (IMPDH). Enzima cruciale nella sintesi de novo della guanosina I linfociti proliferanti sono avidi e completamente dipendenti dalla sintesi de novo della guanosina. Mentre molte altre cellule vivono benissimo sfruttando la sola via di salvataggio I nucleotidi della guanosina sono anche implicati nella glicosilazione delle molecole di adesione linfocitaria e monocitaria. Questo sarebbe il razionale per cui il micofenolato dovrebbe teoricamente ridurre la proliferazione di matrice extracellulare (vedi sclerosi e rigetto cronico)

MICOFENOLATO MOFETILE Dosaggi: max impiegati attualmente 2 g/die, mantenimenti con 1 g/die Effetti collaterali: Gastrolesivo (utile associazione con inibitori pompa protonica) Diarrea (riducendo la dose migliora) Meno frequentemente: leucopenia, epatopatia Possibilità di maggiori infezioni (CMV principalmente) Curiosità: probabilmente inibisce un enzima che è alla base della crescita dello Pneumocistiis Carinii Ricordarsi aggiustamento posologia in IRC (non codificato) Non interferenze con l’allopurinolo

MICOFENOLATO MOFETILE Riduzione dei rigetti acuti del 50% e minori dosi di steroide Follow-up a tre anni no improvement of long-term graft survival Impressione clinica: Immunodeprime più dell’azatioprina, ma se per questa la conta leucocitaria era un marker di immunodepressione, con il micofenolato esponiamo i pazienti a overimmunosuppression senza accorgercene (tumori) e le bassi dosi a volte sono meno immunosoppressive dell’azatioprina stessa..

RAPAMICINA “News”

Interleukin-2 gene promoter Costimolazione APC Stimolo antigenico TCR Recettore interleuchina 2 RAPAM FKBP Ca2+ mTOR FKBP Interleuchina 2 Sintesi purine de novo Calcineurina attivata NFAT G1 S P Ciclo cellulare NFAT G2 M Interleukin-2 gene promoter

RAPAMICINA (Sirolimus) La rapamicina blocca la progressione del ciclo cellulare e non è NEFROTOSSICA La sua attività non si limita alle cellule linfoidi, ma in vitro inibisce la proliferazione di cellule tumorali non linfoidi e dei fibroblasti (a concentrazioni + elevate) Sembrerebbe più razionale il suo impiego in associazione a Ciclosporina che FK506 vista l’affinità recettoriale Dose in mg 2-8 mg/die Commercializzata a Marzo Trough levels variabili ancora in base ai trial e dosaggio centralizzato in Inghilterra al momento

RAPAMICINA (Sirolimus) Studi clinici in Fase III hanno evidenziato: Associazione CyA + Steroide + Rapa max 10% di rigetti acuti Ad un anno lo steroide è praticamente sospeso a tutti i pazienti

RAPAMICINA (Sirolimus) Effetti collaterali IPERLIPIDEMIA PIASTRINOPENIA ARTRITI (potenziano la CIPS?)

AUC RAPAMICINA (Sirolimus) INTERFERENZE FARMACOLOGICHE CONOSCIUTE Ketoconazolo Diltiazem Neoral FK506? Barbiturici Rifampicina AUC

SDZ- RAD

FTY 720 “The Future?”

FTY 720 Ancora scarse le informazioni ma: Modificherebbe l’ “homing” linfocitario Nessun effetto collaterale sinora dimostrato Compresse per os Utilizzato in associazione a CyA Dovrebbe partire un trial fase IIb a Torino

Alcune pozioni attualmente in uso

Induzione: Baxiliximab Mantenimento: Ciclosporina + micofenolato + steroide FK 506 + steroide FK 506 + azatioprina + steroide FK 506 + Micofenolato + Steroide Ciclosporina + rapamicina + steroide (poi sospensione CyA) Ciclosporina + RAD + steroide per otto giorni Possibili conversioni: Ciclosporina vs FK 506 + sospensione steroide Rapamicina + riduzione dose CyA + sospensione steroide Micofenolato + riduzione dose CyA + sospensione steroide

Sarà teoricamente possibile un trapianto senza inibitori delle calcineurine attualmente nefrotossici

E’ già possibile “concertare” terapie di mantenimento con sospensione rapida dello steroide (ottava giornata)

Grazie per la vostra attenzione !!!!