EPIDEMIOLOGIA DELLE INFEZIONI NOSOCOMIALI Gianfranco Tarsitani Ospedale S.Andrea - Dipartimento di Scienze di Sanità Pubblica “G. Sanarelli”

STORIA DELLE INFEZIONI OSPEDALIERE 1843  Holmes “La contagiosità della febbre puerperale” 1846 Semmelweiss: la catena epidemiologica della sepsi puerperale fine ‘800  Kock e Pasteur: etiologia delle infezioni anni ‘40  scoperta degli antibiotici anni ’70  NNIS (national nosocomial infection study) coordinato dai CDC) Ospedale S.Andrea - Dipartimento di Scienze di Sanità Pubblica “G. Sanarelli”

LE MALATTIE INFETTIVE RAPPORTO OSPITE - PARASSITA ECOLOGIA MICROBICA Ospedale S.Andrea - Dipartimento di Scienze di Sanità Pubblica “G. Sanarelli”

STORIA NATURALE DELLE MALATTIE INFETTIVE Trasmissione diretta Sorgente di infezione: uomo e animale (malato o portatore) Vie di eliminazione Secreti Escreti Vie di penetrazione Cute Mucose Uomo sano e recettivo Trasmissione indiretta Ospedale S.Andrea - Dipartimento di Scienze di Sanità Pubblica “G. Sanarelli”

TRASMISSIONE DIRETTA Lo scambio ematico CONTATTO GENERICO SESSUALE Sorgente di infezione: uomo e animale (malato o portatore) PARENTERALE INAPPARENTE Vie di eliminazione Secreti Escreti Vie di penetrazione Cute Mucose Uomo sano e recettivo VERTICALE Lo scambio ematico Ospedale S.Andrea - Dipartimento di Scienze di Sanità Pubblica “G. Sanarelli”

TRASMISSIONE INDIRETTA Veicoli Sorgente di infezione: uomo e animale (malato o portatore) Vie di eliminazione Vie di penetrazioni Uomo sano e recettivo Vettori SERBATOIO Ospedale S.Andrea - Dipartimento di Scienze di Sanità Pubblica “G. Sanarelli”

TRASMISSIONE ATTRAVERSO L’ARIA Goccioline Sorgente di infezione: uomo e animale (malato o portatore) Aria Nuclei di Goccioline Vie respiratorie Uomo sano e recettivo Polveri Ospedale S.Andrea - Dipartimento di Scienze di Sanità Pubblica “G. Sanarelli”

Il ruolo dei mezzi inanimati di trasmissione delle malattie Aria Suolo Sorgente di infezione: uomo e animale (malato o portatore) Favorenti Ostacolanti Indifferenti Veicoli Uomo sano e recettivo Alimenti Acqua Effetti di uso TRASMISSIONE PARENTERALE Ospedale S.Andrea - Dipartimento di Scienze di Sanità Pubblica “G. Sanarelli”

Il ruolo dei mezzi animati di trasmissione delle malattie Meccanici Mosche Blatte Alimenti contaminati Sorgente di infezione: uomo e animale (malato o portatore) Vettori Uomo sano e recettivo Obbligati Insetti ematofagi MALARIA Ospedale S.Andrea - Dipartimento di Scienze di Sanità Pubblica “G. Sanarelli”

Trasmissione fecale-orale diretta/ indiretta Mani Sorgente di infezione: uomo e animale (malato o portatore) Vie di eliminazione Feci Enterobatteri Enterovirus Parassiti intestinali Alimentazione Uomo sano e recettivo Trasmissione indiretta Veicoli Vettori Malattie veicolate da alimenti Tossinfezioni alimentari Ospedale S.Andrea - Dipartimento di Scienze di Sanità Pubblica “G. Sanarelli”

LE INFEZIONI NOSOCOMIALI IL SERBATOIO OSPEDALIERO RAPPORTO OSPITE - PARASSITA ECOLOGIA MICROBICA IL SERBATOIO OSPEDALIERO Ospedale S.Andrea - Dipartimento di Scienze di Sanità Pubblica “G. Sanarelli”

DEFINIZIONE DI INFEZIONE OSPEDALIERA (I.O.) infezione insorta durante il ricovero in ospedale, clinicamente non manifesta né in incubazione al momento dell’ammissione le infezioni acquisite in ospedale comprendono anche quelle contratte dal personale ospedaliero nell’assistenza ai malati Ospedale S. Andrea - Dipartimento di Scienze di Sanità Pubblica “G. Sanarelli”

ETIOLOGIA DELLE I.O. PATOGENI TRADIZIONALI (es.: M. tubercolosis, HBV, HCV, etc.) possono interessare sia i pazienti sia gli operatori sanitari GERMI OPPORTUNISTI (es.:Escherichia coli, Pseudomonas aeruginosa, etc.) di regola scarsamente patogeni, possono causare malattia nei soggetti con difese indebolite in genere interessano solo i pazienti Ospedale S. Andrea - Dipartimento di Scienze di Sanità Pubblica “G. Sanarelli”

intervengono nelle modalità FATTORI DI RISCHIO Caratteristiche del microrganismo Caratteristiche del paziente Caratteristiche ambientali intervengono nelle modalità di trasmissione malato-malato personale strumenti o procedure più frequenti cibo acqua pareti/pavimenti meno frequenti Ospedale S.Andrea - Dipartimento di Scienze di Sanità Pubblica “G. Sanarelli”

CARATTERISTICHE DEL MICRORGANISMO patogenicità Fonti e serbatoi virulenza invasività Ospedale S.Andrea - Dipartimento di Scienze di Sanità Pubblica “G. Sanarelli”

Ospedale S. Andrea - Dipartimento di Scienze di Sanità Pubblica “G Ospedale S.Andrea - Dipartimento di Scienze di Sanità Pubblica “G. Sanarelli”

Ospedale S. Andrea - Dipartimento di Scienze di Sanità Pubblica “G Ospedale S.Andrea - Dipartimento di Scienze di Sanità Pubblica “G. Sanarelli”

CARATTERISTICHE DELL’OSPITE Risposta immunitaria: Flora endogena Meccanismi di difesa aspecifici Barriere naturali Reazione flogistica Risposta immunitaria: umorale e cellulare Meccanismi di difesa specifici Ospedale S.Andrea - Dipartimento di Scienze di Sanità Pubblica “G. Sanarelli”

dalle ferite infette del paziente dal pus dalle secrezioni LA MANO INFETTA pazienti operati bambini malati gravi malati cronici anziani personale sanitario LA MANO PRENDE dalla cute dalle ferite infette del paziente dal pus dalle secrezioni dalla faccia dal corpo del personale dalle mani sanitario dai vestiti LA MANO CONTAMINA attrezzature sanitarie biancheria pulita bagni piatti e posate ecc. LA MANO TRASFERISCE alle lenzuola alla biancheria sporca a bacinelle e lavandini ai bagni Ospedale S.Andrea - Dipartimento di Scienze di Sanità Pubblica “G. Sanarelli”

colpiscono circa il 5-10% dei pazienti ricoverati DIMENSIONI DEL PROBLEMA colpiscono circa il 5-10% dei pazienti ricoverati rappresentano circa il 50% delle complicanze ospedaliere quota prevenibile 30-40% Ospedale S. Andrea - Dipartimento di Scienze di Sanità Pubblica “G. Sanarelli”

Prevalenza di infezioni ospedaliere in Italia e in altri paesi Rapporto tecnico per la definizione di obiettivi e strategie della salute Regione Emilia Romagna PSN 1999-2001 Paese Anno N° ospedali N° Pazienti Prevalenza Paz.infetti/100 Infezioni/100 Svezia 1975 5 3.657 nr 10,5 Danimarca 1978-1979 25 1.363-1.557 10,4-12,1 Norvegia 1980 15 7.833 9,0 Inghilterra 43 18.163 9,2 Italia 1983 130 34.577 6,8 7,6 14 paesi OMS 1983-1985 47 28.861 8,7 9,9 Belgio 1984 106 8.723 9,3 10,3* Spagna 1986 39 10,582 11,2 Toscana 1987 26 5,564 5,1 6,4 Cecoslovacchia 1988 23 12.260 6,1 1990 123 38,489 8,5 *Sono state rilevate solo le infezioni della ferita chirurgica, le batteriemie e le infezioni del tratto urinario Ospedale S.Andrea - Dipartimento di Scienze di Sanità Pubblica “G. Sanarelli”

INDAGINE DI PREVALENZA REGIONE LOMBARDIA (“Journal of Hospital Infections”, luglio 2003) 27 Aziende Ospedaliere lombarde 4 IRCCS pubblici 803 reparti di degenza TOTALE: 803 reparti e 18.682 pazienti RISULTATI Il 4,9% dei pazienti è stato colpito da infezione per un totale di 916 casi Tasso di infezione della ferita, nel caso degli interventi chirurgici: 2,7% Ospedale S.Andrea - Dipartimento di Scienze di Sanità Pubblica “G. Sanarelli”

PREVALENZA DI I.O. NELLE UTI (EPIIC 1992) Ospedale S. Andrea - Dipartimento di Scienze di Sanità Pubblica “G. Sanarelli”

TREND DELLE I.O. (NNIS) il numero globale di infezioni ospedaliere è diminuito del 16% (1975-1995), ma il rischio per giorno-paziente è aumentato del 36% sono sempre più frequenti le localizzazioni più gravi (batteriemia, polmonite) e sostenute da batteri resistenti Ospedale S. Andrea - Dipartimento di Scienze di Sanità Pubblica “G. Sanarelli”

LOCALIZZAZIONE DELLE PIÙ COMUNI I.O. Ospedale S. Andrea - Dipartimento di Scienze di Sanità Pubblica “G. Sanarelli”

Variabilità della frequenza di infezioni per localizzazione, in diversi sottogruppi di pazienti Rischio più elevato: Pz cateterizzati >13 giorni Rischio più basso: Uomini giovani non cateterizzati; intervento il giorno del ricovero Ospedale S.Andrea - Dipartimento di Scienze di Sanità Pubblica “G. Sanarelli”

Variabilità della frequenza di infezioni per localizzazione, in diversi sottogruppi di pazienti Rischio più elevato: uomini con RI* elevato, trattati con corticosteroidi o immunosoppressori o sottoposti ad intervento toraco-addominale o addominale Rischio più basso: Pz con RI* basso, senza altri fattori di rischio ad eccezione di uomini giovani con durata intermedia dell’intervento chirurgico *RI: rischio intrinseco Ospedale S.Andrea - Dipartimento di Scienze di Sanità Pubblica “G. Sanarelli”

Variabilità della frequenza di infezioni per localizzazione, in diversi sottogruppi di pazienti Rischio più elevato: Pz con RI* elevato, sottoposti ad intervento chirurgico toraco-addominale o addominale Rischio più basso: Pz con RI* basso, intervento di breve durata con breve degenza preoperatoria e senza precedenti infezioni *RI: rischio intrinseco Ospedale S.Andrea - Dipartimento di Scienze di Sanità Pubblica “G. Sanarelli”

Variabilità della frequenza di infezioni per localizzazione, in diversi sottogruppi di pazienti Rischio più elevato: Pz con RI* elevato, con precedente infezione o trattati con corticosteroidi o immunosop Rischio più basso: donne con RI* basso, non sottoposte ad intervento chirurgico, ma con breve degenza preoperatoria *RI: rischio intrinseco Ospedale S.Andrea - Dipartimento di Scienze di Sanità Pubblica “G. Sanarelli”

Incidenza di infezioni in pazienti esposti alle diverse procedure invasive Ospedale S.Andrea - Dipartimento di Scienze di Sanità Pubblica “G. Sanarelli”

Incidenza di infezioni in pazienti esposti alle diverse procedure invasive Ospedale S.Andrea - Dipartimento di Scienze di Sanità Pubblica “G. Sanarelli”

Incidenza di infezioni in pazienti esposti alle diverse procedure invasive Ospedale S.Andrea - Dipartimento di Scienze di Sanità Pubblica “G. Sanarelli”

METODOLOGIE DI SORVEGLIANZA COLTURE DI SORVEGLIANZA In presenza di episodi epidemici consente d’identificare tempestivamente l'agente patogeno probabilmente causa d'infezione. Descrivere le caratteristiche epidemiologiche dei microrganismi che sono presenti in reparto. EMOCOLTURE: non esistono dati che dimostrino l'assoluta utilità di questi campioni di sorveglianza. BRONCOCULTURE: i dati ricavati dalla letteratura sono contrastanti e non consentono di esprimere un parere definitivo sull'argomento.

SORVEGLIANZA BASATA SUL LABORATORIO Ricerca sistematica degli "alert organisms": ceppi di particolare interesse in quanto associati ad epidemie (MRSA, VRE, Clostridium difficile, gram-negativi resistenti agli aminoglicosidi e ceppi produttori di beta-lattamasi). Identificazione tempestiva delle epidemie: incremento statisticamente significativo degli isolamenti di un particolare microrganismo. Sorveglianza delle resistenze: gli isolamenti ripetuti effettuati dallo stesso paziente devono essere contati una sola volta; l'analisi deve essere condotta separatamente per materiali rappresentativi di infezioni invasive.

Distribuzione dei tassi di antibiotico-resistenza (USA 1999) Microrganismi antibiotico resistenti UTI Non UTI MRSA 39,4% 35,7% CNS - meticillina 74,2% 61,8% Enterococcus - Vancomicina 16,7% 11,7% P. aeruginosa - Ciprofloxacina 24,7% 22,2% P. aeruginosa - Levofloxacin 35,5% 26,3% P. aeruginosa - imipenem 17,0% 11,3% P. aeruginosa - Ceftazidime 11,1% 7,2% P. aeruginosa - Piperacillina 14,4% 9,5% Enterobacter spp - Cef3 25,5% 21,6% Enterobacter spp - Carbapenem 1,2% 1,4% Klebsiella pneumoniae - Cef3 6,5% 4,7% E coli - Cef3 1,4% 0,8% E coli - Chinoloni 2,5% 2,3% Pneumococcus - penicillina 14,5% 0,1

SORVEGLIANZA BASATA SUL REPARTO Raccolta di tutti i dati disponibili dai reparti e laboratori con una revisione continua dell’incidenza delle IO. Adozione di definizioni di caso universalmente diffuse che facilitano il confronto dei risultati; distinguendo chiaramente tra IO e comunitarie (48/72h dal ricovero in UTI). Rilevamento delle infezioni maggiormente prevenibili soprattutto se collegate a procedure invasive (polmoniti, setticemie, ferita chirurgica, vie urinarie). Si raccomanda di rilevare i dati relativi all’esposizione a ventilazione assistita, catetere venoso centrale ed urinario. Questo consentirà di calcolare sia i parametri d’infezione per esposizione che le misure di ricorso alla procedura (frequenza, durata).