Clinical pathway A.F.D. Patrizia Signoroni U.O.Medicina d’urgenza Direttore Dott. A. Rosselli Ospedale S. Maria Annunziata Firenze

Dove e quando sono nate Negli anni ’80 furono introdotti in ambito sanitario in USA per documentare l’efficienza del sistema sanitario al fine di corrispondere ai requisiti stabiliti dai sistemi assicurativi.

Dove e quando sono nate All’inizio degli anni 90 furono importati in UK con l’obiettivo di supportare il cambiamento organizzativo verso l’implementazione dell’evidence based practice.

Le Clinical path: cosa sono? esami interventi tempi decisioni Linee guida quando medico infermiere Chi radiologo OSS standard consulenze Risultati attesi terapie informazioni

Strumento di management clinico Selezionare i casi-tipo o i gruppi di pazienti

Selezione del gruppo pazienti Diagnosi Procedure Bisogni del paziente Stadi/fasi di trattamento Infarto del miocardio TVP Ictus Artroscopia Circoncisione Dolore non controllato Incontinenza Accoglienza Dimissione

Strumento di management clinico Selezionare i casi-tipo o i gruppi di pazienti Stabilire gli intervalli di tempo e i parametri

Paziente con dolore toracico Arrivo del 118 e trasferimento del paziente in ospedale Il paziente arriva al DEA Trasferimento in UTIC Trasferimento in Medicina Dimissione Il paziente termina il ciclo di riabilitazione cardiologica Il paziente attende la visita per il follow-up

Strumento di management clinico Selezionare i casi-tipo o i gruppi di pazienti Stabilire gli intervalli di tempo e i parametri Determinare i traguardi e i risultati dell’assistenza Progettare in anticipo l’assistenza

Un possibile strumento di integrazione: le clinical pathways Asse del tempo Asse delle dimensioni assistenziali Giorno 1 Giorno 4 Giorno 3 Giorno 2 visita esami lab. esami rx. nursing. consulenze attività

Strumento di audit clinico Documentare le varianti dalla pathway Analizzare le varianti Ritorno dei dati al team assistenziale

Registro varianti data Giorno di degenza Codice variante Descrizione della variante Decisione assistenziale firma

Codifica delle varianti Condizioni del paziente Staff Sistema Comunità

Esempio di codifica varianti A PAZIENTE Febbre Dolore toracico Dolore non contr. Confusione mentale Complicazioni post-procedure Disidratazio ne Altro B STAFF Decisione medica Decisione infermier. Decisione fisioterapi. Ritardo consulenza C SISTEMA Ritardo risultati esami Procedura cancellata Equipaggia mento non disponibile D COMUNITA’ Ritardo nel trasporto ambulanza Servizi sociali non disponibili Mancanza posti in riabilitazione Famiglia non disponibile

Benefici della pathway Miglioramento dei risultati per il paziente Miglioramento del lavoro interdisciplinare Maggior coinvolgimento del paziente

Arrivo 1°giorno 2°giorno 3°giorno Medico SI RICOVERA PER PROBLEMI DI CUORE? In questo prospetto è segnalato quello che faremo per Lei durante la sua permanenza nella nostra unità operativa. Nella speranza che questo possa ridurre la Sua comprensibile ansia,siamo a sua disposizione per qualsiasi domanda L’equipè Medica e Infermieristica Arrivo 1°giorno 2°giorno 3°giorno Medico Dopo la prima valutazione del Medico di P.S. sarà visitato dal Medico di reparto Il Medico valuterà le sue condizioni Il Medico sarà a disposizione per parlare con i suoi parenti alle 13,45 Il Medico valuterà se può essere dimesso La dimissione,di solito, viene programmata dopo le h 14,30

Arrivo 1°giorno 2°giorno 3°giorno Infermieri All’entrata le verranno date le informazioni sulla giornata in ospedale Verranno controllati i suoi valori pressori e la frequenza cardiaca Può essere necessaria terapia con ossigeno Le raccomandiamo di eseguirla correttamente La preghiamo di non assumere terapia autonomamente per tutta la durata del suo ricovero Se occorre verrà eseguito un elettrocardio gramma Verrà medicato l’ago cannula Al mattino sarà pesato La preghiamo di segnalarci la comparsa di qualsiasi nuovo sintomo ,in particolare: affanno,aumenti dei battiti cardiaci,sudora zione,debolezza Verrà tolto l’ago cannula

Arrivo 1°giorno 2°giorno 3°giorno Esami Nutrizione Saranno valutati dal Medico gli esam eseguiti al DEA Saranno ripetuti gli esami del sangue Potrà essere necessario un prelievo di sangue arterioso per controllare la sua ossigenazione nel sangue Potrà avere bisogno di un ecocardiogram ma Nutrizione Le sarà servito un pasto leggero Potrà essere necessaria una riduzione della quantità di acqua che Lei può bere durante il giorno: Le verrà indicata la quantità In caso di dubbio Si rivolga al personale . Se è necessario continui a seguire le indicazioni per la quantità di acqua da bere Potrà mangiare un vitto normale,ma con poco sale

Arrivo 1°giorno 2°giorno 3°giorno Eliminazione Mobilizzazio ne Se al P.S. Le hanno messo un catetere vescicale è probabile che dovrà tenerlo fino alla valutazione medica di domani Nel caso possa alzarsi,occorrerà controllare la quantità della diuresi:il personale le consegnerà il contenitore Dopo valutazione medica è probabile che,in giornata,le venga tolto il catetere vescicale Le raccomandiamo di conservare la diuresi nell’apposito contenitore Mobilizzazio ne Se le Sue condizioni lo consentono potrà andare in bagno accompagnato Si potrà alzare liberamente

Arrivo 1°giorno 2°giorno 3°giorno Dimissione Se pensa di avere difficoltà per rientrare a Suo domicilio La preghiamo di segnalarcelo prima possibile Le verranno consegnate le istruzioni sul modo più corretto di assumere le sue medicine Le verrà spiegato quali attenzioni dovrà avere nel periodo post-dimissione Se per il ritorno a casa le occorre l’ambulanza la preghiamo di segnalarcelo durante la mattinata Al momento della dimissione Le verrà indicato dove poter ritirare i farmaci che le occorrono per casa

Benefici della pathway Miglioramento dei risultati per il paziente Miglioramento del lavoro interdisciplinare Maggior coinvolgimento del paziente Management delle risorse cliniche e non Monitoraggio degli standard e delle linee-guida Miglioramento continuo della qualità assistenziale

Individuare “la migliore pratica clinica” Scrivere la CP Identificare possibilità di miglioramento Riscrivere la CP Applicazione della CP Rilevazione della varianti Confrontare i dati sulle varianti con i contenuti della CP (pratica e standard)

Principali casi clinici in HDU Principali quadri clinici in HDU Principali casi clinici in HDU

Ricerca del focolaio infettivo Gestione del paziente con sospetta infezione/sepsi Anamnesi, EO, parametri vitali, ECG, EGA, es routine Ricerca del focolaio infettivo + emocolture, urinocoltura, escreato, coprocoltura Sepsi grave Infezione/sepsi Shock settico + + + grave Ins. renale acuta FR >30 GCS alterato PLT < 100000 raccolte da drenare (es. empiema, pionefrosi) ARDS Insuf. di 3 o + organi Insuf. Clearance dei lattati tutti e 4 i criteri di SIRS età > 65 aa malattia cronica presenza di device immunodepresso assenti presenti 1 o 2 crit. presenti >2 crit. assenti presenti 1 + crit. assenti presenti 1 + crit. Dimissione con terapia Ric.DB Ric.DO HDU ICU

Ricerca del focolaio infettivo Gestione del paziente con sospetta infezione/sepsi Anamnesi, EO, parametri vitali, ECG, EGA, es routine Ricerca del focolaio infettivo + emocolture, urinocoltura, escreato, coprocoltura Sepsi grave Infezione/sepsi Shock settico + + + tutti e 4 i criteri di SIRS età > 65 aa malattia cronica presenza di device grave Ins. renale acuta FR >30 GCS alterato PLT < 100000 raccolte da drenare (es. empiema, pionefrosi) ARDS Insuf. di 3 o + organi Insuf. Clearance dei lattati immunodepresso assenti presenti 1 o 2 crit. presenti >2 crit. assenti presenti 1 + crit. assenti presenti 1 + crit. Dimissione con terapia Ric.DB Ric.DO HDU ICU

Clinical Path sepsi grave Arrivo m i o 4° ora 8°ora Ass. medica e infer. Visita medica Valutaz. P.V. Ecg su carta Iniziare monitoraggio Controllo CVC Posiz. Via arteriosa Impostaz. protocollo Insulina Compilazione scala Braden X x Valut. se posizionare PCCO Controllo medicazione accessi vasc. (vedi prot.) Controllo zone Pressione Pulizia del cavo orale se occorre Valut.P.V.e parametri emodinamici Controllo medicazione accessi vasc.(vedi prot.) Pressione(event. Presidi antidec.) Pulizia del cavo orale Esami EGa e venosa dal CVC Prelevare 3 emoculture BNP e procalciton ina Impostare controllo glicemia (vedi prot.) Monitoraggio glicemia (vedi prot.) Ass,renale,troponina Emocromo,coag.

Clinical Path sepsi grave Arrivo m i o 4° ora 8°ora Ass. medica e infer. Visita medica Valutaz. P.V.oraria Ecg su carta Iniziare monitoraggio Controllo CVC Posiz. Via arteriosa Impostaz. protocollo Insulina Compilazione scala Braden e protocollo prevenzione lesioni X x Valutaz. P.V. Valut. se posizionare PCCO Controllo medicazione accessi vasc. (vedi prot.) Controllo zone Pressione Pulizia del cavo orale se occorre Valut.P.V.e parametri emodinamici Controllo medicazione accessi vasc.(vedi prot.) Pressione(event. Presidi antidec.) Pulizia del cavo orale secondo prot, Esami EGa e venosa dal CVC Prelevare 3 emoculture BNP e procalciton ina Impostare controllo glicemia (vedi prot.) Monitoraggio glicemia (vedi prot.) Ass,renale,troponina Emocromo,coag. Clinical Path sepsi grave

TEST Glicemia(mg/dl) Provvedimenti >220 220-110 <110 >140 A Glicemia all’entrata HDU >220 Somm.re insulina dose 2-4 ml/h;continuare come punto B 220-110 Somm.re insulina dose 1-2 ml/h;continuare come punto B <110 Non somm,re insulina eseguire glicemia ogni 4 h B Glicemia ogni 1-2 ore fino al range di 80-110 mg/dl >140 110-140 Avvicinata al range normale Incrementare dose insulina di 1-2 ml/h Adattare dose di 0,1-0,5 ml/h Continuare come punto C C Glicemia ogni 4 ore Avvicinata al range normale Adattare la dose insulina di 0,1-0,5 ml/h normale Non cambiare dosaggio Normale con progressivo decremento Dose insulina ridotta del 20% Rapida caduta glic.>50% Ridurre di metà la dose e controllare glicemia ogni 1-2 h 60-80 Ridurre dose e controllo glicemia oraria 40-60 Stop insulina Garantire dose di glucosio e controllo glic.oraria <40 Stop insulina Somm. 10 gr glucosio e controllo glic oraria

Clinical Path sepsi grave Arrivo m i o 4° ora 8°ora terapia Terapia idratante Inizio protocollo Insulina e.v. Antibiotici Alimentazione parenter. Profilassi anti Trombotica Profilassi sanguinamento digestivo Terapia cortisonica Antipiretici e antidolorifici s.o. O2 terapia X x Valutazione terapia idratante Rispetto ai valori emodinamici riconsiderare se somm.re: Amine Emotrasfusione

Clinical Path sepsi grave Arrivo m i o 4° ora 8°ora dieta Impostazione dieta ipercalorica x Scelta alimentazione più idonea Rivalutazione scelta alimentazione Se occorre SNG alimentare come da protocollo eliminazione Inserire catetere vescicale Controllo diuresi oraria Bilancio idrico Impostare controllo evacuazione X Cura del catetere attività Riposo a letto Igiene e cura della cute Prevenzione lesioni cutanee

Clinical Path sepsi grave Arrivo m i o 4° ora 8°ora Assistenza psico- sociale Rassicurare il paziente Aggiornare il paziente e i suoi familiari sulle condizioni cliniche Spiegare al paziente e ai suoi familiari l’organizzazione del reparto Consegnare depliant informativo X x Colloquio con i parenti se richiesto Colloquio con parenti

…come in un orchestra : ognuno con il suo strumento , ma per suonare la stessa musica….