XXVIII Seminario dei Laghi I SERVIZI SANITARI IN RETE DAL TERRITORIO ALL’ OSPEDALE AL TERRITORIO Il territorio integrato con l’ ospedale: strategie di management Dr. Carmelo Scarcella Direttore Generale ASL della provincia di Brescia Gardone Riviera, 20 Ottobre 2006 Direzione Generale - ASL di Brescia

uno sguardo al futuro … I Paesi occidentali devono misurarsi con l’invecchiamento delle popolazioni, il dilatarsi dei costi per la salute, i problemi ambientali ed i costi del lavoro non competitivi. Qualcuno ipotizza la trasformazione dell’Europa nella pensione del mondo, con una persistente fuga di cervelli, una immigrazione senza speranza e di mortificante profilo, esposta, quindi, a pericolose crisi sociali. Direzione Generale - ASL di Brescia

uno sguardo al futuro … Più ottimisticamente forse, si descrive la realtà ipotizzando capacità di adattamento del sistema (flessibilità); circolazione di cervelli (equilibrio tra attrazione e fuga); volontà e capacità di affrontare i problemi, ad esempio, le patologie dei migranti. Direzione Generale - ASL di Brescia

le risorse … é sempre più evidente uno squilibrio tra le risorse, i costi e le domande crescenti; si sta faticosamente tentando di passare dal Welfare State ad una Welfare Community; ciò che è economicamente razionale potrebbe rivelarsi politicamente inaccettabile (esempio la diffusione di assicurazioni complementari per la NON autosufficienza). Direzione Generale - ASL di Brescia

gli utilizzatori … l’invecchiamento della popolazione porta al prevalere delle malattie croniche e della fragilità; la diminuzione delle distanze aumenta la velocità di propagazione delle nuove patologie (esempio influenza aviaria) rendendo strategica la partecipazione informata dei cittadini a forme di autocontrollo; i fruitori sono sempre più legittimati nel prendere decisioni riguardanti sia la propria salute sia gli interventi più adatti a conservarla e/o ripristinarla (consumering); Direzione Generale - ASL di Brescia

la sfida delle patologie croniche L’aumento dei soggetti presi in carico per patologie croniche, specialmente se razionale e sistematico, comporta un effetto paradosso, caratterizzato dall’aumento della spesa totale per il trattamento della malattia a fronte della riduzione della spesa pro capite. La spesa pro capite per servizi territoriali (farmaceutica, specialistica e integrativa) cresce in misura inferiore al minor costo pro capite per ricoveri, ma la spesa totale aumenta, a causa del prevalere dell’effetto dell’innalzamento del numero totale dei soggetti presi in carico. Direzione Generale - ASL di Brescia

patologie croniche e rischio clinico L’aumento della prevalenza dei soggetti presi in carico per patologie croniche determina un aumento del numero di soggetti esposti (e del tempo di esposizione) ai potenziali rischi connessi ai trattamenti attuati: effetti collaterali indesiderati e dannosi dei trattamenti; interruzione della continuità di cura; sovrastima e sovraesposizione a trattamenti non corrispondenti alle reali esigenze; sottostima e “sottotrattamento” rispetto alle reali necessità/opportunità clinico/terapeutiche; rischi correlati ad una comunicazione medico/paziente inappropriata. Direzione Generale - ASL di Brescia

patologie croniche e rischio clinico non va altresì trascurata, oltre all’inevitabile ricaduta sociale, la possibilità di rischi per la salute a livello di “microcontesto” familiare, specialmente nei confronti dei care-givers: nel caso si renda necessario assistere persone con compromissione dell’autosufficienza e/o con bisogni assistenziali complessi, i care-givers possono essere esposti a rischi tutt’altro che trascurabili, sia di natura fisica che psicologica. Direzione Generale - ASL di Brescia

azioni per ridurre il rischio clinico: standardizzare i processi sanitari per le malattie croniche frequenti: Percorsi Diagnostico - Terapeutici (disease management) per i malati con bisogni complessi: Piano individuale globale personalizzato Valutazione/pianificazione/verifica integrata Apporto diversi attori/famiglia/malato Risposta ottimale e possibile per problematiche specifiche: Protocolli tecnico professionali mirati condivisi Direzione Generale - ASL di Brescia

possibili azioni per ridurre il rischio clinico: disease management processo teso al miglioramento dei risultati clinici, della qualità di vita del paziente e dei servizi offerti, centrato sul malato; risposta organica e strutturata ai problemi sanitari e in particolare alla discontinuità della cura, alla mancanza di adeguate azioni preventive, al trattamento inappropriato; conoscenza del costo della malattia, nell’ottica di una razionalizzazione delle risorse disponibili; sistema di cure senza “cuciture” tra medici - medici /istituzioni/amministratori; processo di cambiamento culturale, di formazione, che sviluppa le conoscenze di base, le linee guida e i sistemi di erogazione delle cure. Il “cuore” del D.M. è il miglioramento continuo dell’assistenza, con l’utilizzo degli strumenti dell’Evidence Based Medicine Direzione Generale - ASL di Brescia

Ipotesi di intervento diretti alla popolazione anziana Interventi di promozione della salute: educazione nutrizionale; cessazione del fumo di sigaretta; aumento dell'attività fisica; moderato consumo di alcool; mantenimento di una vita culturale e relazionale attiva; Direzione Generale - ASL di Brescia

Ipotesi di intervento diretti alla popolazione anziana Interventi di prevenzione delle malattie croniche invalidanti e della disabilità: monitoraggio della pressione arteriosa ogni sei mesi; controlli annuali per neoplasie del colon retto, della mammella, della prostata e PAP test ogni cinque anni per cancro della cervice; controlli annuali per dislipidemie, diabete, disturbi sensoriali; valutazione annuale della performance fisica; valutazione biennale dello stato cognitivo e affettivo; monitoraggio della funzionalità fisica e cognitiva in pazienti con ictus, parkinsonismo, fratture del femore, scompenso cardiaco, artrosi, broncopneumopatie croniche. Direzione Generale - ASL di Brescia

il rapporto medico e ammalato … Si è andato modificando, secondo principi di autonomia decisionale della persona (consumering), ed ha portato a definire meglio il consenso agli atti medici che deve essere libero e responsabile, quindi, informato. Direzione Generale - ASL di Brescia

il rapporto medico e ammalato … Negli ultimi decenni, si sono registrati tre mutamenti nella struttura dell'etica medica: il cambiamento della sede del processo decisionale: dal medico al paziente; lo sviluppo della capacità tecnologica della medicina con una aumentata complessità delle decisioni cliniche e, conseguentemente, una difficoltà ad offrire una informazione corretta ed adeguata ai soggetti; la sempre maggiore importanza che assume l‘aspetto economico nell'ambito delle scelte della medicina. Direzione Generale - ASL di Brescia

operatori … si è di fronte a: esplosione delle conoscenze mediche (esempio Genomica); problemi sulla tenuta intellettuale dei professionisti medici; rischi sulla sicurezza degli ammalati lo sviluppo efficace di biotecnologie per la salute quali quelle legate alla Genomica, necessiterà di un esteso dibattito tra scienza, politica, etica e cittadini.  (6° Programma Quadro di Ricerca e Sviluppo dell’Unione Europea, 2003 – 2006). Direzione Generale - ASL di Brescia

innovazione: aumento esponenziale delle possibilità diagnostiche e terapeutiche: e-health; rischi potenziali della soluzioni proposte dall’information comunication tecnology; lento diffondersi ed affermarsi delle novità; lento adattarsi delle politiche sanitarie (confronta evoluzione sistema Lombardo e sistema Nazionale) . Ciascuno rischia sempre più di avere a disposizione solo una parte limitata delle potenzialità mediche esistenti. Direzione Generale - ASL di Brescia

gli obiettivi per il futuro …. Alla ricerca di un nuovo equilibrio tra costi e cure per: sicurezza del malato risultati sanitari – outcomes utilizzo intelligente delle risorse per: scelta consapevole, informata, tutelata; prevenzione attiva; integrazione accessi (ridurre i tempi, programmare il percorso, determinare le priorità e gli steps); continuità terapeutica nel tempo, nel processo diagnostico, terapeutico e assistenziale, tra i diversi professionisti la cui azione deve integrarsi nel processo assistenziale; contrasto del dolore e delle sofferenze evitabili, causati dalle malattie croniche, in particolare le oncologiche; sfruttamento dell’e-health. Direzione Generale - ASL di Brescia

il governo clinico … componenti: è uno strumento per: il miglioramento della qualità delle cure per i pazienti lo sviluppo delle capacità complessive e dei capitali dei servizi sanitari con lo scopo di mantenere standard elevati e migliorare le performance professionali del personale componenti: esiti / outcomes pratica basata sull’evidenza audit gestione del rischio linee guida cliniche collaborazione multidisciplinare ricerca e sviluppo coinvolgimento dei pazienti reclami comunicazione e record individuali apprendimento, educazione continua staff Direzione Generale - ASL di Brescia

elementi di contesto sotto il profilo programmatorio forte cambiamento dei contenuti assistenziali tramite: educazione sanitaria, prevenzione primaria e diagnosi precoce centri di eccellenza clinica servizi complessi rilevanti evoluzioni dei setting assistenziali: mettere ordine nei fondamentali del servizio (informazione e monitoraggio); migliorare i percorsi integrando le “primary care” misurare gli outcomes e promuovere la qualità ricerca clinica ne consegue la necessità di governare questi processi … Direzione Generale - ASL di Brescia

patto per l’appropriatezza … programmazione e controllo dei consumi sanitari banca dati assistito cruscotto direzionale documento programmatico contrattualizzazione rapporti con gli erogatori strutturazione della assistenza territoriale per tutela, triage e follow up valutazione dei rischi, promozione stili di vita, vaccinazioni, screenings Direzione Generale - ASL di Brescia

patto per l’appropriatezza … responsabilizzazione dei Medici con incentivi di risultato opportunità e vincoli contrattuali integrazione con le prestazioni specialistiche ed ospedaliere percorsi diagnostico terapeutico assistenziali Direzione Generale - ASL di Brescia

andare oltre l'EBM ? l‘ "evidenza" scientifica copre solo una piccola parte della clinica; anche quando le prove sono disponibili, esse possono essere usate in modi molto diversi per soddisfare i bisogni dei pazienti; la cultura ideale e materiale di una popolazione o di un gruppo di persone condiziona enormemente i modi in cui le prove scientifiche possono essere tradotte in scelte terapeutiche e in allocazione delle risorse. Direzione Generale - ASL di Brescia

andare oltre l'EBM ? In molti settori della medicina non esiste ricerca di buona qualità, ma numerose ed ampie zone grigie dove esiste incertezza sull’efficacia di un intervento diagnostico o terapeutico e delle sue alternative. dichiarare che la propria pratica professionale è basata sulle evidenze disponibili, vuol dire semplicemente accettare il paradigma scientifico corrente in Medicina. i limiti sono soprattutto applicativi, essendo determinati da: ritardi tecnologici, resistenza al cambiamento, resistenze culturali, formazione non adeguata. Direzione Generale - ASL di Brescia

andare oltre l'EBM ? in quale direzione ? integrare tra loro diverse tradizioni culturali superare la marginalizzazione di discipline umanistiche come la storia della medicina, la bioetica, l'antropologia medica … la vera novità può venire proprio da uno sforzo di integrazione delle tradizioni con le tendenze più moderne nascono così le cosiddette terapie empiricamente supportate nate anche dall’esigenza di contrastare la tendenza sempre più invasiva di dare per accertata la superiorità dei trattamenti farmacologici rispetto alle varie forme di terapia. Direzione Generale - ASL di Brescia

Miglioramenti organizzativi Integrazione ospedale – territorio Sistema a rete di servizi sanitari, sociosanitari, sociali Integrazione pubblico, privato, volontariato Standardizzazione di percorsi Sistema di intervento a gradini Sviluppo dell’ ICT (sistemi informativi) Miglioramento dei livelli di orientamento (MMG/PDL – UVMD) Direzione Generale - ASL di Brescia

Migliorare con realismo E’ necessario tradurre a livello locale le indicazioni che emergono dalle prove di efficacia dalle indicazioni delle linee guida In genere tali indicazioni non possono essere implementate direttamente nel contesto locale, ma devono essere “adattate” in considerazione di: Situazioni di partenza Professionalità disponibili Risorse organizzative/strutturali disponibili Aspettative della popolazione Direzione Generale - ASL di Brescia