Renato Testia,b Paolo Rizzinia,c L’appropriatezza nella terapia delle malattie respiratorie croniche ostruttive Bari, 15 Dicembre 2007 Renato Testia,b Paolo Rizzinia,c a, Centro Studi Fondazione Smith Kline b, Servizio Fisiopatologia Respiratoria - Medicina Interna D Università degli Studi - Verona a, Centro Studi Fondazione Smith Kline c,Vice presidente Fondazione Smtih Kline - Roma

Glossario Programma Nazionale Linee Guida Appropriatezza clinica o specifica (diagnostica, terapeutica, ecc.), ossia misura in cui un particolare intervento è sia efficace sia indicato per la persona che lo riceve. Perché un intervento sia appropriato è necessario che i benefici attesi siano superiori ai possibili effetti negativi e ai disagi derivabili dal suo impegno. Non solo, dovrebbe essere anche l’intervento in cui il rapporto benefici/danni è più elevato: occorrerebbe cioè tenere anche conto dei costi e considerare più appropriato un intervento meno efficace di un altro se la differenza di efficacia è piccola e l’intervento più efficace costa molto di più. L’appropriatezza si riferisce alla fase decisionale. Una prestazione appropriata può poi essere effettuata (e, nel caso di un esame diagnostico, anche interpretata) in modo più o meno corretto. L’appropriatezza specifica è un concetto fondamentale della qualità professionale. Viene talvolta indicata anche col termine pertinenza.

Definizione appropriatezza misura della corrispondenza dell’uso di un intervento medico (farmacologico, diagnostico, riabilitativo, ecc.) rispetto a standard di riferimento predefiniti clinici indicazioni, posologia controindicazioni organizzativi / economici linee guida – PNLG PDT beneficio - rischio beneficio - costo

overuse misuse underuse Hidden Barriers to Improvement in the Quality of Care Barbara J. McNeil, M.D., Ph.D. overuse misuse underuse

Utilizzo clinicamente Utilizzo economicamente definizione Utilizzo inappropriato Reale utilizzo utilizzo appropriato clinicamente economicamente utilizzo inappropriato non utilizzo di intervento raccomandato Utilizzo clinicamente appropriato Utilizzo economicamente appropriato

Appropriatezza consumi complessivi esposizione osservata bisogni di assistenza esposizione attesa esiti differenza esposizione osservata monitoraggio delle prescrizioni

Pattern di utilizzo di antibiotici in Medicina Generale in Italia (Eur J Clin Pharmacol 2000; 56:417-25) overuse pazienti

Prevalence of inappropriate drug use in elderly based on 2003 Beers criteria (Onder G et al - Eur. J. Clin. Pharmacol., 24 May 2005) Farmaci inappropriati N. % Totale farmaci inappropriati 1,475 28.6 Ticlopidine 323 6.3 Amiodarone 244 4.7 Ketorolac 166 3.2 Digoxin >125 mg/day 160 3.1 Short-acting nifedipine 112 2.2 Amitriptyline 109 2.1 Thioridazine 105 2.0 Clonidine 96 1.9 Doxazosin 90 1.7 Anticholinergics and antihistamines 83 1.6 Long-acting benzodiazepines 81 Indomethacin 63 1.2 Fluoxetine 57 1.1 misuse

underuse

Sole 24H Sanita’ 1-7 giugno 2004

2006

Appropriatezza consumi complessivi esposizione osservata bisogni di assistenza esposizione attesa esiti differenza esposizione osservata monitoraggio delle prescrizioni

Mortalità ULSS20 di Verona Causa decesso: 2002 2003 Malattie Respiratorie 6,06% 7,70% Incidenti Stradali 1,49% 1,20%

Casi attesi BPCO nel Veneto: 2000 - Prevalence per 1,000 people in the Dutch population Casi attesi BPCO nel Veneto: (COPD con FEV1<50%) 2000: 161.000 casi 2025: 240.000 casi A dynamic population model of disease progression in COPD M. Hoogendoorn M, Rutten-van Molken MPMH, Hoogenveen RT, van Genugten MLL, A.S. Buist AS, E.F.M. Wouters EFM and FeenstraTL Eur Respir J 2005; 26: 223–233

Piano Nazionale della Prevenzione 2005-2007 la prevenzione della patologia cardiovascolare la prevenzione delle complicanze del diabete lo screening dei tumori la prevenzione degli incidenti il piano delle vaccinazioni

I Piani Sanitari Regionali emanati dal 1978 ad oggi Puglia: asma? BPCO? Bassi M. 2005

MALATTIE RESPIRO,10 MLN COLPITI MA POCA ATTENZIONE MALATTIE RESPIRO,10 MLN COLPITI MA POCA ATTENZIONE. ESPERTI, ITALIA FRA ULTIMI IN UE PER QUALITA' CURE ANSA - ROMA, 21 APR - Sono oltre dieci milioni gli italiani colpiti da malattie respiratorie, dall'asma alla bronchite alla broncopneumopatia cronica ostruttiva (Bpco) definita vero killer del respiro. Eppure, l'attenzione verso queste patologie, dall'altissimo costo sociale, è ancora poca e scarsa è la prevenzione, tanto che l'Italia si attesta tra gli ultimi paesi in Europa per la qualità delle cure. A denunciarlo pneumologi e specialisti in occasione della presentazione del libro della Fondazione SmithKline 'La salute del respiro'. I numeri, hanno sottolineato il presidente ERS Giovanni Viegi, lo pneumologo Roberto Dal Negro e il presidente della Simg Claudio Cricelli, sono impressionanti e, soprattutto, in costante aumento: L'Oms stima infatti che nel 2025 i pazienti sofferenti d'asma saranno 400 milioni, per un totale di 15 milioni di anni di vita persi per disabilità ogni anno.

TERAPIE FARMACOLOGICHE PER ASMA E BPCO IN ITALIA: FARMACOUTILIZZAZIONE E STIMA DELLE NECESSITA’ TERAPEUTICHE APPROPRIATE Rizzini P^, Bosetti C^°, La Vecchia C^°*, Bettoncelli G°, Senna GE*, Dal Negro R.W** (^Fondazione Smith Kline; ^°Istituto di Ricerche Farmacologiche Mario Negri;^°*Istituto di Biometria e Statistica Medica, Università degli Studi di Milano; °Società Italiana di Medicina Generale; *Ospedale di Bgo Trento, Verona; **Divisione di Pneumologia ASL22 Reg. Veneto, Ospedale Orlandi, Bussolengo,Verona)

Appropriatezza consumi complessivi esposizione osservata bisogni di trattamento farmacologico (prevalenza e valutazione panel esperti - questionario con metodo delfi) esposizione attesa esiti differenza esposizione osservata monitoraggio delle prescrizioni (DDD/1000 ab/die)

Metodologia Progetto “Farmacoutilizzazione e stima delle necessità terapeutiche appropriate” Calcolo del consumo di farmaci della classe ATC R03 su 12 mesi (maggio 2003-aprile 2004). Calcolo del bisogno terapeutico teorico per asma e BPCO nei diversi livelli di gravità: - Metodo Delfi modificato: elaborazione di un questionario (gruppo di progetto) per la rilevazione dei trattamenti ottimali in pazienti tipo a diversi livelli di gravità; pre-test su gruppo di medici; invio a panel di esperti scelti tra specialisti (allergologi e pneumologi) e MMG; due round di risposte; meeting strutturato finale di condivisione dei risultati. - Calcolo del trattamento ottimale identificato dal panel per le diverse classi di farmaci per ciascun paziente tipo per un intero anno di terapia. - Revisione della letteratura per la determinazione della prevalenza di malattia nei diversi gradi di gravità nella popolazione italiana. - Calcolo del bisogno terapeutico complessivo (trattamento annuo per ciascun paziente tipo moltiplicato per il n. stimato di pazienti in Italia). Confronto tra consumo reale e bisogno teorico complessivo e per le diverse classi di farmaci, a livello nazionale e nelle diverse regioni italiane. Jones J., Hunter D. BMJ 1995

Bisogno terapeutico calcolato in DDD/1000 ab/die per il trattamento dell’asma nei diversi gradi di gravità la tabella considera i farmaci della classe R03 ed i corticosteroidi sistemici (SABA: beta2 agonisti a breve durata d’azione; LABA: beta 2 agonisti a lunga durata d’azione).  Popolazione totale con asma: 2.600.000 asma intermittente: Pop. 45,1% asma lieve persistente: Pop. 24,1% asma moderata persistente: Pop. 11,8% asma grave persistente: Pop. 19% cromoni 2,698 SABA 0,506 0,808 0,6 4,971 Corticost. Inalatori 2,479 5,809 CSteroidi inal./LABA 0,54 5,354 8,621 anticolinergici 2,834 xantine 5,209 antileucotrieni 0,539 0,264 0,425 TOTALE R03 5,683 7,696 6,218 22,06 steroidi sistemici 0,688 1,026 1,048 5,668 TOTALE asma 6,371 8,722 7,266 27,728

BPCO media gravità (Liv. 2): Pop 41% BPCO molto grave (Liv. 4): Pop 4% Bisogno terapeutico calcolato in DDD/1000 ab/die per il trattamento della BPCO nei diversi gradi di gravità la tabella considera i farmaci della classe R3 ed i corticosteroidi sistemici (SABA: beta2 agonisti a breve durata d’azione; LABA: beta 2 agonisti a lunga durata d’azione). Popolazione totale con BPCO: 3.016.700 BPCO lieve (Liv. 1): Pop. 42% BPCO media gravità (Liv. 2): Pop 41% BPCO grave (Liv. 3): Pop. 13% BPCO molto grave (Liv. 4): Pop 4% SABA 1,605 2,365 1,518 0,548 LABA 7,269 7,096 Corticost. Inalatori 1,413 0,413 CSteroidi inal./LABA 3,422 4,211 anticolinergici 2,423 2,105 xantine 0,047 5,155 3,167 TOTALE R03 12,71 12,286 13,517 10,031 steroidi sistemici 1,060 2,069 1,968 1,730 TOTALE BPCO 13,77 14,355 15,485 11,761

Prevalenza di Asma e BPCO rilevata dal database di Medicina Generale “HealthSearch” (SIMG)   Area geografica Asma BPCO Campione totale Casi Prevalenza (95%I.C.) Nord 6334 3 (2.9-3.1) 3958 1.9 (1.8-2.0) 208140 Centro 2503 2.8 (2.7-2.9) 1817 2.0 (1.9-2.1) 90099 Sud 7414 4.5 (4.4-4.6) 4236 2.6 (2.5-2.7) 165412 Uso di spirometria 3528 21.7 (21.0-22.3) 2880 28.8 (27.9-29.6) 26263 Totale 16251 3.5 (3.6-3.7) 10012 2.2 (2.1-2.3) 463651

Bisogno totale calcolato Bisogno asma calcolato Bisogno BPCO calcolato Confronto tra il consumo reale in Italia di farmaci della classe R03 e quello calcolato sulla base del trattamento ottimale e della prevalenza di asma e BPCO Farmaci Classe R03 Totale consumo in 12 mesi Bisogno totale calcolato Bisogno asma calcolato Bisogno BPCO calcolato Totale DDD Farm. R03 39,689 90,212 41,668 48,544 Beta2 Sistemici 0,154 LABA inalatori 4,049 14,365 SABA inalatori 4,494 12,924 6,888 6,036 Xantine inalatorie 0,031 B2-Antinfiammatori inal 0,02 Anticolinergici inalatori 2,308 13,149 2,834 10,315 B2-Anticolinergici inal 1,911 Xantine sistemiche 3,555 15,896 5,209 8,369 Antinfiamm. NS inalatori 0,594 2,699 Antinfiamm. NS sistemici 0,651 Corticosteroidi inalatori 4,653 10,115 8,289 1,826 Corticosteroidi nebulizzati 8,923 LABA-Corticosteroidi inal 5,359 22,154 14,521 7,633 SABA -Corticosteroidi inal 1,602 Antileucotrieni 1.386 1,228 Altri Antiasmatici sistemici 0,001 Rapporto C:B 0,363 0,853

Confronto tra consumi in DDD/1000 ab Confronto tra consumi in DDD/1000 ab./die in Italia ed in 7 regioni (sud e isole) Farmaci classe R03 Italia Molise Camp Puglia Basilic. Calabria Sicilia Sardegna Tot. Antiasmatici 39,68 30,30 46,71 39,81 42,66 35,26 44,48 45,18 Beta2 Sistemici 0,154 0,152 0,232 0,162 0,138 0,15 0,217 0,081 LABA inalatori 4,049 2,191 4,624 3,562 4,529 3,944 4,013 3,773 SABA inalatori 4,494 2,156 5,356 2,933 2,613 3,022 4,199 4,26 Xantine inalatorie 0,031 0,011 0,013 0,018 0,003 0,007 0,019 0,022 B2-AInfiamm. Inal. 0,02 0,009 0,017 0,021 0,032 Anticolinergici inal. 2,308 1,469 1,954 1,823 2,598 1,413 1,536 2,185 B2-Anticolinergici in. 1,911 1,089 3,305 2,925 2,348 1,351 4,007 2,44 Xantine sistemiche 3,555 3,402 3,75 4,575 3,969 4,076 3,136 2,967 Antinfiamm. NS inal. 0,594 0,414 0,851 0,717 0,493 0,586 0,7 1,023 Antinfiamm. NS sist. 0,651 0,32 1,07 0,646 0,549 0,744 0,713 0,775 Corticosteroidi inal. 4,653 3,246 5,058 4,43 7,237 4,075 5,947 4,592 Csteroidi nebulizzati 8,923 7,619 12,879 10,232 10,680 8,624 10,633 11,997 LABA-CSteroidi inal. 5,359 5,565 4,541 4,98 4,867 4,694 5,933 6,689 SABA -CSteroidi inal. 1,602 1,228 1,726 1,454 1,605 1,642 2,572 Antileucotrieni 1,386 1,431 1,336 1,341 1,004 1,463 1,766 1,787 Altri Antiasmat. Sist. 0,001 Rapp. C:B inal. 0,363 0,468 0,331 0,392 0,597 0,417 0,431 0,361 Rapporto OSMED anno 2004

(30.873 prescr. 2003 HealthSearch) (Rapp. OsMed 2004) Adrenergici ed altri antiasmatici: distribuzione delle prescrizioni per diagnosi (30.873 prescr. 2003 HealthSearch) (Rapp. OsMed 2004) Diagnosi (ICD9) % Prescrizioni Età Media (anni) BPCO e Bronch. cron. 34,5 73,6 Asma 30,6 49,3 Bronchite acuta 6,9 58,4 Sintomi resp. 4,5 60,5 Bronchite aspec. 2,8 57,2 Miscellanea acuta. 20,7 39,6-73,6

(da Rizzini P. et al. - La Salute del Respiro – F. Angeli ed. 2005) Utilizzo (% del consumo totale) di sottoclassi farmacologiche non considerate appropriate per il trattamento ottimale di asma e BPCO in Italia e nelle diverse regioni (da Rizzini P. et al. - La Salute del Respiro – F. Angeli ed. 2005)

Percentuale di utilizzo di corticosteroidi in formulazione inalatoria (spray o polvere) e in soluzione per nebulizzazione in Italia e nelle diverse regioni italiane Italia

Rapporto tra corticosteroidi inalatori e broncodilatatori inalatori in Italia e nelle diverse regioni Italiane.

Consumo di farmaci della classe R03 in Italia dal 2001 al 2006 (DDD/1000 ab/die) DDD/1000 ab/die Anni

Utilizzo in Italia di farmaci delle prime 10 categorie terapeutiche espresso in DDD/1000 ab/die, e variazione percentuale tra il 2001 e il 2006 Apparato 2001 2002 2003 2004 2005 2006 Variaz. % 2006-2001/2 Apparato Cardiovascolare 301,2 323,1 344,9 378,5 388,4 417,8 33,6% Antimicrobici sistemici 23,2 23,3 23,5 24,0 4,3% Apparato Gastroint. e Met. 75,9 81 83,4 89,2 91,9 101,6 29,4% Sistema Nervoso Centrale 31,6 36,7 39,1 43,7 45,9 49,4 44,6% Antineoplastici e Immunom. 5,5 5,9 6 5,7 5,4 - 5,2% Sangue e organi emopoietici 51,7 58 61,9 68,5 71,7 80,2 45,8% Sist. Gen-Urin. e Ormoni sex 41,6 41,3 41,7 39,8 40,3 - 2,4% Apparato muscolo-schel. 36,8 37,5 41,5 39,9 7,5% Ormoni sistemici 21,7 23,8 26 27,5 29,6 31,5% Apparato Respiratorio 57,9 53,6 38,6 45,5 47,6 48,8 -12,5%

Utilizzo in DDD/1000 ab/die di farmaci della classe ATC R03 in 5 paesi europei. 2004

Milioni di euro OSMED 2006

Conclusioni In Italia, con alcune variabilità interregionali, c’è un sottoutilizzo quantitativo di farmaci della classe R03 per il trattamento di asma e BPCO rispetto a quanto sarebbe prevedibile sulla base della prevalenza delle due patologie e di quello che dovrebbe essere un corretto trattamento farmacologico delle stesse. Circa un terzo delle prescrizioni attuali è indirizzato verso categorie di farmaci non considerate più essenziali o appropriate per il corretto trattamento cronico di queste patologie. E’ possibile utilizzare un approccio diverso alla valutazione quali-quantitativa dell’utilizzo dei farmaci, che non passa attraverso un mero confronto con medie di consumo nazionali o inter ed intraregionali, ma si basa su un confronto con un bisogno terapeutico, che nel nostro studio e’ stato calcolato attraverso un metodo che tiene conto della prevalenza di patologia e del suo appropriato trattamento.

Piano sanitario nazionale 2006 – 8

Bari: Basilica di San Nicola Grazie per la vostra attenzione

Utilizzo di farmaci della classe R03 nelle regioni del Nord, Centro e Sud Italia DDD/1000 ab/die Anno 2006

Differenza nell’utilizzo di farmaci della classe R03 nelle diverse regioni rispetto alla media nazionale (in DDD/1000 ab/die) (da Rizzini P. et al. - La Salute del Respiro – F. Angeli ed. 2005)