LA SCHIZOFRENIA NEL DSM-IV-TR E NELL’ICD-10: SOTTOTIPI E SPECIFICAZIONI DI DECORSO Prof. A.C. ALTAMURA Cattedra di Psichiatria Dipartimento di Scienze Cliniche “Luigi Sacco” Università degli Studi di Milano

Sommario La Diagnosi nel DSM-IV e nell’ICD-10 Schizofrenia e Dimensioni Psicopatologiche Schizofrenia e Sintomi negativi, depressivi e cognitivi Il suicidio nella Schizofrenia I fattori predittivi del decorso e dell’esito e la Durata di Malattia non Trattata

La Diagnosi di Schizofrenia nel DSM-IV e nell’ICD-10

Confronto tra DSM-IV-TR e ICD-10 Sintomi Disfunzione Durata Criteri di esclusione DSM-IV-TR 1 di:deliri bizzarri, allucinazioni uditive (voci sec. Schneider) o 2 di: deliri, allucinazioni, comportamento o pensiero disorganizzato, sintomi negativi sociale/lavorativa almeno 6 mesi Disturbi dell’Umore, Abuso di Sostanze, Disturbo Pervasivo dello Sviluppo ICD-10 1 di:deliri bizzarri, allucinazioni uditive (voci sec. Schneider) o 2 di: comportamento catatonico, allucinazioni, pensiero disorganizzato, sintomi negativi non specificata 1 mese Disturbi dell’Umore, Abuso di Sostanze, Disturbo Pervasivo dello Sviluppo

Sottotipi di Schizofrenia secondo il DSM-IV-TR I sottotipi della Schizofrenia sono definiti dalla sintomatologia predominante al momento della valutazione. Il DSM-IV-TR riconosce il: Tipo Paranoide Tipo Disorganizzato Tipo Catatonico Tipo Indifferenziato Tipo Residuo (APA, 2000)

Sottotipi di Schizofrenia secondo l’ICD-10 Paranoide Ebefrenica Catatonica Indifferenziata Depressione Post-Schizofrenica Residua Simplex Di altro tipo Non specificata (WHO, 1994)

Diagnosi Differenziale Disturbo Schizofreniforme: quadro sintomatologico equivalente alla schizofrenia, ma di durata inferiore (1-6 mesi); assenza di deterioramento funzionale. Disturbo Delirante: caratterizzato dalla presenza di deliri non bizzarri da almeno un mese; assenza di altri sintomi della fase attiva della schizofrenia. Disturbo Psicotico Breve: sintomi psicotici persistenti per almeno un giorno, ma meno di un mese. - con o senza rilevanti fattori di stress - con insorgenza nel post-partum (entro 4 settimane) Disturbo Psicotico Condiviso: si sviluppa in un soggetto influenzato da qualcun altro con un delirio stabilizzato di contenuto simile (APA, 2002)

dalla Diagnosi Categoriale a quella Dimensionale Schizofrenia: dalla Diagnosi Categoriale a quella Dimensionale

LA SCHIZOFRENIA E’ UNA SINDROME ETEROGENEA. ALTERAZIONI NEUROBIOLOGICHE DIVERSE POTREBBERO ESSERE IN RELAZIONE CON ASPETTI DIVERSI DELLA PSICOPATOLOGIA EZIOPATOGENESI UNITARIA (Ipotesi Dimensionale) EZIOPATOGENESI MULTIPLA (Ipotesi Categoriale)

Complessità dei sintomi nella Schizofrenia i sintomi positivi comprendono deliri e allucinazioni i sintomi negativi comprendono restrizioni dell’espressione emotiva, pensiero, linguaggio, piacere, motivazione e attenzione i sintomi cognitivi comprendono incoerenza e deficit nell’elaborazione e nell’apprendimento dell’informazione I comportamenti ostili comprendono etero-aggressività verbale o fisica i sintomi affettivi comprendono depressione e ansia, senso di colpa, tensione e irritabilità negativo ostilità affettivo cognitivo Disorganizzazione Comprende disorganizzazione del linguaggio e del comportamento Positivo Adattato da Stahl SM. Psicofarmacologia essenziale. Capitolo 10. 2000.

Schizofrenia e Sintomi negativi

I sintomi negativi della Schizofrenia Esiste una differenziazione proposta nell’ambito della sintomatologia negativa tra sintomi negativi che comportano un deficit (Sintomi negativi deficitari o primari) e sintomi negativi che non provocano deficit (sintomi secondari). I sintomi primari sono parte integrante della malattia schizofrenica; sono duraturi e appaiono molto resistenti al trattamento farmacologico. I sintomi negativi secondari possono costituire o una conseguenza della terapia neurolettica, di una sottostimolazione ambientale o, ancora, di una presa di coscienza da parte del paziente della sua condizione di malattia. (Carpenter et al., 1988)

Sindrome Deficitaria

I sintomi negativi della Schizofrenia (I) Rappresentano un cluster sintomatologico caratterizzato dalla perdita dei normali livelli di attivazione, iniziativa ed affettività A differenza dei sintomi positivi hanno un andamento persistente nel tempo e com’è noto rispondono in misura meno efficace ai trattamenti Rappresentano i sintomi che più significativamente compromettono il funzionamento del soggetto (Andreasen, 1983; Tamminga et al., 1998; McPhillips& Barnes, 1997 ; Montgomery et al., 2007)

I sintomi negativi della Schizofrenia (II) Possono rendere difficile la diagnosi all’esordio e quindi correlarsi ad una maggiore Durata di Malattia non Trattata Metanalisi sull’efficacia degli antipsicotici hanno evidenziato un effetto superiore al placebo su tale target sintomatologico Maggiore evidenze di efficacia per risperidone, olanzapina, ziprasidone ed aripiprazolo. (Montgomery et al., 2007)

I sintomi negativi della Schizofrenia (III) Sebbene siano peculiari della Schizofrenia, non sono patognomonici del disturbo, potendo essere descritti come caratteristica indipendente rispetto alla sintomatologia depressiva, anche in altre sindromi psichiatriche quali: - la depressione melancolica - la malattia di Parkinson - la malattia di Alzheimer - la demenza fronto-temporale (Winograd-Gurvick et al., 2006)

Assessment dei sintomi negativi nella Schizofrenia (I) Scale for the Assessment of Negative Symptoms (SANS) Andreasen, 1989 Positive and Negative Symptoms Scale (PANNS) Kay et al., 1989

Assessment dei sintomi negativi nella Schizofrenia (II) Studi in cui è stata applicata l’analisi fattoriale hanno evidenziato che i sintomi negativi più caratteristici sono l’apatia (mancanza di sentimenti, emozioni, interessi), l’appiattimento affettivo e l’isolamento (Peralta et al., 1992)

Assessment dei sintomi negativi nella Schizofrenia (III) L’avolizione, il rallentamento psicomotorio, l’anedonia ed i deficit attentivi sono associati in misura minore ai sintomi negativi, benchè inclusi in scale di valutazioni specifiche (Peralta et al., 1996) I sintomi negativi sono strettamente correlati gli uni agli altri; non si correlano invece ai sintomi positivi, suggerendo che possano avere un’etiopatogenesi differente (McGlashan & Fenton, 1992)

(Montgomery et al., 2007)

Neuroimaging e sintomi negativi Volumi ridotti della sostanza bianca nelle regioni prefrontali e striatali Volumi ridotti nella sostanza bianca e grigia nel cingolato anteriore, nel lobo temporale sx e nella corteccia insulare Allargamento dei ventricoli (Wible et al., 2001; Sigmundsson et al., 2001; Winograd-Gurvick et al., 2006)

Imaging funzionale e sintomi negativi Punteggi più elevati alle scale di valutazione per i sintomi negativi si correlano a deficit nella perfusione a livello della corteccia frontale, nelle regioni prefrontali mediale e dx, nel giro frontale inferiore dx, nelle aree associative della corteccia parietale, nel cingolato posteriore, nei gangli della base e nel talamo (Winograd-Gurvick et al., 2006)

Schizofrenia e Sintomi Depressivi

Schizofrenia, Ansia e Depressione Tratti ansiosi o depressivi possono essere presenti sia come sintomi che caratterizzare sindromi che si presentano in comorbidità con il Disturbo Schizofrenico.

Depressione nella Schizofrenia: Epidemiologia Sintomi depressivi sono riportati in più dell’81% dei pazienti schizofrenici 25% di occorrenza modale di sindromi depressive conclamate o sottosoglia nel decorso longitudinale della malattia (Siris et al., 1995; Leff et al., 1990)

Natura della Depressione nella Schizofrenia Proportion of US psychiatrists identifying type of depression as frequently or most frequently observed (%) 60 50 40 Percentage 30 20 10 Pharmacogenetic Akinetic Secondary to ‘demoralisation syndrome’ Associated with substance use / abuse Integral to schizophrenia Type of depression (Siris, 2001)

Depressione nella Schizofrenia: punti critici Distinzione tra sintomi depressivi e sintomi negativi Natura dei sintomi depressivi ( spontanei o indotti da neurolettici) Distinzione tra depressione primaria e secondaria Prevenzione degli agiti suicidari Antipsicotici atipici come prima scelta per le manifestazioni depressive e l’ideazione suicidaria

Are Atypical Antipsychotics less depressogenic than Typical Compounds? Altamura AC, Cao A, La Croce ML, Serri L, Soddu A, Laddomada A, Percudani M Eur Neuropsychopharmacol 1999; 9 (5): S168-170. In un campione di 88 pazienti con Schizofrenia o Disturbo Schizoaffettivo, le dimensioni depressiva e negativa/anergica miglioravano più significativamente nei soggetti trattati con antipsicotici atipici rispetto ai soggetti trattati con aloperidolo in un follow-up a 12 mesi I tassi di ospedalizzazione erano inoltre significativamente inferiori nei soggetti trattati con atipici, indicando una globale migliore stabilizzazione

Il suicidio nella Schizofrenia

Variabili cliniche associate al suicidio nella Schizofrenia Sesso maschile Età giovanile Disoccupazione Presenza di sintomi depressivi Familiarità positiva per agiti suicidari Abuso di sostanze in comorbilità Mancanza di un ambiente sociale e familiare supportivo (Breier&Astrachan, 1984; Black&Winokur, 1988; Caldwell&Gottesman, 1990; Siris, 2001)

Altre variabili associate con il comportamento suicidario nella Schizofrenia Dimensioni psicopatologiche e sintomi Vissuti di intensa angoscia Sentimenti di intensa disperazione Sospettosità Deliri Variabili farmacologiche Acatisia Trattamento con antipsicotici tipici (Shear et al., 1983; Beck et al., 1985; Cohen et al., 1990; Addington&Addington, 1992; Messias et al., 2001;Kaplan & Harrow, 1999; Altamura et al., 1999, Meltzer et al., 2000)

INTERSEPT SCAN

Schizofrenia e Sintomi Cognitivi

Disfunzioni Cognitive Psicopatologia Disabilità Sociale

Sintomi Cognitivi e Schizofrenia L’attenzione e la memoria sono le funzioni psichiche principalmente interessate nel decadimento cognitivo dei pazienti schizofrenici. Presentano una compromissione sia della memoria di rievocazione che di fissazione e alterazioni della memoria operativa o memoria di lavoro (difficoltà a pianificare il proprio comportamento, a svolgere attività programmate complesse). Sono presenti alterazioni delle funzioni esecutive, della fluenza verbale, dell’elaborazione delle informazioni. (Riley et al., 2000; Fioravanti et al., 2005)

E’ dimostrata una correlazione tra decadimento cognitivo dei pazienti schizofrenici e alterazioni a carico della corteccia prefrontale e dell’ippocampo. (Weiss et al., 2003, 2005; Perlstein et al., 2003) Studi RMN e studi PET hanno evidenziato una riduzione del volume dell’ippocampo e un’alterazione dell’attività metabolica a livello di questa struttura. (Wright et al., 2000; Medoff et al., 2001) Le disfunzioni a carico della corteccia prefrontale sono implicate nei deficit della memoria di lavoro e delle funzioni esecutive. (Perlstein et al., 2003) Non esistono associazioni specifiche e significative tra compromissione delle performance cognitive dei pazienti schizofrenici e volume cerebrale totale. (Antonova et al., 2004)

Antipsicotici e Cognitività Recenti studi clinici hanno dimostrato l’efficacia degli antipsicotici atipici nel determinare un miglioramento dei sintomi cognitivi, oltre che negativi e positivi della Schizofrenia. Gli Atipici in confronto ai neurolettici determinerebbero un miglioramento dell’attenzione, delle funzioni esecutive e della memoria operativa. (Schuebach et al., 2002;Stip et al., 2003; Stip, 2006) Un trial clinico multicentrico ha messo a confronto antipsicotici atipici e tipici nel trattamento di pazienti con schizofrenia cronica. La percentuale di soggetti che aveva mostrato un significativo miglioramento delle funzioni neurocognitive era del 78%, 58%, 30% e 22% per coloro che erano stati trattati rispettivamente con olanzapina, risperidone, clozapina e aloperidolo. (Bilder et al., 2002)

I fattori predittivi del decorso e dell’esito: la Durata di Malattia non Trattata

Fattori predittivi di esito nella Schizofrenia (I) GENERE (II) MARKERS BIOLOGICI (III) FATTORI CLINICI (IV) DURATA DI MALATTIA NON TRATTATA (DUI)

Durata di Malattia non Trattata (DUI) Una più lunga Durata di Malattia Non Trattata (DUI) è associata a: Peggiore outcome (Wyatt, 1991; Remington et al., 1998; De Quardo, 1998; Altamura et al., 2001) Remissione sintomatologica meno soddisfacente e raggiungibile in tempi più lunghi (Loebel et al., 1992) Peggiore funzionamento sociolavorativo e globale premorboso (Addington & Addington, 1993; Bailer et al., 1996; Larsen et al., 1996) Esordio più insidioso con sintomatologia prevalentemente negativa (Larsen et al., 1996)

Gli studi futuri sulla schizofrenia non potranno prescindere dal fatto che ci troviamo di fronte ad una patologia eterogenea che va analizzata in chiave «ecologica» cioè di studio dell’ambiente schizofrenico inteso come variabili socio-ambientali, psicologiche e biologiche più che come patologia ineluttabile su base ereditario-familiare come è stata erroneamente interpretata in passato. Ciò che si trasmette è probabilmente una «vulnerabilità» che non significa malattia, ma solo predisposizione e che necessita di fattori ambientali per attualizzarsi. (Altamura et al., 1987)

Dal punto di vista terapeutico, il trattamento precoce in termini farmacologici corretti (e non necessariamente solo con neurolettici) e di intervento psicosociale potrà influenzare positivamente la prognosi sia delle forme deficitarie che di quella a decorso fluttuante, che rappresentano un’ampia fascia di patologia. (Altamura et al., 1987)