Il disturbo schizofreniforme nell’ICD-10 e nel DSM IV-TR Alessandro Rossi Università de L’Aquila

Criteri diagnostici per il Disturbo Schizofreniforme [295.40] A. Risultano soddisfatti i criteri A, D, ed E della Schizofrenia B. Un episodio del disturbo (inclusa la fase prodromica, attiva e residua) dura almeno un mese ma meno di sei mesi. (Quando la diagnosi deve essere fatta senza attendere il recupero, dovrebbe essere qualificata come' 'Provvisoria" .) Specificare se: Senza Segni Prognostici Favorevoli Con Segni Prognostici Favorevoli: come evidenziato da due (o più) delle seguenti condizioni: 1) insorgenza di sintomi psicotici rilevanti entro 4 settimane dalla prima modificazione apprezzabile del comportamento o del funzionamento usuali 2) confusione o perplessità al culmine dell' episodio psicotico 3) buon funzionamento sociale e occupazionale premorboso 4) assenza di ottundimento o appiattimento dell' affettività DSM IV-TR, 2001

Epidemiologia del Disturbo Schizofreniforme Dal punto di vista epidemiologico è stato stimato che la prevalenza del disturbo schizofreniforme è fino a 5 volte inferiore a quello della schizofrenia, con variazioni anche sostanziali tra le varie aree geografiche e tra i diversi contesti socioculturali. L’incidenza appare più elevata nei paesi industrializzati che non in quelli in via di sviluppo, in particolar modo per ciò che riguarda la variante a buona prognosi. DSM IV-TR, 2001

Diagnosi differenziale Dal momento che i criteri diagnostici per Schizofrenia e Disturbo Schizofreniforme differiscono principalmente per i termini di durata della malattia, la trattazione della diagnosi differenziale della Schizofrenia si applica anche al Disturbo Schizofreniforme. Il Disturbo schizofreniforme differisce dal Disturbo Psicotico Breve che ha durata inferiore ad un mese. DSM IV-TR, 2001

Il Disturbo Schizofreniforme: generalità Nonostante la sua validità sia stata più volte messa in discussione, l’inserimento della diagnosi di disturbo schizofreniforme nei moderni sistemi di classificazione delle malattie mentali è fondato sulla necessità di considerare, a scopi diagnostici, per la diagnosi psichiatrica, non solo i sintomi di stato (approccio trasversale) ma anche, e soprattutto, il decorso, la risposta al trattamento e la familiarità (approccio longitudinale o neokraepeliniano)

Il Disturbo Schizofreniforme L’approccio longitudinale limita il rischio di un erroneo inquadramento nella schizofrenia e infatti, solo ai 2/3 di coloro che ricevono la diagnosi di disturbo schizofreniforme sarà successivamente attribuita la diagnosi di schizofrenia. Da qui la necessità inoltre di specificare se ci sono caratteristiche cliniche che predicano una prognosi favorevole.

Relazione con i criteri diagnostici per la ricerca dell’ICD-10 Dal momento che i criteri diagnostici per la ricerca dell'ICD-10 permettono una diagnosi di Schizofrenia se i sintomi sono presenti soltanto per un mese, la maggior parte dei casi di Disturbo Schizofreniforme del DSM-IV sono diagnosticati come Schizofrenia nell'ICD-10 (ICD 10 = criteri ‘allargati’). ICD 10 Schizofrenia DSM IV Dist. Schizofreniforme DSM IV-TR, 2001

F23 Sindromi psicotiche acute e transitorie (ATPD) G1. Vi è un esordio acuto di deliri, allucinazioni,eloquio incomprensibile o incoerente, o qualsiasi combinazione degli aspetti suddetti. L'intervallo di tempo tra la prima comparsa dei sintomi psicotici e l'evidenza della sindrome pienamente sviluppata, non deve superare le due settimane. G2. Se sono presenti transitoriamente perplessità, falsi riconoscimenti o compromissione dell'attenzione e della concentrazione, essi non soddisfano i criteri per l'obnubilamento di coscienza da cause organiche come specificato nel criterio A di F05. G3. La sindrome non soddisfa i criteri sintomatologici per l'episodio maniacale (F30.-), l'episodio depressivo (F32.-), o la sindrome depressiva ricorrente ICD 10, 1995

G4. Non è presente un'evidenza di uso recente di sostanze psicoattive sufficiente per soddisfare i criteri per l'intossicazione (F1x.O), l'uso dannoso (F1x.1) , la dipendenza (F1x.2) o gli stati di astinenza (F1x.3 e F1x.4). L'uso continuativo moderato e di entità costante di alcool o droghe in quantità e con frequenza alle quali il soggetto è abituato non esclude necessariamente l'uso della categoria F23. La decisione relativa deve essere presa sulla base del giudizio clinico e delle esigenze del progetto di ricerca in questione. G5. Criteri di esclusione più comunemente usati. Assenza di una malattia cerebrale organica (F00-F09) o di gravi disturbi metabolici con conseguenze sul sistema nervoso centrale (non è qui incluso il puerperio). Una quinta cifra deve essere usata per specificare se l'esordio acuto della sindrome è associato ad uno stress acuto (intervenuto entro le due settimane precedentila comparsa dei primi sintomi psicotici). F23.xO Senza stress acuto associato F23.x1 Con stress acuto associato Ai fini della ricerca si raccomanda di specificare se l'esordio della sindrome (passaggio da uno stato non psicotico ad uno chiaramente psicotico) è stato brusco (entro 48 ore) o acuto (in più di 48 ore ma meno di due settimane). ICD 10, 1995

F23.0 Sindrome psicotica acuta polimorfa senza sintomi schizofrenici A. Debbono essere soddisfatti i criteri generali per le sindromi psicotiche acute e transitorie (F23). B. l sintomi cambiano rapidamente sia per tipo che per intensità da giorno a giorno o nel corso della stessa giornata. C. Allucinazioni o deliri di qualsiasi tipo compaiono, per almeno alcune ore, in qualsiasi momento dall'esordio della sindrome. D. Sono presenti simultaneamente sintomi di almeno due delle seguenti categorie: (1) tumulto emozionale caratterizzato da intense sensazioni di felicità o estasi o da ansia opprimente o da marcata irritabilità; (2) perplessità o falsi riconoscimenti di persone o luoghi; (3) motilità aumentata o diminuita in misura accentuata. E. Se è presente uno dei sintomi descritti per la schizofrenia (F20.0 -F20.3), criteri G (1) e (2) deve esserlo solo per una minima parte del tempo (cioè, il criterio B di F23.1 non è soddisfatto). F. La durata totale della sindrome non supera i tre mesi. ICD 10, 1995

F23.1 Sindrome psicotica acuta polimorfa con sintomi schizofrenici (ATPD) A. Debbono essere soddisfatti i criteri A. B, C, e D per una sindrome psicotica acuta polimorfa(F23.0). B. Alcuni dei sintomi descritti per la schizofrenia (F 20.0 –F 20.3) debbono essere stati presenti per la maggior parte del tempo dall'esordio della sindrome,ma non necessariamente in maniera da soddisfare completamente i criteri suddetti. Più esattamente si richiede almeno uno dei sintomi elencati da G 1(1) a G 1(2) c. C. I sintomi schizofrenici elencati nel criterio B non debbono persistere per più di un mese. ICD 10, 1995

F 23.2 Sindrome psicotica acuta schizofreno-simile A. Debbono essere soddisfatti i criteri generali per le sindromi psicotiche acute e transitorie (F23). B. Sono soddisfatti i criteri per la schizofrenia (F20.0),con l'eccezione del criterio della durata C. La sindrome non soddisfa i criteri D,C e D per la sindrome psicotica acuta polimorfa (F23.0). D. La durata totale della sindrome non supera un mese. F23.3 Altre sindromi psicotiche acute prevalentemente deliranti A. Debbono essere soddisfatti i criteri generali per le sindromi psicotiche acute e transitorie (F23). B. Sono presenti deliri e/o allucinazioni relativamente stabili, ma essi non soddisfano i criteri sintomatologici per la schizofrenia (F20.0-F20.3). C. La sindrome non soddisfa i criteri per la sindrome psicotica acuta polimorfa D. La durata totale della sindrome non supera i tre mesi. ICD 10, 1995

F23.8 Altre sindromi psicotiche acute e transitorie Debbono essere codificate qui tutte le altre sindromi psicotiche acute che non sono classificabili nelle altre categorie di F23 (ad esempio, gli stati psicotici acuti in cui chiari deliri o allucinazioni persistono soltanto per una piccola parte del tempo). Debbono essere anche qui codificati gli stati di eccitamento indifferenziato se non è disponibile un'informazione più dettagliata sullo stato mentale del paziente, purché non vi sia evidenza di una causa organica. F23.9 Sindrome psicotica acuta e transitoria non specificata ICD 10, 1995

Considerazioni sulle classificazioni. L'introduzione di una classificazione diagnostica, non eziologica, basata sui criteri dell'ICD- 1O e nel DSM-III/IV, ha rappresentato un notevole vantaggio nella ricerca psichiatrica e nella psichiatria clinica. Ciò vale in particolare per la sindrome schizofrenica, che era stata precedentemente diagnosticata in modi diversi, nei diversi paesi, anche nel contesto dell'lCD-8 e dell'lCD-9. L'approccio diagnostico, basato su criteri definiti operativamente, garantisce un'elevata affidabilità della diagnosi di schizofrenia, di disturbo schizoaffettivo e di disturbo schizofreniforme nel DSM-IV e delle diagnosi corrispondenti dell'lCD-1O.

Considerazioni sulle classificazioni. L'affidabilità, tuttavia, non garantisce la validità, ma è lo stesso un prerequisito indispensabile per ottenere una diagnosi di validità ed utilità clinica. Come può essere di aiuto avere una definizione di schizofrenia di alta validità, se altri psichiatri non sono capaci di riprodurre la diagnosi per la mancanza di criteri espliciti, che potrebbero essere resi operativi? Ad esempio come fenomeni nucleari per la diagnosi di schizofrenia sono stati proposti l‘ ‘autismo’ ma hanno resistito fino ad ora al tentativo di essere resi operativi nella loro definizione di criteri diagnostici, probabilmente per l'intrinseca componente soggettiva da parte dell' osservatore, con una scarsa riproducibilità tra osservatori.

Schizophrenia and related disorders: experience with current diagnostic systems. Schizophrenia and related disorders include a variety of psychotic disorders in the major classification systems, ICD-10 and DSM-IV, with only partial concordance between the two systems. They both rely on demonstrated reliability, but which disorders are the most valid still has to be determined. Particularly for the ICD-10 disorders, only few studies examining external validity have appeared. Disorders of uncertain validity include 'schizo-affective disorders' which in ICD-10 contain the DSM-IV psychotic mood disorders with first-rank symptoms or bizarre delusions; ICD-10 'schizotypal disorder' which in DSM-IV is a personality disorder; the ICD-10 'acute and transient psychotic disorders' and the DSM-IV 'brief psychotic disorder'. Concerning diagnostic criteria, the reliability and validity of Schneiderian first-rank symptoms, 'bizarre' delusions and the Bleulerian 'negative' symptoms have been questioned. Validity studies in these areas are needed before it will be possible to provide major reconstructions for future diagnostic systems. Bertelsen A., Psychopathology, 2002

Kurt Schneider’s First-Rank Symptoms for Schizophrenia 1. Hallucinated voices speaking the patient’s thoughts aloud. 2. Hallucinated voices talking or arguing among themselves about the patient. 3. Hallucinated voices describing the patient’s activity as it takes place. 4. Delusional percepts: a two-stage phenomenon consisting of a normal perception followed by a delusional interpretation of it as having a special and highly personalized significance. 5. Somatic passivity - the patient believes he is the passive recipient of bodily sensations imposed from the outside. 6. Thought insertion - the patient believes thoughts are put into his mind by an external force. 7. Thought withdrawal - the patient believes his thoughts are being removed from his mind by an outside force. 8. Thought broadcast - the patient believes his thoughts are somehow transmitted to others. 9. The patient believes his affect is controlled by an outside force. 10.The patient believes his impulses and/or motor activities are controlled by an outside force.

Le psicosi acute e la schizofrenia ATPD – ICD 10 Durata < 3 mesi Schizofrenia – ICD 10 Durata > 1 mese Nell’ ICD valutazione quantitativa e qualitativa DSM prevalentemente quantitativa es. durata Disturbo Schizofreniforme DSM IV R Durata < 6 mesi Schizofrenia DSM IV R Durata > 6 mesi

Another focus of interest in the opposition against dichotomous thoughts is what we today call “acute and transient psychotic disorders” in the language of ICD-10 (World Health Organization, 1992), or “brief psychoses” in the language of DSM-IV (American Psychiatric Association, 1994). There is, in fact, a remarkable similarity between these (Marneros & Pillmann, 2004). The German concept of cycloid psychoses, the French concept of bouffée délirante, the Scandinavian concept of reactive or psychogenic psychoses, the Japanese concept of atypical psychoses, the German-Swiss concept of emotional psychoses and the American concept of good-prognosis schizophrenia/remitting schizophrenia have all influenced the World Health Organization (WHO) category of acute and transient psychotic disorders. Marneros A, British Journal of Psychiatry, 2006

The “Acute and transient psychotic disorders”: are they a type of schizophrenia? These disorders do not constitute a type of schizophrenia. At least between their core group - the polymorphic psychotic disorders - and schizophrenia there are some significant differences, namely in: gender distribution; age at onset; premorbid level of functioning and premorbid social interactions; onset, development, duration and phenomenology, as well as structure of symptomatology; level of post-episodic functioning and outcome in general; stability of level of functioning over years. Marneros, 2006

The “Acute and transient psychotic disorders”: what is their significance in Psychiatry? From the clinical point of view the majority of people with acute and transient psychotic disorders occupy a special position different from that of people with schizophrenia or schizoaffective or affective disorders. They have an educational and occupational status and level of functioning not significantly different from those of the mentally healthy population. They also have an average level of social interaction and activities, as well as the same frequency of stable heterosexual partnerships as mentally healthy people. In spite of the recurrence of their illness and the possibility of exclusion from the labour market at times of high unemployment, they do not usually lose their autarchy. Their illnesses have symptoms, course and outcome which distinguish them from other psychotic disorders. Marneros, 2006

The “Acute and transient psychotic disorders”: what is their significance in Psychiatry? Patients can also develop affective, schizoaffective and schizophrenic episodes during the long-term course of acute and transient psychotic disorders, perhaps providing a strong argument in favour of a psychotic continuum or a set of bridges to classical mental disorders such as schizophrenia and melancholic depression. An exotic group of mental disorders such as acute and transient psychotic disorders should be separately defined in the hope that the Delphic oracle of their nature - and that of all other psychotic disorders - will one day be solved. Perhaps Emil Kraepelin had such cases in mind when arguing against the Kraepelinian dichotomy. Marneros, 2006

Le schizofrenie e la scuola di Wernicke-Kleist-Leonhard Schizofrenie sistematiche Schizofrenie non-sistematiche Psicosi cicloidi

Psicosi cicloidi Con il termine psicosi cicloide è stata descritta da Leonard negli anni Sessanta una condizione psicopatologica caratterizzata da sintomi psicotici non ascrivibile né a quadri schizofrenici né a quadri affettivi. Tale categoria diagnostica non compare nel DSM-IV TR mentre si fa riferimento a essa nell 'ICD-1O tra le "sindromi psicotiche acute e transitorie“ (ATPD). In generale le psicosi clicloidi sono caratterizzate da un notevole polimorfismo sintomatologico con disturbi del pensiero, del comportamento, alterazioni e oscillazioni del tono dell'umore e, talora, confusione mentale. I sintomi hanno un andamento fasico e ricorrente. Il disturbo è più frequente nel sesso femminile. Dal punto di vista della classificazione nosografica e della risposta al trattamento (anticonvulsivanti, terapia elettroconvulsivante), queste sindromi sono pressoché indistinguibili dagli episodi dell'umore (maniacali o misti) con manifestazioni psicotiche.

The 3 cycloid axial syndromes Paranoid-hallucinatory anxiety syndrome Paranoid-hallucinatory happiness syndrome Excited thematic confusion syndrome Inhibited thematic confusion syndrome Simple hyperkinetic syndrome Simple akinetic syndrome Sigmund and Mundt, 1999

The concordance of ICD-10 acute and transient psychosis and DSM-IV brief psychotic disorder DSM-IV BPD is a psychotic disorder with broad concordance with ATPD as defined by ICD-10. However, the DSM-IV time criteria for BPD may be too narrow. The group of acute psychotic disorders with good prognosis extends beyond the border of BPD and includes a subgroup of DSM-IV schizophreniform disorder Pillmann F et al. Psychol Med, 2002

In the last edition of the International Classification of Diseases, ICD-10 , the World Health Organization created the category F23 named “acute and transient psychotic disorders” (ATPD). This was the consequence of WHO investigations showing that there are psychotic disorders having phenomenological similarities with schizophrenia but differing in several other aspects like duration of symptoms, short and long-term prognosis or premorbid sociobiographical features. “International Pilot Study on Schizophrenia”, IPSS , The “Determinants of Outcome of Severe Mental Disorders Study”, DOSMD, The “Cross-Cultural Study of Acute Psychoses”,SCAAPS , The “ICD-10 Field Study” .

In the new category “ATPD” psychopathological syndromes have been submitted that had been described many decades before the above mentioned international studies were carried out. The most important concepts involved in the new category were the “cycloid disorders” in Germany, “bouffée délirante” in France, “atypical psychoses” in Japan, “reactive and psychogenic psychoses” in Scandinavia as well as the “remitting schizophrenia” and the “good prognosis schizophrenia” in Northern America . It also possible that the ATPD category involves phenomenological syndromes identical with schizophrenia differing only in regard to two essential defining criteria, namely the acuteness of onset and the short duration of symptomatology.

Is the psychopathology of acute and transient psychotic disorder different from schizophrenic and schizoaffective disorders? The most important difference between ATPD and the other two other psychotic disorders regarding phenomenology of the full-blown episodes was a higher frequency of “rapidly” changing delusional topics”, “rapidly changing mood” and anxiety in ATPD. Conclusion. – ATPD show a characteristic psychopathological picture consistent with earlier concepts such as cycloid psychoses and bouffée délirante. Nevertheless, psychopathology alone is not enough to establish ATPD as an independent nosological entity. Marneros et al., European Psychiatry, 2005

atypical cases of affective disorders, Background: The validity of schizophreniform disorder remains controversial. Past research suggests that cases of schizophreniform disorder may be: atypical cases of affective disorders, cases of schizophrenia in early course, a heterogeneous group of disorders including a subgroup with benign course and outcome which maintains this diagnosis in the long term. Method: We tested the validity of the schizophreniform disorder diagnosis by comparing the socio-demographic and baseline clinical characteristics, 24-month course and outcome, and 6- and 24-month research diagnoses of 34 cases initially diagnosed with schizophreniform disorder, and 128 cases with schizophrenia, drawn from a cohort of 628 first-admission patients in the Suffolk County Mental Health Project.

Results: Compared to patients with schizophrenia, those with schizophreniform disorder were more likely to remit fully by 6 months and retain this status by 24 months. Only about half of the patients with schizophreniform disorder were re-diagnosed with schizophrenia or schizoaffective disorder at 24-month follow-up, 13% were re-diagnosed with affective disorders and 19% retained the diagnosis of schizophreniform disorder. In contrast, 92% of cases with a baseline diagnosis of schizophrenia retained this diagnosis at 24-month follow-up. The findings were similar in comparisons with schizophrenia patients having onset of symptoms within 6 months of hospitalization. Conclusions: Schizophreniform disorder is a heterogeneous category, which includes a small group with benign psychotic disorders who maintain this diagnosis over at least 24 months. Better delineation of this subgroup has important treatment implications.

Criteri per Stato misto DSM III R e IV Criteri troppo rigidi La mania non è - solo - uno stato euforico Disforia, labilità affettiva, ansia ed irritabilità sono presenti anche nella mania pura Sarebbero auspicabili criteri di SM meno restrittivi. Cassidy et al. 1998

Temperament, Stressors and Mixed States Episodes: Mixed Manic Depressive Stressors Chronic Mixed States Affective Temperament Neurological abnormalities or drugs Genetic/constitutional

TEMPERAMENT AND EPISODES Temperament Depression Mania Depressive Inhibited Mixed -depressive Hyperthymic Agitated Euphoric-paranoid Ciclothymic Atypical-Anxious Irritable-disphoric

Items ritenuti significativi per la valutazione di SM ed inclusi nella ‘Scale for Manic States’ Umore depresso Ansia Paranoia Psicosi Aggressività Cassidy et al. 1998

La diagnosi nelle psicosi acute: conclusioni Valutare modalità d’esordio, funzionamento premorboso, eventi stressanti, abuso di sostanze ed anamnesi familiare Utilizzare diagnosi attendibili e meno stigmatizzanti utilizzando il criterio di diagnosi provvisoria Valutare la possibilità di stati misti e disturbi dell’umore