La dimensione epidemiologica dell’osteoporosi primitiva: i dati di morbilità nell’osteoporosi della donna post-menopausale Messina, 21/04/2007 Dott. Giuseppe Iraci

Cos’è l’Osteoporosi e quante persone ne sono affette? L’Osteoporosi è una malattia scheletrica progressiva caratterizzata da riduzione della massa ossea e deterioramento della micro-architettura ossea, con un conseguente aumento della fragilità ossea e suscettibilità alle fratture I Numeri Attualmente affette >75 milioni di persone in Europa, Giappone e USA. Il numero di fratture osteoporotiche dell’anca è quadruplicato nell’ultima decade Continuerà ad aumentare come la popolazione anziana che raddoppierà nel 2040 (Title and quote Appears) Osteoporosis is a progressive skeletal disease characterized by low bone mass and micro-architectural deterioration, with a consequent increase in bone fragility and susceptibility to fracture.2 (Text box and left bullet Appears) It currently affects more than 75 million people in Europe, Japan, and the United States alone. But what is especially alarming about osteoporosis is its projected growth worldwide. (Right-hand bullet Appears) In the past decade, the number of osteoporotic hip fractures has quadrupled. (1st sub-bullet Appears) By 2040, the number of people over age 65 is expected to double, so the number of hip fractures will certainly continue to skyrocket as well. 1,2 Sources: Chan, KM, Anderson M, Lau EM. Exercise interventions: defusing the world’s osteoporosis time bomb. Bulletin of the World Health Organization 2003;81:827-830. Dreinhofer MD, Feron JM, Herrera A, et al. Orthopaedic surgeons and fragility fractures: a survey by the Bone and Joint Decade and the International Osteoporosis Foundation. The Journal of Bone and Joint Surgery. 2004;86:958-961.

PERCENTUALE DI POPOLAZIONE CON 80+ ANNI. CONFRONTI INTERNAZIONALI Anche per quanto riguarda la percentuale dei “grandi vecchi” l’Italia e’ insieme alla Svezia, UK e Danimarca, il paese con la piu’ alta percentuale (circa il 4%) , con circa 2.300.000 ultraottantenni. Nel prossimo cinquantennio l’Italia avra’ un incremento di circa il 300% e un italiano su 6 avra’ piu’ di 80 anni

L’Incidenza dell’Osteoporosi è bruscamente aumentata come l’età della Popolazione in tutto il Mondo Questa crescita epidemiologica avrà enormi implicazioni nella nostra società Tra le organizzazioni attivatesi: Bone and Joint Decade National Osteoporosis Foundation National Women’s Health Resource Center (Title Appears) Most of us have heard about osteoporosis, but we are about to start hearing a lot more. That’s because the incidence of osteoporosis is sharply rising as populations age – in the United States and around the world. (Text box and picture Appears) This growing epidemic will have major implications for our society – especially in homes where older women act as caregivers.1 (1st bullet Appears) The good news is that osteoporosis is a treatable condition, and some organizations are already taking action. (1st sub-bullet Appears) Groups such as the internationally based Bone and Joint Decade and (2nd sub-bullet Appears) the U.S.-based National Osteoporosis Foundation and (3rd sub-bullet Appears) National Women’s Health Resource Center are stepping up to shed light on this painful and disabling problem that disproportionately affects women.2 The condition is serious enough that the U.S. Surgeon General’s office issued a major report on osteoporosis on Oct. 14, 2004, noting that many people are unaware that their bone health is in jeopardy. Sources: Chan, KM, Anderson M, Lau EM. Exercise interventions: defusing the world’s osteoporosis time bomb. Bulletin of the World Health Organization 2003;81:827-830. Dreinhofer MD, Feron JM, Herrera A, et al. Orthopaedic surgeons and fragility fractures: a survey by the Bone and Joint Decade and the International Osteoporosis Foundation. The Journal of Bone and Joint Surgery. 2004;86:958-961.

Inadeguatamente ricercata Sotto-diagnosticata Sotto-riconosciuta OSTEOPOROSI Sotto-trattata Inadeguatamente ricercata

RIMODELLAMENTO OSSEO Apposizione di tessuto osseo Riassorbimento di tessuto osseo

L’OSTEOPOROSI è una patologia ad eziopatogenesi multifattoriale, causata da una patologica riduzione della massa ossea (componente minerale + osteoide) e da alterazioni microarchitetturali del tessuto osseo, che diventa fragile e maggiormente esposto al rischio di frattura. Osso normale Osteoporosi

FATTORI CHE CONTRIBUISCONO ALLO SVILUPPO DELL’OSTEOPOROSI picco massa ossea OSTEOPOROSI riassorbimento formazione

OSTEOPOROSI PRIMARIA • tipo 1 - osteoporosi postmenopausale - associata alla ridotta secrezione di estrogeni - riscontrabile nel 5-29% delle donne dopo la menopausa - compare entro i primi 20 anni dall’inizio della menopausa - la perdita ossea, molto accelerata nel periodo perimenopausale, può raggiungere una perdita del 5% della massa ossea totale all’anno - interessa prevalentemente l'osso trabecolare con effetti particolarmente evidenti a livello della colonna vertebrale, dove il turn-over osseo é elevato - le fratture vertebrali rappresentano la situazione clinica più comune in questi casi. • tipo 2 - osteoporosi senile - può colpire entrambi i sessi dopo i 70 anni di età - può interessare fino al 6% della popolazione anziana - la perdita di massa ossea interessa sia l'osso trabecolare che quello corticale - le fratture possono interessare non solo la colonna vertebrale, ma anche le ossa lunghe, il bacino e altre sedi - le tipiche complicanze sono rappresentate dalle fratture del collo femorale, dell'estremità distale del radio, dell'omero.

OSTEOPOROSI SECONDARIA - ipogonadismo e malattie endocrino-metaboliche (sindrome di Cushing, tireotossicosi, iperparatiroidismo) - malattie neoplastiche e terapie correlate - alcune malattie croniche (insufficienza renale cronica, broncopneumopatia cronica ostruttiva, insufficienza cardiaca cronica congestizia) - le connettivopatie e le malattie infiammatorie croniche (artrite reumatoide, spondilite anchilosante, ecc) - alcune malattie gastrointestinali (morbo di Crohn, celiachia) - deficit nutrizionali, abuso alcolico cronico - uso cronico di farmaci (corticosteroidi, immunosoppressori, ormoni tiroidei, anticonvulsivanti) - immobilità prolungata.

I fattori di rischio per Osteoporosi sono ben noti Non modificabili Modificabili Sesso femminile Età: Over 50anni Bassa concentrazione estrogeni BMI <19kg/m2 Osteopenia Storia familiare e personale di fratture da fragilità ossea Razza caucasica e asiatica Alimentazione povera (con deficit di apporto di calcio e vitamina D fumo Abuso di alcool Stile di vita sedentario Uso di steroidi e anticonvulsivanti (Title and text box Appears) The risk factors for osteoporosis are well known. They include being (1st left -hand bullet Appears) female, (2nd left -hand bullet Appears) over 50, (3rd left -hand bullet Appears) having low estrogen, (4th left -hand bullet Appears) being thin with a body mass index of less than 19 kg/m2, (5th left -hand bullet Appears) having low bone mass, (6th left -hand bullet Appears) having a history of fragility fractures in yourself or a family member, (1st right -hand bullet Appears) having poor nutrition with deficient calcium and vitamin D intake, (2nd right -hand bullet Appears) smoking, (3rd right -hand bullet Appears) excessive use of alcohol, (4th right -hand bullet Appears) having an inactive lifestyle, or (5th right -hand bullet Appears) having taken steroids or anti-convulsant drugs.1,3 Sources: Chan, KM, Anderson M, Lau EM. Exercise interventions: defusing the world’s osteoporosis time bomb. Bulletin of the World Health Organization 2003;81:827-830. National Osteoporosis Foundation: Fast Facts. Available at: www.nof.org/osteoporosis/disease facts.htm. Accessed Oct. 7, 2004.

L’Osteoporosi è soprattutto comune in donne Caucasiche e Asiatiche Over 50 White/Asian Hispanic Black Precoce osteopenia 52% 49% 35% Osteoporosi 20% 10% 5% Uomini: (Title Appears) Osteoporosis is especially common in white and Asian women over 50. (Entire slide Appears with Early Bone mass loss and 52% highlighted) Fifty-two percent have early bone mass loss, and (Osteoporosis and 20% highlighted) 20 percent have clinical osteoporosis. (49% and 10% highlighted) Hispanic women have a slightly lower incidence rate, (35% and 5% highlighted) while Black women are less often affected. White and Asian men demonstrate (Early Bone mass loss and 35% highlighted) early bone mass loss 35 percent of the time, and (Osteoporosis and 7% highlighted) 7 percent suffer clinical osteoporosis. (23%, 3%, 19% and 4% highlighted) Again, Hispanic and Black men are less vulnerable.3 White/Asian Hispanic Black Precoce osteopenia 35% 23% 19% Osteoporosi 7% 3% 4% Source: National Osteoporosis Foundation: Fast Facts. Available at: www.nof.org/osteoporosis/disease facts.htm. Accessed Oct. 7, 2004.

Donne Caucasiche & Asiatiche-Americane sono ad alto rischio Etnia & Osteoporosi Donne Caucasiche & Asiatiche-Americane sono ad alto rischio While significant risk has been reported in people of all ethnic backgrounds, and in both genders, Hispanic women are thought to be among those at highest risk. 13-16% have Osteoporosis now. 36-49% of Mexican-American women 50 years of age or older have experienced loss of bone density. Hispanic women tend to consume less calcium than the RDA. This risk is expected to increase as the estimated number of hip fractures worldwide is expected to rise sharply over the next ½ century. Caucasian and Asian-American women are also at high risk. This is due largely to differences in bone mass and density. The average calcium intake among Asian-American women is about half that of their Caucasian counterparts. While Asian-American women generally have lower incidence of hip fractures than Caucasian women, the prevalence of vertebral fractures is about equal between the two populations. Donne Ispaniche sono ad alto rischio: 13-16% hanno l’osteoporosi 36-49% di donne Messicane-Americane over 50 hanno osteopenia

Etnia & Osteoporosi: Donne Afro-americane 10% over 50 hanno l’Osteoporosi 30% osteopenia Although African-American women generally have higher bone density and are at somewhat lower risk than their Asian-American and Caucasian counterparts, this should not be taken to mean that there is no cause for concern among this population. 10% of African-American women over 50 have Osteoporosis. 30% more have low bone density. 300,000 African-American women are experiencing Osteoporosis today. 80-95% of all fractures suffered by African-American women over 64 are related to Osteoporosis. African-American women are more likely than Caucasian women to die from hip fractures. As African-American women age, their risk for hip fracture doubles approximately every 7 years, bringing them to the same risk levels as Caucasian women. Studies indicate that African-American women consume 50% less calcium than the RDA. 300,000 soffrono di osteoporosi oggi 80-95% di tutte le fratture in donne Afro-Americane 64+ sono osteoporotiche più probabilmente muoiono per fratture d’anca Rischio di fratture d’anca raddoppia approssimativamente ogni 7 anni Consumano meno del 50% di RDA di Calcio

E.S.O.P.O. Epidemiological Study On the Prevalence of Osteoporosis 16.000 soggetti 83 centri Italy, 2000

Studio ESOPO

Obiettivi dello studio Studio ESOPO Obiettivi dello studio

Categorie: Strumenti: Studio ESOPO Lunar Achilles Express Ultrasonometria Ossea a livello del calcagno

Studio ESOPO La figura mostra la percentuale di popolazione femminile italia definibile come normale (in verde), osteopenica (in giallo) ed osteoporotica (in rosso): I numeri nelle barre riportano i rispettivi valori.

Studio ESOPO

Numero di DONNE con osteoporosi in Italia Studio ESOPO Numero di DONNE con osteoporosi in Italia N=4.690.000 Una stima conservativa, basata sull’assunto che la prevalenza nelle donne ultra80+ resti intorno al 46%, e’ di circa 4.000.000 di donne attualmente affette da osteoporosi, che aumenterà a circa 4.700.000 nei prossimi 25 anni. Già oggi la spesa per I soli DRG chirurgici delle complicanze fratturative dell’osteoporosi, nella popolazione ultra60enne, è all’incirca di 860 milioni di Euro. I costi indiretti sono stimati intorno ad 1.5 volte I costi dell’intervento terapeutico in ospedale, quindi il costo legato alle fratture del femore in Italia è oggi oltre 2000 milioni/anno. N=3.928.000

Studio ESOPO

Studio ESOPO

Studio ESOPO

Studio ESOPO

Esiti delle fratture del femore Studio ESOPO Esiti delle fratture del femore Mortalità: in fase acuta 5%, ad un anno 15-25% Meno di metà pazienti cammina autonomamente dopo un anno Nel 20% l’abilità a camminare è persa completamente Solo 30-40% riacquista autonomia nelle ADL Degenza media italiana dai 4,2 ai 18 giorni !!!

Studio ESOPO Conclusioni I L’invecchiamento della popolazione comporta di per sé un aumento del numero assoluto delle fratture. E’ inoltre documentato un aumento dell’incidenza delle fratture del femore da 1-3% ogni anno, raddoppiando quasi ogni 5 anni dopo i 65 anni d’età, fino ad arrivare a 400 casi ogni 10.000 nelle donne 85+ La ricerca epidemiologica, oltre a fornire dati sulla dimensione del problema, identifica i soggetti ad alto rischio, per i quali interventi di prevenzione sono altamente efficaci anche in termini economici

Conclusioni II Studio ESOPO L’Osteoporosi è sotto-diagnosticata e sotto-trattata Anche il sesso maschile è coinvolto L’osteoporosi non trattata comporta dolore e sofferenze inevitabili, aumenta la mortalità ed ha pesanti conseguenze sociali ed economiche Sono necessari programmi di sensibilizzazione ed informazione diretti ai medici, ai pazienti e in generale all’intera popolazione

Sottostima dell’osteoporosi

Osteoporosi: “silent disease” Where Healthcare Meets Policy

“Miti” sull’Osteoporosi “L’osteoporosi non è un problema abbastanza serio per me da dovermene preoccupare” è una malattia progressiva e irreversibile di indebolimento osseo Ogni movimento o urto può causare fratture debilitanti Dolore cronico e disabilità sono esiti potenziali Fratture dell’anca possono causare morte There are Four Myths About Osteoporosis Myth #1 is: “Osteoporosis is not serious enough for me to worry about.” In fact, the opposite is true. The reality is that it is a progressive disease and irreversibly weakens bones. Any movement or bump can cause debilitating fracture. Chronic pain and disability are the potential outcomes.

“Miti” sull’Osteoporosi “silent thief” Myth #2 is: “I’m a healthy person. I do the right things so I am not at risk.” Osteoporosis is a “silent thief”-- you can’t feel how strong your bones are. In addition, one out of two women and one out of five men have a lifetime of risk. “Sono una persona sana. Conduco una vita sana così non sono a rischio.

“Miti” sull’Osteoporosi “Inoltre sono giovane per preoccuparmi adesso dell’osteoporosi” Non è mai troppo presto per prevenire l’osteoporosi. L’osteoporosi può colpire ad ogni età. L’osso è un tessuto vivo, che cresce e si rinnova continuamente. Myth #3 is: “I’m too young to worry about Osteoporosis now.” In fact, it is never too early to prevent Osteoporosis by getting enough calcium and weight bearing exercise to ensure that your bones are as strong as they can be.

“Miti” sull’Osteoporosi “è troppo tardi per me per far qualcosa per l’osteoporosi.” The last prevalent myth is: “It’s too late for me to do anything about Osteoporosis.” To the contrary, bone loss is irreversible but you can slow or stop its further progress. The time to do something is now before you have experienced so much bone loss that you are at high risk for fractures.

OSTEOPOROSI E FRATTURE Le fratture osteoporotiche sono causa di morbosità e mortalità

Probabilità di Frattura % La Correlazione fra Massa Ossea e Rischio di Frattura è Esponenziale e varia con l’Età Età (aa) 80 70 60 50 10 20 -3 -2,5 -2 -1,5 -1 -0,5 0,5 1 T-score (SD) Probabilità di Frattura %

INCIDENZA DELLE FRATTURE ALL’AUMENTARE DELL’ETA’ L’incidenza delle fratture vertebrali aumenta esponenzialmente dopo i 50 anni. Metà dei soggetti con evidenza radiografica di frattura vertebrale non ha lombalgia. Le fratture di femore aumentano in modo esponenziale con ‘invecchiamento. Nel 10% dei casi si verificano complicanze di entità tale da richiedere l’immobilizzazione e l’intervento medico, con conseguente rischio di sindrome ipocinetica e di malattie iatrogene

EFFETTI CUMULATI DI DIFFERENTI FATTORI PATOGENETICI CHE CAUSANO FRATTURE OSTEOPOROTICHE Comorbidità /farmaci Rischio FRATTURE Cadute Qualita’ osso MASSA OSSEA 50 60 70 80 90 anni

Le fratture osteoporotiche causate da cadute sono un altro punto chiave che merita attenzione A causa della fragilità ossea, persone con osteoporosi son più a rischio di fratture in seguito a cadute dal 2050, 6.3 milioni di persone nel mondo subiranno fratture d’anca ~1.5 milioni di fratture osteoporotiche negli USA nel 2004 300,000 fratture d’anca – 700,000 fratture vertebrali – 250,000 fratture del polso Costo delle cure: $17 bilioni/annui o $47 milioni/die 15% pazienti con fratture d’anca non cammina autonomamente dopo 6 mesi 25% richiede cure a lungo termine Fratture multiple sono comuni (Title Appears) Osteoporotic fractures caused by falls is another key area that needs our attention. (Text box Appears) Because their bones are weaker, people with osteoporosis are at a greater risk of injuring themselves when they fall. (1st bullet Appears) By 2050, it is expected that 6.3 million people will suffer hip fractures worldwide.1 Symptoms of osteoporosis are often silent, and the disease may not be recognized until a fracture occurs. (2nd bullet Appears) There are approximately 1.5 million osteoporotic fractures in the United States each year, (1st sub- bullet Appears) including 300,000 hip fractures, 700,000 vertebral fractures, and 250,000 wrist fractures. (3rd bullet Appears) In 2001, the cost of care was estimated at $17 billion per year or $47 million per day. (4th bullet Appears) Only 15 percent of hip fracture patients walk unaided at six months, (5th bullet Appears) and 25 percent require long-term care, usually by female caregivers whose average age is 60. (6th bullet Appears) Multiple fractures are common, leading to disability, loss of height, and stooping posture.2,3 Sources: Chan, KM, Anderson M, Lau EM. Exercise interventions: defusing the world’s osteoporosis time bomb. Bulletin of the World Health Organization 2003;81:827-830. Dreinhofer MD, Feron JM, Herrera A, et al. Orthopaedic surgeons and fragility fractures: a survey by the Bone and Joint Decade and the International Osteoporosis Foundation. The Journal of Bone and Joint Surgery. 2004;86:958-961. National Osteoporosis Foundation: Fast Facts. Available at: www.nof.org/osteoporosis/disease facts.htm. Accessed Oct. 7, 2004.

1.5 Milioni Di Fratture Annue Fratture Vertebrali: 700,000+ Fratture Polso: 200,000+ Osteoporosis is a contributing factor in 1.5 million fractures treated each year. The approximate number of types of fractures related to Osteoporosis are: Approximately 300,000 hip fractures. Approximately 700,000 vertebral fractures. Approximately 250,000 wrist fractures. Approximately 300,000 fractures at other sites. Fratture Anca: 300,000+ Altre Fratture: 300,000+ Source: National Osteoporosis Foundation, 2000

Molte delle fratture di persone Over 50 sono causate dall’osteoporosi 10 milioni hanno l’osteoporosi 44 milioni sono vulnerabili negli U.S. 34 milioni hanno osteopenia 1 su 2 donne e 1 su 4 uomini subirà una frattura da fragilità ossea nella propria vita (Title Appears) Many of the hip, back, and wrist fractures among Americans over age 50 are related to osteoporosis. (Left hand text Appears) Forty-four million people are vulnerable right now – (Top line and top text line Appears) 10 million have the disease, and (Bottom line and bottom text line Appears) 34 million have low bone mass. (Text line Appears) One in every two women, and one in every four men, will suffer a fragility fracture in their lifetime. (Text box Appears) And if you have one fracture, you’re twice as likely to have a second.3 Se hai avuto una frattura da fragilità ossea, avrai un rischio raddoppiato di seconda frattura Source: National Osteoporosis Foundation: Fast Facts. Available at: www.nof.org/osteoporosis/disease facts.htm. Accessed Oct. 7, 2004.

FRATTURA DEL FEMORE E MORTALITA’ Tasso di mortalità annuale MASCHIO SENZA FX MASCHIO CON FX FEMORE DONNA SENZA FX DONNA CON FX FEMORE US Congress of Health Technology Assessment 1994, OTA- BP- H- 120.

CONSEGUENZE DELLA FRATTURA DI FEMORE AUTONOMIA PERSONALE prima CASA AUTOSUFFIC. DIPENDENTE DI RIPOSO AUTOSUFFIC. DIPENDENTE Chrischilles et al. 1991 70% 20% 10% 50% 50%

FRATTURE VERTEBRALI E MORTALITA’ 1,6 1,2 P<0.05* MORTALITÀ % 0,8 0,4 Prevalenti Fx Vert. No Fx * = Corretto per altri fattori di rischio di mortalità Ensrud et al J Am Geriatr Soc 2000

giorni di degenza FRATTURA DI FEMORE ED OSPEDALIZZAZIONE Fx-Femore 5000 4000 3000 giorni di degenza 2000 1000 Fx-Femore K Mam. IMA BPCO Diabete Regno Unito; 1991-1992

FRATTURE ED OSPEDALIZZAZIONE tutte Prima della frattura Dopo la frattura RR = 3,7 Escluso le fratture RR = 1,7 Thompson et al, J Bone Mineral Res, 1997

Hoppe Scale Relazione tra n° di fratture recenti e rischio di dolore 1 Fx 2+ Fx vert. vert. Leidig-Bruckner et al. J Bone Miner Res. 1997 1 Fx 2 Fx 3Fx vert. vert. vert RR di dolore alla schiena Huang et al. J Bone Miner Res, 1996

OSTEOPOROSI E FRATTURE: Impatto sulla qualità della vita Riduzione della mobilità Dolore alla schiena >n°gg a letto Dolore Cronico Perdita di altezza Dipendenza “Costi Umani” Impatto sulla qualità della vita Mortalità Disabilità Deformità Depressione Perdita di stima in se stesse Immagine distorta del proprio corpo

La Donna Over 50 rappresenta un’importante area di interesse Le donne in questa fascia d’età svolgono un ruolo importante di assistenza a genitori anziani, mariti malati.. “Agli effetti dannosi dell’osteoporosi può aggiungersi un enorme costo per i compiti già gravosi della famiglia che l’assiste. Molte donne sono a rischio”. (Title Appears) Of these, being a female over 50 presents an important area of concern. (Text box Appears) Statistics show that women in this age group continue to play an important role as caregivers for aging parents, ill spouses and others.4 (Quote and picture Appears) As Amy Niles, President and CEO of the National Women’s Health Resource Center, puts it: “The harmful effects of osteoporosis can add an enormous burden to the already daunting task of family caregiving. Many women are at risk.” – Amy Niles President and CEO National Women’s Health Resource Center Source: U.S. Department of Health and Human Services. Frequently Asked Questions: Family Caregiving. Available at: http://aspe.hhs.gov/daltcp/CaregiverEvent/faq.htm. Accessed Oct. 7, 2004.

EFFETTI DELL’OSTEOPOROSI Cifosi dorsale dovuta ad osteoporosi con fratture vertebrali multiple

LE FRATTURE ASINTOMATICHE PEGGIORANO LA QUALITA’ DI VITA DELLA DONNA Limitazioni dell’attività Riposo a letto % DI PAZIENTI Nessuna frattura Frattura asintomatica Frattura sintomatica Le fratture vertebrali limitano l’attività ed aumentano il riposo al letto nelle donne affette da osteoporosi post-menopausale

Costi Diretti:

OSTEOPOROSI Impatto sociosanitario ed economico 500.000: i giorni di ospedale annui - con la prospettiva di raddoppio nei prossimi anni per l’invecchiamento della popolazione 27 milioni di $: i costi dovuti al trattamento delle fratture vertebrali in Europa ed in USA nel 1999 Source: IOF 2000 International Survey Source: IOF 2000 International Survey

COSTI DELL’OSTEOPOROSI PATOLOGIA Asma Osteoporosi Infarto del miocardio PREVALENZA 15 milioni 10 milioni 4.6 milioni COSTI DIRETTI/anno (Miliardi di US$) $7.50 $13.8 $20.3 National Heart Lung and Blood Institute National Osteoporosis Foundation American Heart Association

IMPATTO FRATTURE DI FEMORE 1% delle cadute implicano un frattura di femore $ 2 miliardi + costi medici ogni anno 25% decede entro 6 mesi 60% perde le capacità motorie preesistenti all’evento 25% perde l’autosufficienza UCSF Division of Geriatrics Primary Care Lecture Series May 2001

ICEBERG DELLE FRATTURE VERTEBRALI 5-10% RICOVERO 40-50% DIAGNOSI CLINICA 50 % MISCONOSCIUTE Sono molto frequenti ma solo poche vengono diagnosticate. Sono causa di costi elevati

Il Ruolo Del Medico Di Famiglia Nella Gestione dell’Osteoporosi post-menopausale

90% - 95% dei pazienti tornano a casa senza un test di densità ossea Pazienti con fratture da fragilità ossea raramente sono valutati per Osteoporosi 90% - 95% dei pazienti tornano a casa senza un test di densità ossea “I chirurghi ortopedici hanno perso la maggiore opportunità di prevenire fratture future per non aver provveduto loro stessi a effettuare indagini diagnostiche appropriate in pazienti con fratture da fragilità ossea o per non aver iniziato protocolli di cura appropriati forniti dai loro colleghi.” (Title Appears) When people are admitted to the hospital for care of a fragility fracture, they are usually not evaluated for osteoporosis. (Text line Appears) In fact, 90 percent to 95 percent will go home without a bone density test.2 The Bone and Joint Decade believes physicians should do much more on behalf of their patients with fractures. (Quote and picture Appears) According to Professor Lars Lidgren, chairman of the organization: “Orthopedic surgeons are missing a major opportunity to prevent future fractures by not providing appropriate investigation of fragility fracture patients themselves or initiating appropriate protocols of care to be provided by their colleagues.” The Bone and Joint Decade, which calls osteoporosis a “ticking time bomb,” has launched a major action initiative, including an international osteoporosis survey and a joint health awareness project with the World Health Organization. – Lars Lidgren Chairman Bone and Joint Decade Source: Dreinhofer MD, Feron JM, Herrera A, et al. Orthopaedic surgeons and fragility fractures: a survey by the Bone and Joint Decade and the International Osteoporosis Foundation. The Journal of Bone and Joint Surgery. 2004;86:958-961.

DIMENSIONI DEL PROBLEMA IN ITALIA 50.000 MEDICI M.G. OGNI MEDICO M.G. 20 PAZIENTI CON FX VERTEBRALI 1 CASO DI FX FEMORALE OGNI 2 ANNI

OSTEOPOROSI Impatto sociosanitario ed economico 1 Europeo su 8 di età > 50 anni va incontro ad una frattura vertebrale 3.5 miliardi di Euro: i costi annuali solo per le cure ospedaliere in Europa (esclusi i costi individuali e per la riabilitazione) Source: IOF 2000 International Survey

IDENTIFICAZIONE DELLA PATOLOGIA MONITORAGGIO DELL’IDENTIFICAZIONE E TRATTAMENTO DELLE FRATTURE VERTEBRALI OSTEOPOROTICHE 934 donne ospedalizzate di età > 60 anni con radiografie toraciche (Massachusetts, US) Radiografie esaminate da radiologi specializzati Esaminati i dati relativi a - fratture - diagnosi di osteoporosi - trattamento Gehlbach, 2000

IDENTIFICAZIONE DELLA PATOLOGIA SOLO IL 19% DELLE DONNE FRATTURATE SONO SOTTOPOSTE A TERAPIA 132 140 n=934 120 100 65 80 Pazienti (n) 60 40 25 23 20 Fratture identificate dai radiologi specializzati Fratture riportate sui referti radiologici Fratture riportate sui registri ospedalieri Donne sottoposte a trattamento per osteoporosi Gehlbach, 2000

La presenza di una frattura Rischio di altre fratture La presenza di una frattura aumenta il rischio di altre fratture

Rischio di nuove fratture vertebrali in soggetti con una pregressa frattura vertebrale 25 No frattura Frattura 20 15 RR di frattura vertebrale 10 L’avere già una frattura vertebrale rappresenta il principale fattore di rischio di nuove fratture in maniera indipendente dalla massa ossea. 5 bassa media elevata Massa ossea Ross et al Ann Int Med, 1991

Rischio di nuove fratture osteoporotiche in donne con fratture vertebrali 5.37 fratture vertebrali rischio relativo 2.79 20% 1.9 1.49 pazienti con fratture (%) 7% vertebrali non vertebrali femore polso primo anno primo anno dopo una frattura incidente Black D, 1999 Lindsay R, 2000

“Circoli Viziosi” Fratture Riduzione dell’attività fisica Aumento del rischio di caduta Dolore Disabilità Disturbi dell’equilibrio Risvolti psicologici

Percezione del rischio Dalle donne: come momento di rischio Dai medici: poche donne ancora non fratturate affrontano il problema Op poche donne osteoporotiche sono trattate

DONNE CONSAPEVOLI DEL RISCHIO DI OSTEOPOROSI Percezione del rischio Source: IOF 2000 International Survey DONNE CONSAPEVOLI DEL RISCHIO DI OSTEOPOROSI PRIMA DELLA DIAGNOSI 48% France 23% Germany 19% Italy Spain 42% 8% UK (%) 10 20 30 40 50 in italia la percezione del rischio di osteoporosi è estremamente bassa

Percezione del rischio Il 93% delle donne osteoporotiche conosce le insidie dell’osteoporosi Tuttavia, l’80%non crede di essere personalmente a rischio Source: IOF 2000 International Survey

RAPPORTO MEDICO-PAZIENTE POCHE DONNE IN POST-MENOPAUSA AFFRONTANO IL PROBLEMA DELL’OSTEOPOROSI CON IL MEDICO 18% No 31% Si 82% Si 69% No DONNE OSTEOPOROTICHE DONNE IN SALUTE

TRATTAMENTO Il 72% delle donne osteoporotiche affermava che avrebbe accettato un trattamento preventivo se consapevole del rischio 1 donna osteoporotica su 4 attualmente non sta facendo alcuna terapia L’80% dei medici sosteneva che candidato ideale alla terapia fosse chi avesse già sperimentato una frattura (vista la scarsa compliance dei trattamenti) Source: IOF 2000 International Survey

scarso rapporto costo/beneficio della terapia per l’Op? Motivi della scarsa attenzione nei confronti delle fratture osteoporotiche problemi di diagnosi ? scarso rapporto costo/beneficio della terapia per l’Op?

100:7= 14 pazienti che devono essere trattati per prevenire 1 evento NUMBER NEEDED TO TREAT (NNT) Numero di pazienti che devono essere trattati per prevenire un dato evento Come si fa a calcolarlo? FIT 1 15% - 8% = 7% Placebo Alendronato Cioè se tratto 100 pazienti prevengo 7 eventi QUINDI 100:7= 14 pazienti che devono essere trattati per prevenire 1 evento

RAPPORTO NNT e RISCHIO DI PATOLOGIA Effetto del Trattamento NNT (%) (% Riduzione del Rischio) 1 50 200 5 50 40 10 50 20

NNT = EFFICACIA TERAPEUTICA ? studio 1 15 % 8 % 0,5 14 (x 3 aa) Placebo Trattamento RR NNT studio 2 5,8% 2,9% 0,5 34 (x 4 aa) studio 1 = FIT 1 trattamento = alendronato studio 2 = FIT 2 trattamento = alendronato

ALTRE PATOLOGIE CRONICHE IN ITALIA: IPERLIPIDEMIE E DIABETE Il 65% dei pazienti affetti da iperlipidemia da moderata a grave sanno di avere la malattia ed il 33% sono in trattamento Il 77% dei pazienti diabetici sanno di avere la malattia ed il 64% sono in trattamento. Gnasso et al. Eur J Epidemiol 1997; 13: 421- 8

L’Osteoporosi è gestibile e le fratture evitabili Dall’età di 20 anni, 98% della massa scheletrica di una donna è stabilita Giovani: Nutrizione appropriata: calcio e vitamina D Esercizi di postura Età media: esercizi No fumo Modesto uso di alcool Anziani con fattori di rischio: Bone density scan Con fratture, fare una valutazione dell’osteoporosi (Title Appears) Clearly, osteoporosis is manageable, and fractures are avoidable – but we should be much more proactive in addressing the problem. First, we must realize that sound bones are established early in life. (Text box and picture Appears) By age 20, 98 percent of a woman’s skeletal mass is established.3 (1st bullet Appears) Therefore, it’s crucial to have (1st sub-bullet Appears) proper early nutrition, high intake of calcium and vitamin D, and (2nd sub- bullet Appears) plenty of weight-bearing exercise. (2nd bullet Appears) Second, healthy adult lifestyles including (1st sub- bullet Appears) exercise, (2nd sub-bullet Appears) excluding smoking, and (3rd sub-bullet Appears) practicing modest alcohol use are preventative. (3rd bullet Appears) Third, if you’re 50 and a woman with risk factors, (1st sub-bullet Appears) you need a bone density scan. (2nd sub-bullet Appears) Fourth, if you suffer a hip, wrist, or back fracture, you require a complete evaluation for osteoporosis, and you likely will benefit from strategies to increase bone formation and decrease bone resorption. (Text box Appears) Finally, more research and education is essential. Osteoporosis has been out of sight and out of mind for too long. It’s time to get it under control For Health Politics, I’m Mike Magee Più ricerca ed educazione è essenziale Source: National Osteoporosis Foundation: Fast Facts. Available at: www.nof.org/osteoporosis/disease facts.htm. Accessed Oct. 7, 2004.

INDICAZIONI ALLO SCREENING storia personale di frattura periferica non dovuta ad un trauma maggiore (sono escluse le fratture delle dita delle mani e dei piedi, del cranio e del rachide cervicale) storia personale di patologie che possono complicarsi con l'osteoporosi (iperparatiroidismo e ipercortisolismo primitivi, ipertiroidismo non trattato, ipogonadismo di lunga durata) diagnosi radiografica di frattura vertebrale non dovuta a traumi o neoplasie evidenti storia familiare (parente di primo grado) di frattura vertebrale o del collo del femore non dovuta ad un trauma maggiore indice di massa corporea <19 Kg/m2 anoressia nervosa intolleranza al lattosio, malassorbimento menopausa prima dei 40 anni, non seguita da adeguata terapia ormonale sostitutiva (indipendentemente dalle cause) storia personale di terapia con corticosteroidi prolungata

Principali marcatori del turnover osseo OSTEOSINTESI OSTEOLISI Osteocalcina (S) Fosfatasi acida tartrato resistente (S) Fosfatasi alcalina ossea (S) Piridinolina/desossip (U) Frammenti terminali Idrossiprolina (U) procollagene tipo 1 (S)

MARCATORI DI OSTEOSINTESI OSTEOCALCINA Prodotta dagli osteoblasti, è la principale proteina della matrice ossea. Lega il Ca ed ha affinità per la idrossiapatite. Interviene nel processo di mineralizzazione ad es. in Paget, metastasi ossee addensanti, se clear creat <30 ml/min  ad es. in corso di terapia con steroidi FOSFATASI ALC OSSEA Glicoproteina che idrolizza monoesteri fosforici. Si trova negli osteoblasti ed interviene nel processo di mineralizzazione  ad es. in Paget, pazienti dializzati, metastasi ossee, iperparatiroidismo primitivo COLLAGENE TIPO 1 Rappresenta il 90% della componente organica dell’osso. Prodotto dagli osteoblasti ed anche dalle cellule endoteliali

MARCATORI DI OSTEOLISI FOSFATASI ACIDA TARTRATO RESISTENTE (TRAP) Prodotta dagli osteoclasti, ma anche dalle cellule ematiche. Pertanto può essere aumentata anche in caso di condizioni emolitiche IDROSSIPROLINA Si libera durante il riassorbimento osseo. Ha dei limiti come marcatore di osteolisi: infatti si libera anche durante la formazione di collagene (neoformazione osso). Può inoltre essere assunta con la dieta (alimenti di origine animale) PIRIDINOLINA DEOSSIPIRIDINOLINA Derivano dalla digestione del collagene e non sono influenzati dalla dieta. La deossipir. è più specifica del tessuto osseo. Livelli molto elevati si osservano ad es. in Paget e metastasi osteolitiche.

PREVENZIONE DELL’OSTEOPOROSI La prevenzione deve essere attuata a tutte le età Adeguato apporto di Ca e vit D Astensione dal fumo Evitare abuso alcool Attività fisica …nella donna in menopausa eventuale terapia ormonale (HRT)

CIBI RICCHI IN CONTENUTO DI CALCIO FORMAGGI (max parmigiano 1300 mg/100 g, pecorino: 1200 mg/100 g) LATTE 120 mg/100 g ORTAGGI (max cavolo 179 mg/100 g) PESCE (max sarde 150 mg/100 g, polpo 144 mg/100g FRUTTA SECCA (mandorle 234 mg/100 g Nocciole 250 mg/100 g)

TERAPIA DELL’OSTEOPOROSI Calcio vitamina D bifosfonati Hormone Replacement Therapy (HRT) Selective Estrogen Receptor Modulators (SERMs) (calcitonina) Norme comportamentali

Esempio di schema di trattamento Osteoporosis Society of Canada (linee guida 2002)

Nota 79 Bifosfonati: - ac. alendronico - ac. risedronico Raloxifene   Raloxifene La prescrizione a carico del SSN per il trattamento delle lesioni osteoporotiche è limitata alle seguenti condizioni: -     profilassi secondaria di fratture osteoporotiche in donne in post-menopausa con pregresse fratture vertebrali [riduzione 4 mm o più (15%) dell’altezza globale del corpo vertebrale] o del femore non dovute a traumi efficienti: ac. alendronico, ac. risedronico, raloxifene; -     profilassi secondaria di fratture osteoporotiche in uomini con pregresse fratture vertebrali [riduzione 4 mm o più (15%) dell’altezza globale del corpo vertebrale] o del femore non dovute a traumi efficienti: ac. alendronico; -     profilassi secondaria di fratture osteoporotiche in donne o uomini in trattamento da almeno 3 mesi con dosi > 5 mg/die di prednisone o dosi equivalenti di altri corticosteroidi, con pregresse fratture vertebrali [riduzione 4 mm o più (15%) dell’altezza globale del corpo vertebrale] o del femore non dovute a traumi efficienti: ac. alendronico, ac. risedronico; -     profilassi primaria di fratture osteoporotiche in donne in menopausa o uomini di età > 50 aa in trattamento da almeno 3 mesi con dosi > 5 mg/die di prednisone o dosi equivalenti di altri corticosteroidi: ac. alendronico, ac. risedronico. In tutte le indicazioni è raccomandata la somministrazione associata di calcio e vitamina D. Va, inoltre, sottolineata la necessità di effettuare un adeguato esercizio fisico e di modificare le condizioni ambientali ed individuali favorenti i traumi per la prevenzione delle fratture. Non deve essere dimenticato, infine, che tutti e tre i principi attivi non sono privi di effetti collaterali anche gravi, dei quali bisogna tenere conto nella valutazione complessiva della terapia. La prescrizione dei bifosfonati e raloxifene non è rimborsata dal SSN per altre indicazioni autorizzate.

Motivazioni e criteri applicativi -         Profilassi secondaria di fratture osteoporotiche in donne in post-menopausa. Per ognuno dei tre farmaci è documentata l'efficacia nel ridurre l’incidenza di fratture post-menopausali (1-8). L’entità di questo effetto, espressa nel numero di donne da trattare per 3 anni per evitare una frattura vertebrale (Number Needed to Treat, NNT), è compresa fra 10 e 20   L'utilità di questi farmaci per la prevenzione di fratture in donne con osteoporosi ma senza fratture pregresse è fortemente limitata dalla minore frequenza di fratture (NNT100) e dalle riserve sull'accuratezza della densitometria minerale ossea come singolo indicatore del rischio di fratture  

Motivazioni e criteri applicativi   Profilassi secondaria di fratture osteoporotiche in uomini. L'efficacia è stata valutata in un trial controllato e randomizzato per il solo alendronato (14), al quale pertanto si riferisce la nota.   -         Profilassi secondaria di fratture osteoporotiche in donne o uomini trattati per più di 3 mesi con più di 5 mg/die di prednisone. l'esposizione ai corticosteroidi, che induce il rischio di osteoporosi clinicamente significativa e di conseguenti fratture osteoporotiche, è generalmente stimata in 7,5 mg/die o più di prednisone o equivalenti per 6 o più mesi.

I tre farmaci della nota non sono privi di effetti indesiderati: l’alendronato e il risedronato . forse in misura ridotta, può causare o accentuare esofagite particolarmente in donne con reflusso gastro-esofageo o alterata motilità esofagea o che assumono FANS o che sono incapaci di seguire le raccomandazioni del foglietto illustrativo   gli effetti del raloxifene sono correlati al suo meccanismo d’azione: effetti minori sono le vampate di calore, crampi alle gambe, edema periferico. L’effetto indesiderato più serio, peraltro comune agli estrogeni, è rappresentato dall’incidenza di tromboembolia venosa, che era dell’1% nelle donne trattate e dello 0,3% nelle donne che ricevevano un placebo (4, 5).

Nota 79 bis ( NUOVA) E' un farmaco di "seconda linea" Ormoni paratiroidei: teriparatide La prescrizione a carico del SSN, su diagnosi e piano terapeutico, della durata di 6 mesi prolungabile di ulteriori periodi di 6 mesi per non più di altre due volte (per un totale complessivo di 18 mesi), di centri specializzati, Universitari o delle Aziende Sanitarie, individuate dalle Regioni e dalle Provincie autonome di Trento e Bolzano è limitata a pazienti che:  subiscono una ulteriore frattura vertebrale o di femore non dovuta a traumi efficienti in corso di trattamento consolidato, da almeno 1 anno con alendronato, risedronato e raloxifene. E' un farmaco di "seconda linea"   e' legato a piano terapeutico

Grazie per la cortese attenzione!!