Il Disturbo d’Ansia Indotto da Sostanze nel DSM IV-TR e nell’ICD-10 Scuola Superiore di Formazione in Medicina. “Terza Scuola Invernale di Psichiatria sull’analisi del DSM IV.TR – I Disturbi d’Ansia” Zafferana Etnea (CT), 2-6.02.2008 MASSIMO CLERICI Dipartimento di Neuroscienze e Tecnologie Biomediche Università degli studi di Milano BIcocca

….l’evoluzione del problema Calves' Heads and Brains, or A Phrenological Lecture (London: Published for the Artist, 1826) Henry Thomas Alken (1785-1851)

…aree di confine in psichiatria… la “doppia diagnosi”, oggi Abuso e Dipendenza da sostanze devono, inevitabilmente, essere considerati un disturbo del cervello, quanto ogni altro disturbo mentale Organizzazione Mondiale della Sanità (WHO), 2004

COMORBIDITY AND SUBSTANCE USE DISORDERS (Clark & MCClanahan, 1998) NEGLI ULTIMI VENTI ANNI LA NOZIONE DI “DOPPIA DIAGNOSI” E’ STATA COMUNEMENTE IMPIEGATA PER INDICARE UN GENERICO CONCETTO DI “DISTURBO CORRELATO A SOSTANZE SOVRAPPOSTO AD ALTRI DISTURBI PSICHIATRICI, O VICEVERSA” SCARSAMENTE APPROFONDITO RIMANEVA - NELLA CONDIZIONE DI DD - LO STUDIO DI ASPETTI RILEVANTI QUALI: LE EVENTUALI DIFFERENZE TRA EFFETTI PSICHICI DELLE SOSTANZE E SINTOMI DEL/DEI DISTURBI PSICHIATRICI CONCOMITANTI - LE QUESTIONI EZIOPATOGENETICHE GLI EFFETTI A LUNGO TERMINE DELL’USO DI SOSTANZE NEI DISTURBI MENTALI

LE POLITICHE IN MATERIA DI SOSTANZE IN EUROPA LE POLITICHE IN MATERIA DI SOSTANZE IN EUROPA. LA SITUAZIONE DALL’OSSERVATORIO DI LISBONA IL CONSUMO DI DROGHE NON ACCENNA A DIMINUIRE: NEI GIOVANI RISULTA, IN PERCENTUALE, DOPPIO RISPETTO AGLI ADULTI SI STIMA CHE UNA PERSONA SU CINQUE IN EUROPA ABBIA PROVATO ALMENO UNA VOLTA NELLA SUA VITA UNA DROGA ILLECITA I TOSSICODIPENDENTI “CRONICI” RAPPRESENTANO SOLO LO 0,5% DELLA POPOLAZIONE EUROPEA

Are Alcohol Figures Comparable between E-U Countries?                                                                                                                                        

Studi epidemiologici di popolazione EPIDEMIOLOGICAL CATCHMENT AREA SURVEY (ECA, anni 80-92) Il 20% di chi ha assunto almeno una volta una droga ha poi sviluppato un DCS A partire da una diagnosi primaria di disturbo psichiatrico il 15% circa mostra co-diagnosi di disturbo correlato a sostanze (DCS) per droghe e il 30% circa per alcool

Progress in Addiction Medicine and Psychiatry (el-Guebaly, 2005; Section on Addiction Psychiatry – WPA) NEGLI ULTIMI 20 ANNI, L’ALLARGAMENTO DEL MERCATO HA SENZA DUBBIO FACILITATO L’INGRESSO NEI SERVIZI DI POPOLAZIONI CLINICHE A MAGGIORE VULNERABILITA’ BIOPSICOSOCIALE IN PRECEDENZA NON INTERESSATE DAL PROBLEMA: CIO’ HA SENSIBILMENTE COMPLICATO LE COSE

BACKGROUND L’esperienza italiana nel campo dei disturbi correlati a sostanze è abbastanza diversa da quella della maggior parte degli altri paesi One of the most peculiar elements of Italian health culture in the addiction field has been an ideologically oriented approach to addiction as a phenomenon, and to the organization of related services (Carrà G. & Clerici M, 2003; 2006) Addiction; Am J Addiction

…. l’organizzazione diagnostica attuale e i suoi limiti Calves' Heads and Brains, or A Phrenological Lecture (London: Published for the Artist, 1826) Henry Thomas Alken (1785-1851)

Lo spettro dell’ansia comorbidità disturbo sintomi Ansia fisiologica Uso di sostanze e malattie organiche In campo psichiatrico nessun sintomo è patognomonico di uno specifico disturbo 11

13 categorie diagnostiche I disturbi d’ansia nel DSM IV DSM II (1968): 3 categorie diagnostiche DSM IV TR (2000): 13 categorie diagnostiche 12

I disturbi d’ansia (DSM IV-TR) Attacco di panico Agorafobia Disturbo di panico senza agorafobia Agorafobia senza anamnesi di disturbo di panico Fobia specifica (semplice) Fobia sociale Disturbo ossessivo - compulsivo Disturbo post-traumatico da stress Disturbo acuto da stress Disturbo d’ansia generalizzato Disturbo d’ansia dovuto a una condizione medica Disturbo d’ansia indotto da sostanze Disturbo d’ansia non altrimenti specificato 13

Sindromi nevrotiche, legate a stress e somatoformi (ICD-10) SINDROMI FOBICHE (agorafobia, fobie speciali, fobie specifiche/isolate, altre, non specificate) ALTRE SINDROMI ANSIOSE (sindrome da attacchi/ansia episodica parossistica, sindrome ansiosa generalizzata, sindrome mista ansioso-depressiva, altre sindromi ansiose miste, altre specificate, non specificate) SINDROME OSSESSIVO-COMPULSIVA (prevalenti ruminazioni e pensieri ossessivi, prevalenti atti compulsivi/rituali ossessivi, associazione di pensieri ossessivi ed atti compulsivi, altra, non specificata) REAZIONE A GRAVI STRESS E SINDROMI DA DISADATTAMENTO (reazione acuta da stress, sindrome post-traumatica da stress, sindromi da disadattamento, altra, non specificata) 14

Sindromi nevrotiche, legate a stress e somatoformi (ICD-10) SINDROMI DISSOCIATIVE (da conversione: amnesia dissociativa, fuga dissociativa, stupore dissociativo, sindrome di trance e di possessione, sindromi dissociative motorie, convulsioni dissociative, anestesia e perdita sensoriale dissociative, sindromi dissociative/da conversione miste, altre, non specificate) SINDROMI SOMATOFORMI (sindrome di somatizzazione, sindrome somatoforme indifferenziata, sindrome ipocondrica, disfunzione vegetativa somatoforme, sindrome somatoforme da dolore persistente, altra, non specificata) ALTRE SINDROMI NEVROTICHE (nevrastenia, sindrome di depersonalizzazione-derealizzazione, altre specificate, non specificate) 15

Sindromi e disturbi psichici e comportamentali dovuti all’uso di sostanze psicoattive (ICD-10) SINDROMI E DISTURBI PSICHICI E COMPORTAMENTALI DOVUTI ALL’USO DI…. un quarto e quinto elemento vanno aggiunti al codice per specificare la condizione clinica: Intossicazione acuta Uso dannoso Sindrome di dipendenza Stato di astinenza Stato di astinenza con delirium Sindrome psicotica Sindrome amnesica Sindrome o disturbo psichico residuo o ad esordio tardivo Sindromi e disturbi psichici e comportamentali di altro tipo Sindromi e disturbi psichici e comportamentali non specificati 16

Quali sistemi di classificazione per la DD? ICD-10 Viene classificata nel gruppo diagnostico denominato”Sindromi e Disturbi psichici e comportamentali dovuti all’uso di sostanze psicoattive” Prevede per ogni sostanza 10 sottoclassi, descrittive delle caratteristiche del quadro clinico Viene inquadrata sulla base di un principio eziopatogenetico, dove l’assunzione di sostanze sarebbe primaria e il disturbo psicopatologico secondario CRITICHE stabilisce a priori un nesso di causalità; l’abuso/dipendenza non viene considerato di per se stesso come disturbo psichiatrico indipendente DSM IV: il sistema più usato in campo di ricerca Disturbi da uso di sostanze (abuso, dipendenza) Disturbi indotti da sostanze (intossicazione, astinenza, disturbi sindromici secondari) Entrambi questi tipi di disturbo possono coesistere con qualsiasi altro disturbo di asse I CRITICHE tende a produrre diagnosi multiple; la doppia diagnosi finisce per avere un approccio eccessivamente medico e psichiatrico.

Considerazioni sui disturbi come presenti dal DSM IV Positive: Migliorate conoscenze sui disturbi da un punto di vista fisiopatologico Negative: Alto livello di comorbidità tra le varie forme Overlapping dei sintomi Frammentazione delle forme cliniche Gradi di risposta terapeutica non specifici 18

PER QUANTO STABILE LA DIAGNOSI? • 44.3% mantengono la diagnosi di DCS • 40.2% hanno un disturbo dell’umore o d’ansia attuale • 66% mantengono la loro diagnosi di Asse II Verheul, R. Kranzler, H.R., Poling, J et al, (2000) Axis 1 and Axis II disorders in alcoholics and drug addicts: fact or artifact? J. Stud Alcohol 61, 101-110

Europ - ASI ASI – Addiction Severity Index European Official Version (Kokkevi & Hartgers, 1995; Pozzi & Tempesta, 1995) of Addiction Severity Index ASI McLellan AT, Kusher H, Metzger D, Peters R, Smith I, Grisson G, & Pettinati H (1992) The fifth edition of the Addiction Severity Index: Historical critique and normative data; Journal of Substance Abuse Treatment, 9, 199-213

Maudsley Addiction Profile-MAP MAP - European Official Version Marsden, J., Nizzoli, U., Corbelli, C., Margaron, H., Torres, M., Prada De Castro, I., Stewart, D. & Gossop, M. (2000) New European instruments for treatment outcome research: reliability of the Maudsley Addiction Profile and treatment perceptions questionnaire in Italy, Spain and Portugal. European Addiction Research, 6, 115–122

….la rilevanza epidemiologica Calves' Heads and Brains, or A Phrenological Lecture (London: Published for the Artist, 1826) Henry Thomas Alken (1785-1851)

Percent of persons with mental illnesses who also will develop a substance use disorder Co-occurring disorder Up to 50%

Disturbi indotti da sostanze I: Intossicazione A: Astinenza P: probabile I Disturbi indotti da sostanze delirium demenza amnesia psicotici umore ansia sessuali sonno Alcol I/A P I Amfetam. - Cannabis Cocaina Allucinog. Inalanti Oppiacei PCP Ansiolitici A DSM IV, TR

Structured clinical interviews Co-occurrence between psychiatric disorders and substance use disorders in the general population Structured clinical interviews US ECA 1980-84 20.291 DSM III NCS 1990-92 8.098 DSM III R NLAES 1991-92 42.826 DSM IV NESARC 2001-02 43.093 EUROPE NEMESIS 1996 7.076 OSLO 1994-97 2.066

Life-time prevalence – ECA-study N = 20.000 II Substance use disorders Bipolar disorders 61% Schizofrenia 47% Panic disorders 36% Compulsive disorders 33% Affective disorders 32% Anxiety disorders 15%

Pazienti psichiatrici che utilizzano sostanze III Lifetime Prevalence and Odds Ratios of Mental Disorders by Substance Use Disorder: ECA Alcohol Drug Comorbid Disorder % O.R. % O.R. Any mental 36.6 2.3 53.1 4.5 Schizophrenia 3.8 3.3 6.8 6.2 Affective 13.4 1.9 26.4 4.7 Anxiety 19.4 1.5 28.3 2.5 Antisocial 14.3 21.0 17.8 13.8 Merikangas, 2004

Independent disorder (DSM IV) National Epidemiologic Survey on Alcohol and Related Conditions (NESARC) 12-month prevalence, n = 43.093 Comorbidity substance use disorders and independent mood and anxiety disorders Independent disorder (DSM IV) Persist more than 4 weeks after intoxication or Psychiatric disorder established before abuse. Grant et al., Arch Gen Psychiatry 2004

NESARC 12-month prevalence Mood disorders 8.2% Anxiety disorders 10.4 % SUD (Substance Use Disorders) 9.4 % alcohol dependence 3.8 % alcohol abuse 4.7 % drug dependence 0.6 % drug abuse 1.4 % Grant et al., Arch Gen Psychiatry 2004

NESARC 12-month prevalence Independent mood and anxiety disorders and substance use disorders SUD YES No OR Mood disorders 8% 20% 2.8 (2.5-3.1) Anxiety disorders 10% 18% 1.9 (1.7-2.1) Grant et al., Arch Gen Psychiatry 2004

Prevalence of SUD among persons with independent anxiety disorders Any anxiety disorder 15% Panic disorder (with agoraphobia) 24% Social phobia 16% Specific phobia 14% Generalized anxiety syndrome 19%

Prevalence of SUD among respondents seeking treatment for mood and anxiety disorders Mood disorders Anxiety disorders Any SUD Alcohol use disorder Drug use disorder 21% 17% 8% 13% 7% Grant et al., Arch Gen Psychiatry 2004

Prevalence of mood or anxiety disorders among respondents seeking treatment for SUD Alcohol use disorders Drug use disorders Mood disorders Anxiety disorders 41% 33% 60% 43% Grant et al., Arch Gen Psychiatry 2004

Conclusions Population studies The life-time risk for having a substance use disorder is 2-4 times increased among persons with a life-time mental disorder Clinical studies In general, comorbidiy is more common among those seeking treatment than in population samples

Prevalence of Current Axis-I Disorders (Jellinek sample) Depression Dysthymia Panic/Agoraphobia Social phobia Obsessive Compulsive Disorder Post Traumatic Stress Disorder Generalized Anxiety Disorder ADHD 18,5 % 31,9 % 21,0 % 16,0 % 3,4 % 5,9 % 25,2 % 15,8 % Kraanen et al., 2007

Prevalence of Co-morbidity (Jellinek sample) High prevalence of co-current psychiatric disorders - 47% of schizophrenics - 24% of anxiety disorders - 30% of in-patients in psychiatric hospitals 50% of patients treated for alcohol or drug dependence has a other psychiatric disorder (Axis-I and/or Axis-II) The numbers presented on this slide are from a current and standard textbook. Different figures are often presented by different sources due to issues such as the difference between lifetime and current prevalence, the clinical setting and the method of screening employed. There has been an increase in multiple diagnoses of alcohol, drug and mental disorders by physicians over the past two decades. It is felt that this increase is due to enhanced awareness by clinicians, deinstitutionalization and changing patterns of drug use in society. The most important message is that all physicians will see patients with addictions. These patients will have altered mental status and will require diagnostic clarification and appropriate management. THIS MUST BECOME COMMON PRACTICE!

Are Specific Psychiatric Disorders Associated with Specific Substances Are Specific Psychiatric Disorders Associated with Specific Substances? Percent of Patients Using Substance (Jellinek sample) Depression Panic/ Social phob ADHD Agoraphob

Co-current Psychiatric Disorder (Jellinek sample) Panic disorder/ agoraphobia and social phobia primarily associated with tranquilizers ADHD primarily associated with cocaine and opiate

Co-Occurring Disorders (Jellinek sample) Health and social problems requiring costly care At risk for homelessness and incarceration Women are at risk of being victims of sexual abuse and domestic violence Parents with co-occurring problems risk encounters with child welfare

Relazione al Parlamento “sullo stato delle Tossicodipendenze in Italia” – anno 2006

Studio epidemiologico sulla comorbidità tra disturbi mentali e disturbi correlati all’uso di sostanze (droghe e/o alcool) nei DSM italiani (PADDI Study - Psychiatric and Addictive Dual Disorders in Italy Allo stato attuale il tasso di risposta dei DSM è del 55%. La prevalenza di doppia diagnosi è 2,4 per 100 utenti. L’età media dei pazienti è 42 anni (range 19-75), l’80% di essi è maschio; la diagnosi psichiatrica principale più frequente è il disturbo di personalità (37%), seguito da psicosi schizofrenica (31%), psicosi affettiva (17%), disturbo nevrotico (9%) e altre diagnosi (6%). La droga principale di abuso è l’alcool; il 63 % dei pazienti è inoltre dipendente da almeno un’altra sostanza.

Distribuzione DSM e prevalenza utenti con comorbidità per Studio epidemiologico sulla comorbidità tra disturbi mentali e disturbi correlati all’uso di sostanze (droghe e/o alcool) nei DSM italiani (PADDI Study - Psychiatric and Addictive Dual Disorders in Italy) Distribuzione DSM e prevalenza utenti con comorbidità per area geografica Area n° DSM aderenti Utenti DD per 100 utenti Nord 12 3.5 Centro 1 0.6 Sud 5 2.3 Totale 18 2.4

Distribuzione per diagnosi psichiatrica Studio epidemiologico sulla comorbidità tra disturbi mentali e disturbi correlati all’uso di sostanze (droghe e/o alcool) nei DSM italiani (PADDI Study - Psychiatric and Addictive Dual Disorders in Italy) Distribuzione per diagnosi psichiatrica Diagnosi Totale % Psicosi schizofreniche (295.0-295.9) e stati paranoidi (297.0-297.9) 50 28.1 Psicosi affettive (296.0-296.9) Altre psicosi non organiche (298.8-298.9) 6 3.3 Disturbi nevrotici e somatoformi (300.0-300.9, 307) 22 12.4 Disturbi di personalità (301.0-301.9) 178 100.0

Distribuzione per diagnosi e profili di utilizzo delle sostanze [1] Studio epidemiologico sulla comorbidità tra disturbi mentali e disturbi correlati all’uso di sostanze (droghe e/o alcool) nei DSM italiani (PADDI Study - Psychiatric and Addictive Dual Disorders in Italy) Distribuzione per diagnosi e profili di utilizzo delle sostanze [1]  Profilo di utilizzo Psic. schizofreniche (295.0-295.9) e stati paranoidi (297.0-297.9)  n=49 Psicosi affettive (296.0-296.9) n=50 Altre psicosi non org. (298.8-298.9) n=6 D. nevrotici e somatoformi   (300.0-300.9, 307) n=22 D. Personalità (301.0-301.9) n=50 Uso 23 (46.0) 25 (50.0) 1 (16.7) 2 (9.1) Abuso 44 (88.0) 38 (76.0) 8 (133.3) 18 (81.8) 63 (126.0) Dipendenza 19 (38.0) 28 (56.0) 7 (116.0) 35 (159.1) 25 (50.0) [1] Tra parentesi è riportata la percentuale del profilo di utilizzo calcolato sul totale di ogni diagnosi psichiatrica (è possibile che tale percentuale sia maggiore del 100% nei casi in cui il soggetto abusi contemporaneamente di più di una sostanza o sia dipendente da altre sostanze)

Distribuzione per sostanza utilizzata (abuso o dipendenza) in base alla diagnosi [1]   Sostanza Utilizzata Psicosi schizofreniche (295.0-295.9) e stati paranoidi (297.0-297.9) n=49 Psicosi affettive (296.0-296.9)   n=50 Altre psicosi non organiche  (298.0-298.9)  n=6 Disturbi nevrotici e somatoform   (300.0-300.9, 307)  n=22 Disturbi Person. (301.0-301.9)  n=50 Alcool 37 (74.0) 38(76.0) 4 (66.7) 17 (77.3) 33(66.0) Oppioidi 7 (14.0) 11 (22.0) 1 (16.7) 5 (22.7) 10(20.0) Cann.oidi 9 (18.0) 10 (20.0) 3 (50.0) 15 (30.0) Cocaina e Stimol. 5 (10.0) 4 (8.0) 2 (9.1) 13 (26.0) Allucinog. 1 (2.0) 0 (0.0) 1 (4.5) Barbitur. 2 (4.0) Altro [1] Tra parentesi è riportata la percentuale di uso della specifica sostanza all’interno di ciascun sottogruppo diagnostico

….gli aspetti clinici Calves' Heads and Brains, or A Phrenological Lecture (London: Published for the Artist, 1826) Henry Thomas Alken (1785-1851)

DIAGNOSI E TRATTAMENTO …le complesse relazioni tra psicopatologia e disturbi correlati a sostanze: un altro esempio “dell’uovo e della gallina”… from “evolutionistic ornithology” to treatment Meyer RE (ed), Psychopathology and Addictive Disorders, Guilford, New York, 1986

Etiology of dual diagnosis: possible explanations A causal relationship of the disorders: Are psychiatric symptoms cause or consequence of substance use problems? Disorders share common etiologic or risk factors, e.g. genetic predisposition, childhood trauma or neglect Self-medication of psychological symptoms that are related to previous trauma or neglect Use of ‘numbing’ substances to self-medicate emotional dysregulation - intense emotions and hyperarousal symptoms - associated with life-events exposure or mental disorders 49

L’auto-medicazione nei Disturbi di Asse I e II: fattori di rischio psicopatologici per i DCS? Schizofrenia: riduzione dei sintomi negativi e positivi (stimolanti, cannabinoidi) Depressione, in particolare disturbo bipolare: stabilizzazione o amplificazione del tono dell’umore e “manipolazione delle sensazioni (oppiacei, cocaina) Disturbi di Personalità: superamento dell’isolamento e dell’insoddisfazione, vissuti a seguito dell’impairment psicosociale correlato al dp, mediante ricerca di alterazioni comportamentali e supporto fornito dall’inserimento in gruppi di pari più tolleranti (poliabuso) PTSD: Decremento dell’attivazione spontanea (alcool) ADHD: Incremento della concentrazione e “rallentamento” delle performance (cocaina) 2

DOPPIA DIAGNOSI: LA SFIDA L’emergenza e la diffusione ubiquitaria della doppia diagnosi rappresentano un elemento “catastrofico” che segna una crisi profonda ed impone una svolta alle consolidate modalita’ di presa in carico e di assistenza alla popolazione tossicomane e psichiatrica da parte del sistema dicotomico dipendenze/salute mentale

“DD”: CONFIGURAZIONI CLINICHE POSSIBILI Condizione psichiatrica reversibile/temporanea indotta da sostanze; Slatentizzazione di fenomeni psicopatologici da parte delle sostanze stesse; Paziente psichiatrico che usa sostanze; Consumo cronico di sostanze che determina una patologia psichiatrica persistente;

Quadrant Model for Dual Diagnosis treatment 53

Overlap of comorbid disorders 54

Quadrant Model for Dual Diagnosis treatment QI (low/low): out-patient addiction services QII (high psych/low addict): in-patient psychiatric services QIII (low psych/high addict): in-patient addiction services QIV (high psych/high addict): specialized dual diagnosis unit Psychotic: DD unit in psychiatric service Non-psychotic: DD unit in addiction service 55

Main comorbid disorders Depression Anxiety disorders Chronic psychotic disorders ADHD Borderline PD 56

Anxiety & alcohol Mainly social phobia: Anxiety after abstinence: Alcohol initially eases social contact In long-run alcohol dependence increases level of anxiety Anxiety after abstinence: strong reduction for majority within first 2-3 weeks 57

Anxiety & cannabis Chronic/ daily users report: anxiety, depression, fatigue, reduced motivation Cross sectional studies support association between use and depression/ anxiety (up to 5 x increase in anxiety/ depression disorders vs non users) Depression and anxiety in teenagers does not appear to increase risk of regular cannabis use 58

Ecstasy and mental disorders 59

Anxiety Disorders in Substance Abusers Post-Traumatic Stress Disorder Panic Disorder, Agorafhobia & Social Phobia

Post-Traumatic Stress Disorder (PTSD) Symptoms are often grouped into three main categories: Re-living Avoiding Increased arousal

PTSD: Re-living and avoiding People with PTSD repeatedly re-live the trauma through thoughts and memories of the trauma. They may also feel great distress when certain things remind them of the trauma – such as the anniversary date of the event. AVOIDANCE The person may avoid people, places, or thoughts or situations that may remind them of the trauma. This can lead to: feelings of detachment and isolation from family and friends, as well as a loss of interest in activities that they once enjoyed.

PTSD: Increased arousal Difficulty falling or staying asleep Irritability, outbursts of anger The person may also suffer physical symptoms such as increased blood pressure and heart rate, rapid breathing, muscle tension, nausea and diarrhea. difficult to differentiate from substance induced arousal (e.g. cocaine)

PTSD and Substance Abuse Used primarily to numb the painful memories of past experiences. Heavy use of alcohol, nicotine, caffeine, and other drugs. The “cure” often becomes a bigger problem than the problem it was supposed to help … dependency. Increased tolerance to alcohol and drugs

Prevalence of PTSD and Substance Use Disorders Community samples of addicts: 30-58 % life-time PTSD In-patients: 39% current PTSD Problem: most clinicians misdiagnose PTSD and/or ignore the problem

Etiological models of PTSD-SUD Victims of violence are often under influence of alcohol/drug Alcohol/drugs are used as self-medication Co-occurrence of PTSD and SUD is due to ’third’ factor: Common genetic pathway Early childhood trauma Most evidence for ‘self-medication’ model

Simple vs. Complex PTSD Simple PTSD typically develops from one incident, usually experienced as an adult. Complex PTSD is associated with repeated incidents (domestic violence or ongoing childhood abuse). Broader range of symptoms: self-harm, suicide, dissociation (“losing time”); problems with relationships, memory, sexuality, health, anger, shame, guilt, numbness, loss of faith and trust, feeling damaged.

Relationships between Trauma and Substance Abuse Traumatic experiences increase likelihood of substance abuse, especially if PTSD develops Childhood trauma increases risk of PTSD, especially if it is multiple trauma Substance abuse increases the risk of victimization Need for linkages between systems: medical, shelters, social services, mental health, criminal justice, addiction treatment (Zweben et al 1994)

Pathways Between Trauma-related Disorders and Substance Use SUD PTSD TRAUMA 3

Panic disorder, Agoraphobia and Social Phobia

Substance Abuse and Anxiety Disorders High comorbidity in community studies especially alcohol abuse (e.g. Kessler et al., 1997; NEMESIS, 1998) One third of alcohol dependent males co-current anxiety disorder More than half of alcohol dependent females co-current anxiety disorder Most prevalent anxiety disorders: Social phobia Panic disorder/agoraphobia

Substance Dependence / Anxiety Interface Substance-induced anxiety Self-medication Common aetiology Common risk factors Common neurobiology

A representative general population sample (n = 7,076) Origin of the comorbidity of anxiety disorders and alcohol dependence Marquenie et al. (2007) European Addiction Research,13, 39 -49 A representative general population sample (n = 7,076) Different models were tested: (1) anxiety disorders increase the risk of alcohol dependence; (2) alcohol dependence increases the risk of anxiety disorders; (3) family history or childhood traumatisation increase the risk of both alcohol dependence and anxiety disorders.

Origin of the comorbidity of anxiety disorders and alcohol dependence Marquenie et al. (2007) European Addiction Research,13, 39 -49 The data show that alcohol dependence does not precede the onset of anxiety disorders, anxiety disorders do precede the onset of alcohol dependence, that family history is not very likely to be the third factor explaining the elevated comorbidity, and that in women childhood trauma might be partially responsible for the association between both disorders

….gli aspetti terapeutici Calves' Heads and Brains, or A Phrenological Lecture (London: Published for the Artist, 1826) Henry Thomas Alken (1785-1851)

LINEE-GUIDA: si o no... Come/dove realizzare un trattamento integrato per la “doppia diagnosi”? - Come/dove integrare trattamenti già esistenti? - Quali Servizi coinvolgere (DSM, SerT, Privato accreditato, Servizi specialistici DD, etc.)? - Quali percorsi attivare (territorio, ospedale, residenzialità comunitaria, rete informale, etc.)? - Quale intensità dare al programma?

Treatment: anxiety & alcohol Wait 2-3 weeks Psychoeducation & social competency training If insufficient reduction of anxiety: More intensive psychotherapeutic intervention If no reduction or increase of anxiety: Combine with AD 78

Treatment: anxiety & cannabis Withhold treatment for several weeks of abstinence Use benzodiazepines during withdrawal period Cognitive-behavioral interventions If symptoms persist or increase, start SSRI treatment (initiate with lower dose, i.e. citalopram 10mg) 79

Personality Disorders Affect Treatment Outcome Higher drop out Reduced effect of treatment Less adequate social functioning Enhanced criminality figures Higher prevalence of Axis-I disorders

Challenges in the Treatment of Traumatic Stress and Addiction Abstinence may not resolve comorbid trauma-related disorders for many patients the PTSD worsens Individuals with PTSD abuse the most severe substances and are vulnerable to relapse for both conditions, as well as repeated trauma Confrontational approaches typical in addictions settings frequently exacerbate mood and anxiety disorders Phase of Illnesses of chronic recurrent disorders is critical. 4 4

Challenges in the Treatment of Traumatic Stress and Addiction 12-Step Models often do not acknowledge the need for pharmacological interventions Treatment programs often do not offer integrated treatments for Substance Use and PTSD Treatments developed for PTSD alone may not be advisable to treat individuals with addictions

What Disorder to Treat First? Dual PTSD-SUD disorders are difficult to treat Mental health centers refer to addiction centers Addiction centers refer to mental health centers Alternative: integrated treatment of PTSD and addiction?

Integrated Intervention PTSD-Substance Abuse Particip. Dually diagnosed Sequential vs. contemporaneous Timing Attend to one or both problems Therapist Interventions designed to address both problem areas Context

Naturalistic follow-up study: Comorbid phobic disorders do not influence outcome of alcohol dependence treatment. (Marquenie et al., Alcohol & Alcoholism, 2006, 41(2):168-73) Do social and agoraphobic patients alcohol dependent patients have an increased chance of relapse? Naturalistic follow-up study: 81 alcohol-dependent patients with comorbid social phobia or agoraphobia 88 alcohol-dependent patients without anxiety disorders Alcohol-dependent patients who have undergone alcohol-dependence treatment are not at greater risk of a relapse if they have a comorbid anxiety disorder.

The additional therapy clearly reduced the anxiety symptoms The effectiveness of anxiety treatment on co-morbid patients (Schade et al., Alcohol Clin Exp Res. 2005, 29(5):794-800) RCT with patients with double diagnosis of alcohol dependence and agoraphobia or social phobia. Psychosocial relapse-prevention program (RPP) on its own (n = 49) or RPP plus an anxiety treatment program comprising cognitive behavioral therapy (CBT) and optional pharmacotherapy consisting of an SSRI (n = 47). The additional therapy clearly reduced the anxiety symptoms It had no significant effect on the alcohol relapse rates.

Concluding Remarks on Anxiety Disorders Phobic disorders do not enhance risk of relapse in substance abuse. Although CBT focusing on anxiety results in less anxiety this does not affect the rate of relapse after cognitive behaviour therapy for substance abuse.

Integrated models of intervention New integrated models have been developed during the last 15 years with several common features Patient engagement and retention Persuasion about the relevance of substance abuse to psychiatric disturbances Assessment (distinguishing primary from secondary disorders) Concomitant treatment of both disorders Training in relapse prevention in an aftercare setting Ridgely et al. 1991

Integrated models of intervention

Psychopathology and addictive disorders are not linked Possible Relationships Between Addictive Behavior and Coexisting Psychopathology. Guide-lines Axis I and II Psychopathology May Serve as a Risk factor for addictive disorders Psychopathology may modify the course of an addictive disorder in terms of rapidity of course, response to treatment, symptom picture, and long term outcome Psychiatric symptoms may develop in the course of chronic intoxication, acute withdrawal, or prolonged abstinence Psychopathology and addictive disorders are not linked 5

Psychopharmacological treatment - any effect on alcohol dependence? Anxiety (Buspirone): 5 studies Effect anxiety, not SUD Bipolar (Valproate): lithium+valproate vs lithium Effect SUD, not mood Schizophrenia (Clozapine): no RCT-study Effect SUD + psychosis Fauve et al., Alc Clin Exp Res 2004

Anxiety Disorders: What Medications to Use? SSRI’s Venlafaxine MAOI’s Similar to other psychiatric disorders, it has not been demonstrated that treating anxiety disorder helps reduce substance use 15

Pharmacologic Treatments for Anxiety Disorders: Conclusions Much less empirical data compared to depression Some evidence that anxiety symptoms more likely to improve with buspirone or SSRI (paroxetine). No clear evidence that alcohol or drug use is reduced Again, abstinence from drugs prior to initiation of trial may reduce placebo response rates and increase likelihood of finding drug-placebo differences

Conclusions Very little data to guide clinicians regarding what pharmacologic strategies are the most efficacious to treat alcoholics/substance abusers with bipolar disorder, anxiety disorders, ADHD or schizophrenia At present, prudent to use medications that are safer, long-acting, and less abuse liability for dually-diagnosed patients since they tend to be less treatment compliant and more impulsive More research is needed.

Centrate sulle priorità: - del sintomo, - dei compiti istituzionali, Che fare? il paziente in “doppia diagnosi” (DD), specie se poliabusatore, generalmente tende a essere assistito ma non curato, rimane una presenza continua e pressante per il Servizio e costituisce lo zoccolo duro dei pazienti definiti come “cronici”: le risposte usuali degli operatori rischiano pertanto di rinforzare le problematiche che costui porta Caratteristiche DD Polimorfismo sintomatologico Richieste pressanti e caotiche a Servizi e professionisti diversi Fallimento dialettico Autoinvalidazione Passività Tendenza all’evitamento Difficoltà nel problem solving Risposte usuali Divise tra più Servizi Centrate sulle priorità: - del sintomo, - dei compiti istituzionali, - della domanda esplicita, - del contenimento della crisi

come intervenire modificando l’approccio al problema Cambiare “mitologie” e modelli di riferimento operativi Intervenire sulle resistenze al cambiamento Migliorare la definizione degli obbiettivi Aumentare la percezione della trattabilità dei pazienti Addestrare correttamente su evoluzione/prognosi e sul progetto terapeutico

come organizzare un Servizio terapeutico Il Servizio può avere due impostazioni generali: - essere un’organizzazione che mette gli operatori “solo” nella condizione di svolgere il proprio lavoro - avere una connotazione terapeutica nella sua architettura organizzativa

come organizzare un Servizio terapeutico nella prima ipotesi, il Servizio si modella sulle esigenze dei professionisti e sulle risorse (quantitative e qualitative) disponibili nella seconda ipotesi, il Servizio si costruisce sulla visione della patologia (filosofia del Servizio)

….per una possibile prevenzione Calves' Heads and Brains, or A Phrenological Lecture (London: Published for the Artist, 1826) Henry Thomas Alken (1785-1851)

Antecedents of substance use in adolescence Sensation seeking temperament Aggressiveness Impulsivity Conduct problems Cognitive difficulties Deviant peers affiliation Poor parenting Maladaptation to stress Social anxiety Mood problems Poikolainen, 2002. Current Opinion in Psychiatry Gerra et al., 2004. Subst. Use Misuse

Predictors at the age of 11-years (Gerra, 2006) EARLY ONSET SUBSTANCE USE IS NOT CASUAL OR OCCASIONAL Poor self control (Wills et al., 2001) Present orientation (Wills et al., 2001) Risk taking tendency (Wills et al., 2000) Negative life events (Wills et al., 1998) Low academic competence (Wills et al., 1998) Low parental support (Wills et al., 1998) Negative mood (Wills et al., 1995)

Adverse Childhood Experiences (ACEs) Abuse variables Emotional, Physical , Sexual Neglect variables Emotional, Physical Household dysfunction variables Battered mother Parental separation or divorce Mental illness in a family member Substance abuse in a family member Incarcerated family member Dube et al., 2003

Weak social competence Lack of interest Insecure identity NON SOLO DSM IV Gerra, 2006) Low self esteem Weak social competence Lack of interest Insecure identity No long term vocation No ideological values Immature relationships Peer rejection Lack of family monitoring Poor family bonding Lack of school engagement

PREDICTORS OF SUBSTANCE USE DISORDERS Social phobia and panic disorder (Zimmerman et al., 2003) Persistence of ADHD and adolescent CD (Molina and Pelham, 2003; Wilens et al., 1997) - ADHD and CD (Flory et al., 2003; Whitmore et al., 1997) ADHD adolescents more vulnerable to peers influences (Marshal et al., 2003) ADHD, anxiety, disruptive behavior (Hahesy et al., 2002)

PREDICTORS OF SUBSTANCE USE DISORDERS MOOD DISORDER (Depression and Bipolar Disorder) FOLLOWED THE ONSET OF SUBSTANCE USE DISORDERS (SUD)(Hahesy et al., 2002) DEPRESSIVE SYMPTOMS IN ADOLESCENCE PREDICTED PROBLEM DRINKING (Aalto-Setala et al., 2002) ADOLESCENT-ONSET BIPOLAR DISORDER IS ASSOCIATED WITH HIGHER RISK FOR SUD (Wilens et al., 1999) SOCIAL ANXIETY PREDICT NICOTINE DEPENDENCE (Sonntag et al., 2000)

Sintomi psichiatrici antecedenti l’esordio dei disturbi da uso di sostanze: Ansia 60% Disturbi dell’umore 51% ADHD 47% Disturbo della condotta 19% …Mania …Disturbi dell’alimentazione Tra gli adolescenti SU non-problematici già presenti i sintomi Crescente % di sintomi nei SUP e SUD (Shrier et al., 2003)

Identification of temperamental risk factors for child psychopathologies - Behavioral inhibition (social anxiety disorder) - Behavioral disinhibition (disruptive behavior - mood disorders) SUBSTANCE USE DISORDERS

“Doppia Diagnosi”…in molti casi, certamente, una “clinica della confusione” Quadri sovrapposti Quadri misti Stati misti Cicli rapidi Depressione agitata Mania disforica Decorsi rallentati Associazioni spurie o composite Patomorfosi eterogenea Cronicizzazione di elementi misti Intossicazione o astinenza Influenza di: terapia sostitutiva, NL, stabilizzanti, AD, BDZ Condizioni organiche e terapie mediche

“DOPPIA DIAGNOSI”: “NON DIAGNOSI” O “NUOVA DIAGNOSI” ? La DD si configura come un potente “disorganizzatore nosografico” Nella DD si verifica un’alterazione della processualità temporale dei Disturbi Mentali classicamente descritti (acuzie, cronicità, ciclicità, remissione, scompenso, ricaduta, recidiva) Che fare, allora, nella DD?