La gestione dell’osteoporosi post-menopausale Dott. Raffaele Fazio Catania, 21 Giugno 2008

LA GESTIONE DELL’OSTEOPOROSI POST-MENOPAUSALE PREVENZIONE IDENTIFICAZIONE VALUTAZIONE TRATTAMENTO

Osteoporosi “silent disease” Osso normale OSTEOPOROSI

Osteoporosi “silent disease” Miti sull’Osteoporosi “L’osteoporosi non è un problema abbastanza serio per me da dovermene preoccupare” È una malattia progressiva e irreversibile di indebolimento osseo Ogni movimento o urto può causare fratture debilitanti Dolore cronico e disabilità sono esiti potenziali Fratture dell’anca possono causare morte Catania, 21 Giugno 2008

Osteoporosi “silent disease” Miti sull’Osteoporosi “Sono una persona sana. Conduco una vita sana, così non sono a rischio” “silent thief”

Osteoporosi “silent disease” Miti sull’Osteoporosi “Inoltre sono giovane per preoccuparmi adesso dell’osteoporosi” Non è mai troppo presto per prevenire l’osteoporosi L’osteoporosi può colpire ad ogni età L’osso è un tessuto vivo, che cresce e si rinnova continuamente Catania, 21 Giugno 2008

Osteoporosi “silent disease” Miti sull’Osteoporosi “è troppo tardi per me per far qualcosa per l’osteoporosi”

La formazione della massa ossea inizia in età giovanile e subisce continue modificazioni fino alla senilità.

Fattori che determinano modificazioni del mantenimento della massa ossea: Fattori comportamentali Fattori climatici Fattori di rischio Qualità della vita Fattori nutrizionali

Effettuare un accurato screening sulla popolazione sana PREVENZIONE !! Effettuare un accurato screening sulla popolazione sana Selezionare i soggetti a rischio ???

Valutazione della densità minerale ossea (BMD) PREVENZIONE dell’OSTEOPOROSI Valutazione della densità minerale ossea (BMD) Classe I: normale (T-score  -1) Classe II: osteopenia (-1  T-score  -2.5) Classe III: osteoporosi (-2.5  T-score  -3.5) Classe IV: alto rischio di frattura (T-score  -3.5) Quando si deve intervenire…??? WHO-Geneve 1994.

INDICAZIONI ALLO SCREENING storia personale di frattura periferica non dovuta ad un trauma maggiore (sono escluse le fratture delle dita delle mani e dei piedi, del cranio e del rachide cervicale) storia personale di patologie che possono complicarsi con l'osteoporosi (iperparatiroidismo e ipercortisolismo primitivi, ipertiroidismo non trattato, ipogonadismo di lunga durata) diagnosi radiografica di frattura vertebrale non dovuta a traumi o neoplasie evidenti storia familiare (parente di primo grado) di frattura vertebrale o del collo del femore non dovuta ad un trauma maggiore indice di massa corporea <19 Kg/m2 anoressia nervosa intolleranza al lattosio, malassorbimento menopausa prima dei 40 anni, non seguita da adeguata terapia ormonale sostitutiva (indipendentemente dalle cause) storia personale di terapia con corticosteroidi prolungata Catania, 21 Giugno 2008

Individuare i Fattori di Rischio PREVENZIONE = Individuare i Fattori di Rischio Progetto Menopausa-Italia 2005 Nei 6 – 8 anni post-menopausali (48-56 anni) si verifica la perdita più rilevante di massa ossea, cui segue un’ulteriore lenta perdita negli anni successivi.

QUALITA’ DI VITA ABITUDINI ALIMENTARI ATTIVITA’ FISICA ABITUDINI VOLUTTUARIE

CONTENUTO DI CALCIO IN ALCUNI CIBI (mg%) Fabbisogno giornaliero PRODOTTI CASEARI Parmigiano 1190 Fontina 870 Ricotta 270 Latte 120 Fabbisogno giornaliero raccomandato: Ca:1.000-1.500 mg Vit D: 200-300 UI Yogurt 120 PRODOTTI NON CASEARI Alga kelp 1093 Sardine 300 Cavolo 249 Lievito di birra 210 Tofu (formaggio soia) 128 Arance 50 Uova 45 Broccoli 20 Consensus Conference Osteoporosis, 2000

Adeguata esposizione al sole !!! PREVALENZA DELL’IPOVITAMINOSI D NELLE DONNE ANZIANE IN ITALIA:CONSEGUENZE CLINICHE E RISCHIO DI FRATTURA Isaia G.C. Osteoporos. Int. 2000 studio di popolazione multicentrico italiano su 700 donne di anni 67 . 5.7 0% 20% 40% 60% 80% 100% Tutti <70 anni >70 anni Normalità > 30 nmol/L Insufficienza 15-30 nmol/L Carenza < 15 nmol/L

Abitudini alimentari

REGIMI ALIMENTARI E SALUTE DELLA DONNA Dieta a base di grassi e proteine animali Dieta a base di soia e proteine vegetali Popolazioni occidentali Popolazioni orientali Maggior incidenza di: Minor incidenza di: malattie cardiovascolari (Knight e Eden; Rim; Ascherio, 1996) osteoporosi (Andersen et al., 1995) tumori ormonosensibili - mammella (Stephens, 1997) - endometrio (Goodman , 1997) - prostata (Stephens, 1997) - colon (Rose et al., 1986)

ALCOOL ED OSTEOPOROSI ??? Il consumo moderato : è correlato positivamente al BMD lombare ( Auguss, 1988;Feskanick 1999) è associato ad una riduzione del RR della frattura femore (Studio MEDOS: Johnell, 1995) è associato ad un rischio ridotto di deformità vertebrali in donne anziane (Naves Diaz, 1997) Non esiste correlazione significativa tra consumo di alcool e BMD radiale e lombare (Bauer, 1993; Hu, 1995; Grainge, 1998) L’abuso di alcool è correlato negativamente con il BMD lombare e predispone ad un elevato rischio di fratture (Slemenda, 1992 )

Fattori di rischio: FUMO

possibili meccanismi d’azione FUMO ED OSTEOPOROSI possibili meccanismi d’azione  attività osteoblastica danni al microcircolo - menopausa precoce - metabolismo degli E2/E1 endogeni ed esogeni   massa adiposa -  produzione periferica di estrogeni -  resistenza alle cadute -  carico sull’osso OSTEOPOROSI

FUMO ED OSTEOPOROSI Studi epidemiologici      Effetto maggiore sul picco di massa ossea che sulla perdita ossea postmenopausale (Slemenda, 1989) Si assiste ad una riduzione significativa del BMD quando si confrontano fumatrici e non fumatrici all’età di 20, 30 e 40 anni (Grainge, 1998) Il numero di pacchetti/anno fumato è correlato negativamente con il BMD radiale e lombare premenopausale (Slemenda, Stevenson, 1989) Il BMD è correlato più strettamente al numero di mesi di fumo che al numero di pacchetti/anno fumati (p<0.05) (Graingen1998, Valimaki 2003) Assenza di correlazione in postmenopausa Law M.R., Meta-analisi di 29 studi cross-sectional 1997    

CAFFEINA ED OSTEOPOROSI possibili meccanismi d’azione  riassorbimento tubulare di Ca++  Ca ++ u

SALE ALIMENTARE, CALCIO URINARIO E PERDITA DI MASSA OSSEA Una elevata introduzione di NaCl determina un incremento del calcio urinario, che indica un negativo bilancio del calcio. Quindi, l’abituale eccessiva introduzione di NaCl potrebbe essere un fattore promuovente. Massey L.K., Whiting S.J., J Bone Miner Res 1996; 11: 731-35 Review

     ATTIVITA’ FISICA il carico meccanico sito spec.  BMD  resistenza   scheletro giovane scheletro anziano   picco di massa ossea previene la perdita di massa ossea E’ preferibile un’attività poco intensa, piacevole e continua: CAMMINARE , JOGGING, CYCLETTE, BALLO

PREVENZIONE = Migliore Qualità della Vita In Conclusione: Uno stile di vita corretto, unitamente ad un’adeguata assistenza sanitaria, è stato indicato dalla WHO quale requisito necessario per il mantenimento di un buono stato di salute PREVENZIONE = Migliore Qualità della Vita

OSTEOPOROSI E FRATTURE Le fratture osteoporotiche sono causa di morbosità e mortalità Catania, 21 Giugno 2008

ALTRE PATOLOGIE CRONICHE IN ITALIA: IPERLIPIDEMIE E DIABETE Il 65% dei pazienti affetti da iperlipidemia da moderata a grave sanno di avere la malattia ed il 33% sono in trattamento Il 77% dei pazienti diabetici sanno di avere la malattia ed il 64% sono in trattamento Catania, 21 Giugno 2008

IDENTIFICAZIONE DELLA PATOLOGIA SOLO IL 19% DELLE DONNE FRATTURATE SONO SOTTOPOSTE A TERAPIA 132 140 n=934 120 100 65 80 60 Pazienti (n) 40 25 23 20 Fratture identificate dai radiologi specializzati Fratture riportate sui referti radiologici Fratture riportate sui registri ospedalieri Donne sottoposte a trattamento per osteoporosi Catania, 21 Giugno 2008

IDENTIFICAZIONE DELLA PATOLOGIA MONITORAGGIO DELL’IDENTIFICAZIONE E TRATTAMENTO DELLE FRATTURE VERTEBRALI OSTEOPOROTICHE Catania, 21 Giugno 2008

ICEBERG DELLE FRATTURE VERTEBRALI 5-10% RICOVERO 40-50% DIAGNOSI CLINICA 50 % MISCONOSCIUTE Sono molto frequenti ma solo poche vengono diagnosticate. Sono causa di costi elevati Sono molto frequenti ma solo poche vengono diagnosticate. Sono causa di costi elevati Sono molto frequenti ma solo poche vengono diagnosticate. Sono causa di costi elevati

La gestione dell’osteoporosi post-menopausale Catania, 21 Giugno 2008

Circoli Viziosi Fratture Riduzione dell’attività fisica Aumento del rischio di caduta Dolore Disabilità Disturbi dell’equilibrio Risvolti psicologici

Percezione del rischio Dalle donne come momento di rischio Dai medici poche donne ancora non fratturate affrontano il problema osteoporosi poche donne osteoporotiche sono trattate Catania, 21 Giugno 2008

Percezione del rischio Il 93% delle donne osteoporotiche conosce le insidie dell’osteoporosi tuttavia, l’80% non crede di essere personalmente a rischio Catania, 21 Giugno 2008

Rapporto Medico-Paziente POCHE DONNE IN POST-MENOPAUSA AFFRONTANO IL PROBLEMA DELL’OSTEOPOROSI CON IL MEDICO 18% No 31% Si 82% Si 69% No 82% Si 69% No DONNE OSTEOPOROTICHE DONNE IN SALUTE

scarso rapporto costo/beneficio della terapia per l’Op? Motivi della scarsa attenzione nei confronti delle fratture osteoporotiche problemi di diagnosi ? scarso rapporto costo/beneficio della terapia per l’Op? Catania, 21 Giugno 2008

FIT 1 15% - 8% = 7% NUMBER NEEDED TO TREAT (NNT) Numero di pazienti che devono essere trattati per prevenire un dato evento Come si fa a calcolarlo? FIT 1 15% - 8% = 7% Placebo Alendronato Cioè se tratto 100 pazienti prevengo 7 eventi QUINDI 100:7= 14 pazienti che devono essere trattati per prevenire 1 evento Catania, 21 Giugno 2008

LA NOTA (dolente) 79 Catania, 21 Giugno 2008

Nota 79 Bifosfonati: - ac. alendronico - ac. Risedronico ac. Ibandronico ac. Alendronico più vit. D3   Raloxifene Ranelato di stronzio La prescrizione a carico del SSN per il trattamento delle lesioni osteoporotiche è limitata alle seguenti condizioni: - Soggetti di età superiore a 50 anni in cui sia previsto un trattamento >3 mesi con dosi >5 mg/die di prednisone o dosi equivalenti di altri corticosteroidi: ac. alendronico, ac. risedronico, ac. alendronico più vitamina D3 - Soggetti con pregresse fratture osteoporotiche vertebrali o di femore Soggetti di età superiore a 50 anni con valore di T-score della BMD femorale o ultrasonografica del calcagno < -4 (o < -5 per ultrasuoni falangi) Soggetti di età superiore a 50 anni con valori di T-score della BMD femorale o ultrasonografica del calcagno < -3 (o < -4 per ultrasuoni falangi) e con almeno uno dei seguenti fattori di rischio aggiuntivi - storia familiare di fratture vertebrali - artrite reumatoide e altre connettiviti - pregressa frattura osteoporotica al polso - menopausa prima 45 anni di età - terapia cortisonica cronica ac. alendronico, ac. alendronico più vitamina D3, ac. risedronico, ac. ibandronico, raloxifene, ranelato di stronzio Soggetti con una nuova frattura già in trattamento o con 3 o più fratture (riassunto). Durata del trattamento 6 mesi prolungabile di ulteriori 6 mesi per non più di due volte (per un totale complessivo di 18 mesi) Teriparatide, ormone paratiroideo   Catania, 21 Giugno 2008

TRATTAMENTO FARMACOLOGICO ALENDRONATO-RISEDRONATO Presentano entrambi un’ampia documentazione di efficacia per la prevenzione delle fratture vertebrali che sono in grado di ridurre del 40-50% in 3 anni. Inoltre si sono dimostrati efficaci nel ridurre l’incidenza di fratture vertebrali da corticosteroidi.

TRATTAMENTO FARMACOLOGICO IBANDRONATO Disponibile sia per somministrazione orale (una cps al mese) che endovena (ogni tre mesi per uso solo ospedaliero). Ha dimostrato riduzione del 62% a 3 anni sulle fratture vertebrali ed effetti significativi su quelle non vertebrali. Non sono disponibili ancora dati relativi alla sua efficacia nell’osteoporosi da corticosteroidi.

TRATTAMENTO FARMACOLOGICO RALOXIFENE Produce effetti simil-estrogeni a livello del tessuto osseo e dei lipidi plasmatici ed effetti anti-estrogeni a livello di utero e mammella. Riduce dopo 3 anni l’incidenza di fratture vertebrali sia in donne con pregressa frattura vertebrale (-30%) che senza (-50%)

TRATTAMENTO FARMACOLOGICO TERIPARATIDE-ORMONE PARATIROIDEO Si sono dimostrati efficaci in soggetti che incorrono in una nuova frattura vertebrale o di femore in corso di trattamento con altri farmaci inclusi nella nota 79 (alendronato, risedronato, raloxifene, ibandronato, ranelato di stronzio)

Grazie