L’OSTEOPOROSI POST-MENOPAUSALE DOTT. GIOVANNI CONTI P.O. DI LENTINI U.O.C. ORTOPEDIA E TRAUMATOLOGIA DIRETTORE: DOTT. R. MAGLITTO 6 OTTOBRE 2007 TENUTA DI ROCCADIA CARLENTINI (SR)

Osteoporosi L’osteoporosi è caratterizzata da una riduzione quantitativa della massa ossea e da una alterazione della microarchitettura cui consegue una maggiore fragilità ossea ed un aumentato rischio di frattura World Health Organization (WHO) , 1994 Normal bone Osteoporosis

SCHEMA DEL MODELLO DI PERDITA OSSEA NELLE DONNE IN POST-MENOPAUSA CARENZA DI Effetti indiretti ESTROGENI Calcio nella dieta (diminuito assorbimento) Diminuita formazione ossea Aumento del numero e della longevità degli osteoclasti Iperparatiroidismo secondario Squilibrio del rimodellamento Aumento del riassorbimento osseo PERDITA DI MASSA OSSEA

Estrogeni e tessuto osseo Recettori per estrogeni sulle cellule ossee ( osteoblasti ) Stimolo sull’assorbimento del calcio ( aumento dei recettori intestinali per I,25(OH)2D3) Inibizione della produzione delle inerleuchine ( IL-I e IL-6 ), con diminuzione dell’osteoclastogenesi e dell’attività degli osteoclasti e quindi del riassorbimento Aumento della riserva secretoria di calcitonina endogena

E - Inibizione produzione e azione Stimolo diretto APOPTOSI OSTEOCLASTI E Stimolo indiretto - Inibizione produzione e azione di citochine IL-1, TNF-β e IL-6 - Sistema RANK-L-OPG JILKA e coll, 1998

EFFETTI DELLA CARENZA ESTROGENICA RENE: perdita di calcio, ridotto riassorbimento tubulare di NaCl INTESTINO: ridotto assorbimento di Ca, ridotta sintesi di 1,25(OH)2vitD3 OSSO: aumentato riassorbimento osseo, aumentata mancata risposta al PTH

Effetti del deficit estrogenico sul metabolismo osseo fisiologica - menopausa precoce chirurgica - menarca tardivo - amenorrea ipoestrogenica ESTROGENI TNF- , IL1, IL6, GM-CSF POPOLAZIONE OSTEOCLASTICA ATTIVA ATTIVAZIONE OSTEOCLASTICA RECLUTAMENTO OSTEOCLASTICO

Estrogeni e Regolazione della Osteoclastogenesi Precursori osteoclasti (Da Nuti 2005 modif) Precursori osteoclasti osteoclasto maturo Differenziazione M-CSF RANK inibizione + Estrogeni RANKL OPG RANKL Cellule stromali/osteoblasti RANKL DIFFERENZIAZIONE RANKL RANK INIBIZIONE OPG “decoy receptor”

OSTEOPOROSI POSTMENOPAUSALE 5 15 10 25 20 40 35 30 65 60 55 50 45 70 Età (anni) Massa ossea J Bone Miner Res 1994; 9: 1137-1141 Uomo Donna Raggiungimento del picco di massa ossea Perdita di massa ossea menopausa Da Fabiani, 2002

Perdita ossea Picco di massa ossea Ereditarietà Fattori nutrizionali Fattori ormonali Esercizio fisico Patologie Farmaci Perdita ossea Ereditarietà Fattori nutrizionali Fattori ormonali Esercizio fisico Patologie Farmaci

MENOPAUSA: OSTEOPOROSI PRIMARIA CARATTERISTICHE TIPO I postmenopausale TIPO II senile Età 50-70 70 Perdita di sostanza ossea trabecolare trab. e corticale Velocità perdita ossea accelerata lenta Sede di frattura vertebre e radio femore Funzione paratiroidea diminuita aumentata Assorbimento di calcio diminuito diminuito Metabolismo vit. D secondaria primaria Causa principale menopausa età Da Fabiani, 2002

OSTEOPOROSI POSTMENOPAUSALE CLASSIFICAZIONE basata su reperto densitometrico DEXA Normale T score  - 1 DS Osteopenia T score tra -1 e < - 2.5 DS Osteoporosi T score </ - 2.5 DS WHO guidelines

Annual incidence per 1000 women Incidence Rates for Vertebral, Wrist & Hip Fractures in Women after Age 50 50 60 70 80 40 30 20 10 Vertebrae Hip Wrist Age (Years) Annual incidence per 1000 women Wasnich RD, Primer on the Metabolic Bone Diseases and Disorders of Mineral Metabolism. 4th edition, 1999

Patogenesi delle fratture osteoporotiche Lane M.D. American Journal of Obstetrics and Gynecology (2006) 194, S3–11 Adapted from Riggs and Melton.

Fattori di rischio per osteoporosi Età avanzata Pregresse fratture BMD bassa Familiarità per fratture Basso I.M.C. Dieta inadeguata ( Ca e vit D ) Menopausa precoce Uso di corticosteroidi Ridotta attività fisica Fumo, abuso di alcool Propensione alle cadute NAMS 2006 POSITION STATEMENT

Condizioni favorenti l’osteoporosi Ipertiroidismo Sindrome di Cushing Artrite reumatoide Diabete Neoplasie solide Leucemia mieloide NAMS 2006 POSITION STATEMENT

Terapie farmacologiche favorenti l’osteoporosi Glicocorticoidi Eparina Antiepilettici Diuretici calcio depletori Ciclosporina Chemioterapici Ormoni tiroidei NAMS 2006 POSITION STATEMENT

Come si valuta il rischio di frattura? La densità minerale ossea ( BMD) rappresenta il test diagnostico per “osteoporosi e rischio frattura”,così come la misurazione della PA rappresenta il test per valutare ipertensione e rischio di ictus La BMD giustifica il 60-70% della resistenza meccanica dell’osso Il rischio di frattura inizia ad aumentare per valori di BMD <-2.5 DS dal picco di massa ossea ( T score)

Rapporto osteoporosi postmenopausale e rischio frattura La soglia diagnostica espressa in T score non coincide con la soglia terapeutica Fattori scheletrici ed extrascheletrici possono condizionare il rischio di frattura e l’opportunità di trattamento Alcuni fattori aumentano il rischio frattura indipendentemente dalla bassa densità ossea

Rapporto osteoporosi postmenopausale e rischio frattura E.S. Siris, P.D. Miller , E. Barrett-Connor et coll. (NORA), Jama 2001; 286: 2815-2822 Aumento incidenza rischio frattura OSTEOPENIA: 1.8 VOLTE OSTEOPOROSI: 4 VOLTE 1 DS = -10% BMD = 2 VOLTE RISCHIO DI FRATTURA Da Fabiani 2002

OSTEOPOROSI POSTMENOPAUSALE FATTORI GENETICI > 75 % delle variazioni del picco di massa ossea è sotto l’influenza genetica (gemelli omozigoti) Fattori etnici (Barrett-Connor 2005) ALTERAZIONI GENETICHE: POLIMORFISMO GENICO recettore per Vit. D (VDR-gene) recettore  estrogeno (ER-  -gene) recettore CT (CTR-gene) collagene tipo I (COLIA-1; COLIA-2 gene) Aromatasi TGF-1 Brandi e coll., 2000, Morrison e coll., 2003, Masi e coll, 2004 POSSIBILI APPLICAZIONI DEI MARKERS GENETICI: previsione picco massa ossea (identificare popolazione a rischio) identificare pazienti non responsive alla terapia (10%) previsione rischio di frattura. Da Fabiani 2002 modif

possibili meccanismi d’azione FUMO ED OSTEOPOROSI possibili meccanismi d’azione  attività osteoblastica danni al microcircolo - menopausa precoce - metabolismo degli E2/E1 endogeni ed esogeni   massa adiposa -  produzione periferica di estrogeni -  resistenza alle cadute OSTEOPOROSI

CAFFEINA ED OSTEOPOROSI possibili meccanismi d’azione  riassorbimento tubulare di Ca++  Ca ++ u

- - - - ALCOOL ED OSTEOPOROSI + + + possibili meccanismi d’azione  A trofismo osseo - +    CT    attività osteoblastica -  PTH  assorbimento intestinale di Calcio  riassorbimento  calcemia

COSA FARE DONNE IN POST-MENOPAUSA ( SOPRATTUTTO SE PRECOCE O CHIRURGICA) ANALISI DEGLI ALTRI FATTORI DI RISCHIO

DENSITOMETRIA OSSEA (DEXA) ULTRASONOGRAFIA OSSEA

RX COLONNA DORSALE E LOMBARE (MORFOMETRIA) ESAMI BIOUMORALI

CONCLUSIONI MAGGIORI ASPETTATIVE DI VITA: AUMENTATA INCIDENZA DELLA MALATTIA AUMENTO DEL NUMERO DELLE FRATTURE PREVENZIONE

GRAZIE!