VIZI DI REFRAZIONE IN ETA’ PEDIATRICA R. FINOCCHIARO, M. FICHERA Azienda Ospedaliera”Cannizzaro”Catania Di Riferimento Regionale per l’Emergenza di III livello U.O. Complessa di Oftalmologia Direttore: Dott. Massimo Fichera

NEONATO A TERMINE CORNEA KM 52D, Ø10 mm, SPESSORE 600 µ C.A. 2.6 mm CRISTALLINO 34 D, 3.6 mm LUNGHEZZA ASSIALE 17 mm ( 70% ADULTO)

NEONATO PREMATURO CORNEA 53.6 D, Ø 6 mm CRISTALLINO 43 D LUNGHEZZA ASSIALE 15.1 ± 0.9 mm

SVILUPPO OCULARE CORNEA 52 D, 46 D(1 MESE), 44D(6 SETT.), 43D(36 MESI) CRISTALLINO 34D, 28D(6 MESI) LUNGHEZZA ASSIALE 17 mm, 22 mm(3 ANNI), 24 mm(13 ANNI) ALLA NASCITA IL SEG. ANT. È PER L’80% COMPLETATO A 6 SETTIMANE LA DIFFERENZIAZIONE E’ AVVENUTA IL PROCESSO DI EMMETROPIZZAZIONE AVVIENE TRA 6-8 ANNI

E’ EVIDENTE LA CORRELAZIONE TRA LE DIMENSIONI DEL BULBO OCULARE E I VIZI DI REFRAZIONE REIBALDI A.: BIOMETRIC ULTRASOUND IN THE DIAGNOSIS AND FOLLOW-UP OF CONGENITAL GLAUCOMA Ann. Ophthal. XIV 8 707-708 1982 AVITABILE T, FICHERA M, CACCIATO F, FRANCO M, DISTEFANO G, SCIACCA P, TINE’ A, PAPPALARDO A:LA MISURAZIONE ECOGRAFICA DELL’AREA DELLA CAMERA VITREA IN BAMBINI NORMALI Clin. Ocul. E Patol. Ocul Anno X-N5 1989 L’ACCRESCIMENTO DEL BULBO OCULARE E’ PIU’ RAPIDO NEI PRIMI 9 MESI SEGUITO DA UN PERIODO DECISAMENTE PIU’ LENTO NEI RESTANTI 27 MESI

JJJ DS DS GGGG IX I XII III XVIII VI XXIV IX XXX XXXVI ACCRESCIMENTO DI 72.762 mm2 ACCRESCIMENTO DI 22.242 mm2 JJJ Mesi dalla nascita Superficie media mm2 DS I 224,933 4,511 III 245,916 4,601 VI 263,562 5.202 IX 297,695 3,842 Mesi dalla nascita Superficie media mm2 DS IX 297,695 3,842 XII 303,625 2,263 XVIII 308,500 2,394 XXIV 322,142 2,672 XXX 325,125 2,295 XXXVI 326,937 3.213 GGGG

AMETROPIE MIOPIA IPERMETROPIA ASTIGMATISMO

MIOPIA I RAGGI LUMINOSI CADONO DAVANTI ALLA RETINA. SEMPLICE DA - 0.25 A - 3.00 D INTERMEDIA DA - 3.00 A - 9.00 D ELEVATA O DEGENERATIVA > - 9.00 D ASSIALE Ø A-P > 24 mm D’INDICE < INDICE DI REFRAZIONE DI CURVATURA > CURVATURA (CHERATOCONO E SFEROFACHIA) DI RAPPORTO > PROFONDITA’ DELLA CA

LA MIOPIA ELEVATA AD INSORGENZA PRECOCE E’ TIPICAMENTE FAMILIARE E’ FREQUENTE IN QUESTE OSSERVARE UNA MIOPIA ELEVATA AD UN’ETA’ PIUTTOSTO BASSA LA MIOPIA ELEVATA SI ASSOCIA SPESSO ALLA PREMATURITA’ ( ESITI DI ROP, STIRAMENTO TEMPORALE MACULARE )

IPERMETROPIA I RAGGI LUMINOSI CADONO DIETRO LA RETINA. - ASSIALE Ø A-P < 24 mm - DI CURVATURA < CURVATURA ( CORNEA PIATTA, TRAUMI O CHERATOPATIE). - DI RAPPORTO AFACHIA, SPOSTAMENTI ALL’INDIETRO DEL CRISTALLINO.

ASTIGMATISMO I RAGGI LUMINOSI NON CADONO SU UN PUNTO ASTIGMATISMO CORNEALE REGOLARE - SECONDO REGOLA ( TRA 60° E 120° ) - CONTRO REGOLA ( TRA 150° E 30° ) - OBLIQUI ( TRA 30° E 60° , TRA 120° E 150° ) IRREGOLARE – IL POTERE DIOTTRICO CAMBIA IN ENTRAMBI I LATI DI UN DATO MERIDIANO ( CHERATOCONO ) - OBLIQUO IRREGOLARE IL MERIDIANO PIU’ CURVO E QUELLO PIU’ PIATTO NON SONO PERPENDICOLARI ( PUNTO DI SUTURA STRETTO ) - DIFFUSAMENTE IRREGOLARE CICATRICI CORNEALI. ASTIGMATISMO DEL CRISTALLINO

CLASSIFICAZIONE DELL’ASTIGMATISMO ASTIGMATISMO MIOPICO SEMPLICE “ “ COMPOSTO ASTIGMATISMO IPERMETROPICO SEMPLICE “ “ COMPOSTO ASTIGMATISMO MISTO

CICLOPLEGIA REFRATTOMETRIA OGGETTIVA REFRATTOMETRIA SOGGETTIVA CHERATOMETRIA AUTOREFRATTOMETRIA SCHIASCOPIA A STRISCE CICLOPLEGIA

AMBLIOPIA ALTERAZIONE DELLA VISIONE MONO O PIU’ RARAMENTE BILATERALE NON CORRELATA AD ALTERAZIONI ANATOMICHE O A PATOLOGIE OCULARI IL CONTROLLO DELLA ACUITA’ VISIVA E’ RACCOMANDATO TRA 3 E 5 ANNI PER LA TEMPESTIVITA’ DEL TRATTAMENTO

CAUSE DI AMBLIOPIA AMETROPIE - ANISOMETROPIE IN CASO DI MICROFTALMO L’ENTITA’ DEL DIFETTO PUO’ RAGGIUNGERE LE 15-20 D DEPRIVAZIONI VISIVE - STRABISMO - PTOSI - CATARATTA CONGENITA - OPACITA’ CORNEALI

POSSIBILITA’ TERAPEUTICHE OCCHIALI LAC CHIRURGIA REFRATTIVA OCCLUSIONE PENALIZZAZIONE

OCCHIALI VANTAGGI FACILE MANUTENZIONE E APPLICAZIONE LENTI DI ULTIMA GENERAZIONE VARILUX IPSEO SVANTAGGI BASSA TOLLERABILITA’, ANISECONIA NELLE ALTE ANISOMETROPIE, ABERRAZIONI

LAC VANTAGGI < ABERRAZIONI, < ANISECONIA SVANTAGGI > ACCURATEZZA NELLA MANUTENZIONE, NELL’APPLICAZIONE ED ESTRAZIONE LA SCELTA DELLE LAC DA IMPIEGARE NELL’INFANZIA E’ QUASI DEL TUTTO LIMITATA ALLE LENTI MORBIDE PER LA LORO MAGGIORE TOLLERABILITA’

INDICAZIONE PER L’IMPIEGO DELLE LAC NEL BAMBINO AFACHIA CHIRURGICA ANOMALIE REFRATTIVE SPECIE LE PIU’ ELEVATE MIOPIE INFANTILI ELEVATE AMBLIOPIA ANISOMETROPICA

REFRAZIONE AFACHICA NEI PRIMI 36 MESI DI VITA ETA’ MESI CORREZIONE MEDIA + 43.0 D 6 + 34.0 D 9 + 31.0 D 12 + 29.0 D 15 + 27.0 D 18 + 26.0 D 21 + 25.5 D 24 + 25.0 D 36 + 24.0 D

RECENTEMENTE L’IMPIEGO DELLE NUOVE LENTI IN SILICONE-IDROGEL NE HA PERMESSO L’USO CONTINUO FINO A TRENTA GIORNI PURTROPPO PER LE IPERMETROPIE ESSE RISULTANO DISPONIBILI ATTUALMENTE SOLTANTO PER POTERI NON SUPERIORI A + 6.00 DIOTTRIE

CHIRURGIA REFRATTIVA IN ETA’ PEDIATRICA INDICAZIONI - INTOLLERANZA A LAC O OCCHIALI - AMBLIOPIA - STRABISMO ACCOMODATIVO - ANISOMETROPIE ELEVATE

QUALI TECNICHE ? - PRK - LASIK - IOL FACHICA

PRK VANTAGGI : PIU’ SICURA SVANTAGGI : > RISCHIO DI HAZE, RECUPERO VISIVO PIU’ LENTO

LASIK LASIK VANTAGGI : PIU’ EFFICACE NELLE AMETROPIE ELEVATE, RECUPERO VISIVO PIU’ RAPIDO, < INCIDENZA DI HAZE (MEMBRANA DI BOWMANN ) SVANTAGGI : NECESSITA’ DI BUONA COLLABORAZIONE ( FISSAZIONE ! ), ROTTURA O DISLOCAZIONE DEL FLAP, STRIE DEL FLAP

IOL FACHICA IOL FACHICA VANTAGGI : PIU’ EFFICACE NELLE AMETROPIE “ESTREME” COLLABORAZIONE DEL PZ NON NECESSARIA REVERSIBILE ( ERRORI NEL CALCOLO DELLA IOL ) SVANTAGGI : COMPLICANZE POST OPERATORIE ( GLAUCOMA, CATARATTA SECONDARIA, PERDITA DI CELLULE ENDOTELIALI ) DIFFICOLTA’ NELLA GESTIONE POST OP. CONSIDERATA L’ETA’ DEL PZ. FOLLOW UP LUNGHI NON ANCORA DISPONIBILI IOL FACHICA

ANESTESIA GENERALE NEI BAMBINI PER IL TRATTAMENTO CON LASER AD ECCIMERI - INDOTTA IN UNA SALA DIFFERENTE DALLA SALA OPERATORIA CON MASCHERA LARINGEA E INIEZIONE ENDOVENA - SUCCESSIVO TRASFERIMENTO IN SALA OPERATORIA - MINIMIZZAZIONE DEL RISCHIO DI DISPERSIONE DI GAS VOLATILI ALL’INTERNO DELLA SALA OPERATORIA E DI INTERAZIONE CON IL CORRETTO FUNZIONAMENTO DEL LASER

NUCCI P , DRACK AV. REFRACTIVE SURGERY FOR UNILATERAL HIGH MYOPIA IN CHILDREN JAAPOS. 2001 DEC; 5 (6): 348-51 LA CHIRURGIA REFRATTIVA PUO’ ESSERE ESEGUITA IN ETA’ PEDIATRICA INDICAZIONI LIMITATE ALLA UHM O ALLE GRAVI ANISOMETROPIE INTRATTABILI CON METODICHE TRADIZIONALI L’OBIETTIVO E’ RIDURRE L’ANISOMETROPIA E FACILITARNE IL TRATTAMENTO DELL’AMBLIOPIA E’ NECESSARIO SOTTOLINEARE L’INELUDIBILE RUOLO DEL TRATTAMENTO ANTI AMBLIOPICO LE COMPLICANZE A BREVE TERMINE SONO SOVRAPPONIBILI O ADDIRITTURA MINORI RISPETTO ALL’ADULTO PUO’ ESSERE ESEGUITA IN ANESTESIA GENERALE

AUTRATA R, REHUREK J. CLINICAL RESULTS OF PRK FOR HIGH MYOPIC ANISOMETROPIA IN CHILDREN FOUR YEAR FOLLOW-UP J CATARACT REFRACT SURG. 2003 APR; 29 (4): 694-702 AUTRATA R, REHUREK J. LASEK AND PRK VERSUS CONVENTIONAL TREATMENT OF MYOPIC ANISOMETROPIC AMBLYOPIA IN CHILDREN J CATARACT REFRACT SURG. 2004 JAN; 30 (1): 74-83 LA LASEK E’ UN METODO EFFICACE E SICURO PER LA CORREZIONE DELLA MHA NEI BAMBINI DI ETA’ COMPRESA TRA 4-7 ANNI INTOLLERANTI ALLE LAC

PAYSSE E A, HAMILL MB, HUSSEIN MA, KOCH DD PHOTOREFRACTIVE KERATECOMY FOR PEDIATRIC ANISOMETROPIA: SAFETY AND IMPACT ON REFRACTIVE ERROR, VISUAL ACUITY AND STEREOPSIS AM J OPHTHALMOL.2004 JUL; 138 (1): 70-8 PAYSSE E A, COATS DK, HAMILL MB, HUSSEIN MA, KOCH DD LONG-TERM OUTCOMES OF PHOTOREFRACTIVE KERATECTOMY FOR ANISOMETROPIC AMBLYOPIA IN CHILDREN OPHTHALMOLOGY 2006 FEB; 113 (2); 167-8 LA CHERATECTOMIA REFRATTIVA HA UN RUOLO MOLTO IMPORTANTE NEL TRATTAMENTO DELL’AMBLIOPIA ANISOMETROPICA NEI BAMBINI CHE NON TOLLERANO I TRATTAMENTI TRADIZIONALI

FOTOSENSIBILITA’, EFFETTI COLLATERALI OCCLUSIONE : ANTIESTETICA, SCARSA TOLLERANZA PENALIZZAZIONE : FARMACOLOGICA OTTICA FOTOSENSIBILITA’, EFFETTI COLLATERALI ANTICOLINERGICI

Cross-linking corneale Riboflavina Raggi UVA Scissione della riboflavina Legami di ossigeno

INDICAZIONI ELETTIVE ALL’IMPIEGO DEL CROSS-LINKING - ETA’ 12-26 ANNI - PROGRESSIONE CLINICA E STRUMENTALE (REFRATTIVA, TOPOGRAFICA, PACHIMETRICA, ABERROMETRICA E CONFOCALE) NEGLI ULTIMI 6-12 MESI - SPESSORE CORNEALE > 400 μ IN THINNEST POINT - “CLEAR CORNEAL” BIOMICROSCOPICAMENTE E CONFOCALMENTE ECTASIE POST LASIK CAPOROSSI E COLL.

ANELLI INTRASTROMALI ? STUDI NON ANCORA DISPONIBILI

LA CORREZIONE DEI VIZI DI REFRAZIONE VOLTA PRINCIPALMENTE AD EVITARE L’INSTAURARSI DELL’AMBLIOPIA OGGI SI AVVALE OLTRE ALLE METODICHE TRADIZIONALI DELL’UTILIZZO DELLE NUOVE TECNOLOGIE APPLICATE ALL’OFTALMOLOGIA ( VARILUX IPSEO, LAC IN SILICONE-IDROGEL, CHIRURGIA REFRATTIVA )

Grazie!