FARMACI D’IMPIEGO NEL DOLORE POSTOPERATORIO Dott.ssa Maria Grazia Allegretti U.O. di Farmacia Ospedaliera Ospedale di Trento APSS

Terapia farmacologica analgesici oppioidi analgesici non oppioidi anestetici locali adiuvanti Comitato Ospedale senza dolore

Analgesici Oppioidi La famiglia degli OPPIOIDI è la più importante e la più efficace famiglia di antidolorifici Il loro nome deriva da OPPIO (dal greco: succo di papavero) Comitato Ospedale senza dolore

analgesici oppioidi cenni storici 1680: introduzione dell’oppio nella Farmacopea britannica ad opera di Thomas Sydenham: “tra tutti i rimedi che Dio onnipotente si è compiaciuto di dare al genere umano per il sollievo delle sue sofferenze, nessuno è così efficace come l’oppio” Miscela di 20 alcaloidi 1803 Friederich Serturner isolò e intitolò al dio dei sogni, Morfeo, un alcaloide dell’oppio: la morfina Oppioidi naturali: morfina, codeina Oppioidi di sintesi: petidina, fentanyl, sufentanil, alfentanil, remifentanil Comitato Ospedale senza dolore

analgesici oppioidi meccanismo d’azione 1973-75 scoperta oppioidi endogeni: endorfine, dinorfine, encefaline Esplicano la loro azione antalgica legandosi a recettori che sono distinti nelle seguenti categorie µ, k,  e  localizzati a livello del Sistema Nervoso Centrale Vengono suddivisi in: - AGONISTI: MORFINA, CODEINA, METADONE - AGONISTI PARZIALI: BUPRENORFINA - ANTAGONISTI: NALOXONE Comitato Ospedale senza dolore

analgesici oppioidi effetti collaterali Depressione respiratoria Inibizione del centro del respiro bulbo-pontino (mediato dai recettori ) Se consideriamo la morfina, oppioidi di riferimento, la depressione respiratoria si realizza: 7 minuti dopo somministrazione e.v., 30 minuti dopo somministrazione i.m., 60 minuti dopo somministrazione per os, da 2 a 24 ore dopo somministrazione epidurale. Sedazione Legata ad azione diretta sul SNC. N.B.: sedazione e depressione respiratoria sono direttamente correlati: l’aggravamento di uno stato di sedazione può essere un precoce indicatore dello sviluppo di uno stato di depressione respiratoria. Comitato Ospedale senza dolore

analgesici oppioidi effetti collaterali Nausea – vomito Per attivazione del centro del vomito a livello bulbare. Miosi E’ mediato dai recettori  e  presenti nel nucleo del nervo oculomotore (importante per riconoscere la depressione respiratoria da overdose di oppiacei) Prurito e orticaria Incidenza del 10-38%, generalizzato o localizzato al tronco, gambe, naso (legato alla liberazione di istamina dai mastociti nel sito d’iniezione) Stipsi Per aumento del tono muscolare del duodeno per riduzione delle contrazioni peristaltiche dell’intestino tenue e del normale riflesso della defecazione. Comitato Ospedale senza dolore

analgesici oppioidi effetti collaterali Tolleranza Si sviluppa molto rapidamente per l’effetto analgesico e la depressione respiratoria, meno per l’effetto costipante. Dipendenza fisica Una persona dipendente da un oppioide risponde all’interruzione della somministrazione dell’oppioide con una sindrome di astinenza caratteristica. Dipendenza psichica Necessità di assumere il farmaco per mantenere uno stato di benessere L’USO TERAPEUTICO DI OPPIOIDI RARAMENTE PORTA AD ABUSO O DIPENDENZA PSICHICA Comitato Ospedale senza dolore

analgesici oppioidi farmacocinetica MORFINA Onset dopo somministrazione: Sottocutanea  15-30 min intramuscolare  30-60 min epidurale  15-60 min rettale  20-60 min intratecale  15-60 min orale  variabile L’effetto di una determinata dose è minore dopo la somministrazione orale rispetto alla somministrazione parenterale a causa di un apprezzabile, ma variabile, metabolismo di primo passaggio nel fegato (aggiustamento della dose per paziente) Durata dell’effetto dopo singola somministrazione: sottocutanea  4-7 ore intratecale  fino a 24 ore epidurale  fino a 24 ore orale  variabile rettale  variabile Comitato Ospedale senza dolore

analgesici oppioidi farmacocinetica MORFINA Legame con le proteine plasmatiche: 20 –36% Eliminazione: 90% (metaboliti e farmaco non metabolizzato) entro le 24 h dopo somministrazione EV Comitato Ospedale senza dolore

analgesici oppioidi farmacocinetica FENTANYL Onset dopo somministrazione: endovensa  immediato transdermica  12-24 h Durata dell’effetto dopo somministrazione: endovensa  30-60 min transdermica  72 Comitato Ospedale senza dolore

analgesici oppioidi farmacocinetica METADONE Onset e durata dell’effetto dopo somministrazione im o sc: ~ Morfina Legame con le proteine plasmatiche: 70-88% Lenta eliminazione per riassorbimento a livello renale RISCHIO DI ACCUMULO !!! Comitato Ospedale senza dolore

analgesici oppioidi farmacocinetica Buprenorfina Viene assorbita bene per tutte le vie compresa quella sottolinguale Onset - Im  15 – 30 min - Os o sottolinguale  entro 2 h Eliminazione: immodificato per il 90% nelle feci Legame con proteine plasmatiche: 90% Comitato Ospedale senza dolore

Tramadolo Analogo sintetico della codeina, è un debole agonista dei recettori  Inibisce parzialmente la ricaptazione della noradrenalina e della serotonina E’ dotato di buon effetto analgesico, anche se di minore entità rispetto alla morfina. Ha scarso potenziale d’abuso e dipendenza Viene somministrato per os, per via im o ev Comitato Ospedale senza dolore

Tramadolo farmacocinetica Onset dopo somministrazione: - orale  30 min a 1 h Durata dell’effetto dopo somministrazione: - orale  4-6 h Biodisponibilità per via orale è del 75% (viene rapidamente e ben assorbita) Legame con le proteine plasmatiche: 20% Viene metabolizzato nel fegato in un metabolita attivo ed eliminato per via renale per il 30% immodificato Comitato Ospedale senza dolore

Analgesici non oppioidi farmaci antiinfiammatori non steroidei (FANS) Gruppo eterogeneo di farmaci con un meccanismo d’azione comune Inibizione del metabolismo dell’acido arachidonico che porta alla sintesi delle prostaglandine che sono responsabili della sensibilizzazione dei nocicettori delle fibre nervose del dolore agli stimoli meccanici e ai mediatori chimici del dolore (ad es. bradichinina, istamina, sostanza P) Comitato Ospedale senza dolore

Fans effetti collaterali Gastropatia Per inibizione della sintesi di prostaglandine Broncospasmo In soggetti asmatici Insufficienza renale acuta Per riduzione della perfusione renale e la filtrazione glomerulare in pazienti con insufficienza cardiaca congestizia, cirrosi epatica, ipovolemia o leggera insuff renale cronica Antiaggregazione piastrinica Allungamento dei tempi di sanguinamento Prolungamento del travaglio di parto e chiusura del dotto arterioso di Botallo con rischio di gravi perturbazioni delle condizioni emodinamiche del nascituro Comitato Ospedale senza dolore

Fans farmacocinetica Possiedono caratteristiche farmacocinetiche simili Vengono metabolizzati a livello epatico. Eliminazione è prevalentemente renale Comitato Ospedale senza dolore

Fans Ketoprofene Strutturalmente simile all’ibuprofene Ibuprofene Ha meno effetti collaterali rispetto agli altri fans Ketorolac La forma iniettiva del farmaco è indicata soltanto per il trattamento a breve termine (max 2 giorni) del dolore acuto postoperatorio di grado moderato-severo (l’uso ev è riservato solo agli ospedali e case di cura) La formulazione orale è indicata soltanto per il trattamento a breve termine (max 5 giorni) del dolore postoperatorio di grado moderato Paracetamolo A differenza degli altri FANS ha una spiccata attività per le sole cicloossigenasi presenti nel SNC e SNP, il che giustifica un effetto analgesico disgiunto dall’effetto antiinfiammatorio. Ha un profilo di tollerabilità migliore rispetto agli altri FANS Comitato Ospedale senza dolore

Fans L’associazione terapeutica fra un FANS e un OPPIOIDE è una buona associazione, perché i due gruppi di farmaci hanno un meccanismo d’azione diverso. In questo modo si può diminuire la dose di ciascun farmaco, riducendo gli effetti collaterali di entrambi i farmaci. Comitato Ospedale senza dolore

Anestetici locali meccanismo d’azione Bloccano in modo temporaneo e reversibile la propagazione del potenziale d’azione di membrana della fibra nervosa Infiltrazione di ferite chirurgiche Blocchi nervosi periferici o centrali (subaracnoideo o peridurale) Ad es.: Bupivacaina, ropivacaina, lidocaina Comitato Ospedale senza dolore

Anestetici locali effetti collaterali Reazioni di tipo allergico (abbastanza rare) Attribuite a reazioni crociate ai conservanti (metabisolfito) Reazioni di tipo tossico a carico del SNC e sistema cardiovascolare per somministrazione intravascolare accidentale (ad es.:convulsioni e aritmie) Ipotensione Effetto della simpaticolisi farmacologica Comitato Ospedale senza dolore

Anestetici locali farmacocinetica Metabolizzati a livello epatico Metaboliti eliminati con la bile e le urine Comitato Ospedale senza dolore

Farmaci adiuvanti Sedativi, ansiolitici, antidepressivi (ad es.benzodiazepine, antidepressivi, anticonvulsivanti, corticosteroidi) per diminuire l’ansia, produrre lieve sedazione, potenziare l’azione analgesica Antiemetici, lassativi, gastroprotettivi (ad es. Metoclopramide, ranitidina) Per ridurre gli effetti collaterali degli analgesici Comitato Ospedale senza dolore

Grazie a tutti per l’attenzione Maria Grazia Allegretti Comitato Ospedale senza dolore