Roma, 24/11/2012 Convegno: Medico e Psicologo nell’Assistenza Primaria: una feconda sinergia Luigi Solano Scuola di Specializzazione in Psicologia della Salute, Dipartimento di Psicologia Dinamica e Clinica, Università Sapienza di Roma Medico e psicologo insieme nello studio del Medico di Medicina Generale

I motivi di una proposta Quando il medico non sa cosa fare Numerose ricerche, a cominciare da Balint, hanno mostrato che almeno il 50% delle richieste che pervengono ai Medici di Medicina Generale esprimono un disagio di tipo relazionale/esistenziale più che un problema somatico (Balint, 1957, Katon, 1985; Magill e Garrett, 1988). Altrettanto numerose ricerche in quella che viene detta psicosomatica (vv. ad es. Solano, Tra Mente e Corpo, 2013) mostra che anche il disagio che prende forme somatiche nella maggior parte dei casi riconosce cause anche (o soprattutto) psicosociali (relazionali, intrapsichiche, storico/traumatiche, ciclo di vita ecc.)

Ogni forma di disagio portato al medico di Medicina Generale può quindi trovare migliore soluzione se, oltre ad essere considerato in termini biologici, viene inquadrato nel contesto relazionale e nel ciclo di vita del paziente.

Il medico è in grado di rispondere? Negli ultimi 150 anni si è realizzata una progressiva differenziazione tra Medicina e Psicologia, cioè tra un approccio al corpo e un approccio alla mente (o al contesto relazionale) dell’individuo. La Medicina occidentale - salvo rare eccezioni - si è allontanata da una visione globale dell’essere umano, che era una delle sue caratteristiche essenziali prima della seconda metà del 1800, concentrandosi sugli aspetti biologici e genetici della salute e della malattia.

Questo approccio così focalizzato ha portato a risultati grandissimi, precedentemente impensabili, nella prevenzione, diagnosi e trattamento della malattia, Ma ha contemporaneamente portato ad una disattenzione nei confronti dei fattori emozionali e relazionali nel determinare la salute e la malattia, e più in generale nei confronti della specificità dell’individuo. Quest’ultimo aspetto è particolarmente appariscente nell’adozione di Protocolli universali per la diagnosi e il trattamento

----> raramente il medico è in grado di soddisfare la domanda complessa del paziente, e tenta quindi di fornire risposte sul piano solo biologico, ricorrendo spesso all'effettuazione di analisi e alla somministrazione di farmaci di cui per primo riconosce la dubbia utilità.

Da Balint, Medico Paziente e Malattia, 1957 Sig.ra C., sposata, senza figli. Questa paziente era in cura dal mio collega associato dello stesso studio già dall'inizio del 1946. Si lamentava allora di dolori epigastrici ed al torace. Il mio collega l'aveva inviata da un eminente specialista nell'aprile del 1946 e questi aveva riferito: "Ho il piacere di comunicarle cha la radiografia del torace di questa paziente è del tutto normale. Essa appare molto soddisfatta di questo risultato (sic); io penso che la maggior parte dei suoi sintomi siano di origine funzionale e spero che le rassicurazioni che le ho dato possano esserle di qualche utilità".

Poco dopo, la paziente si preoccupava nuovamente delle condizioni dei suoi polmoni poiché era riapparso il medesimo dolore. Venne inviata per una nuova radiografia ad una clinica di tisiologia. Il medico di questa clinica riferì, nel maggio 1946: "Ho il piacere di comunicarle che non appare nessun segno di tubercolosi polmonare o pleurica. Io credo che il dolore epigastrico provenga dalla parete addominale, e cioè sia probabilmente di origine muscolare o tendinea. Si potrebbe tentare il massaggio." Fu tentato il massaggio, ma con scarso successo.

La paziente veniva frequentemente a consultarci e venne da me visitata per la prima volta nell'ottobre 1946. Attribuivo, a quell'epoca, i suoi sintomi ad una "appendicite cronica". La inviai dapprima da un ginecologo che, nel 1947, scriveva: Questa signora lascia piuttosto perplessi. Il Dr. L. l'ha esaminata in modo completo e non ha trovato nulla, ed io devo ammettere che nemmeno io ho potuto trovare nulla di anormale dal punto di vista ginecologico. Dato il suo dolore costante al fianco destro e la sua stipsi cronica, è possibile che si tratti di appendicite; è difficile dirlo, ma, se lo desidera, chiederò ad uno dei nostri chirurghi..."

Consultammo quindi un chirurgo e questi, nell'ottobre 1947, scrisse: "Le ho consigliato il ricovero in ospedale per l'asportazione dell'appendice." L'appendicectomia venne eseguita nel dicembre 1947. Dopo di che, la paziente continuò a venire da me praticamente ogni settimana accusando i dolori più vari, qualche volta alla fossa iliaca destra, qualche volta alla schiena, e mi faceva impazzire con le sue chiacchiere apparentemente inconcludenti........

Così spesso vanno le cose Il paziente rimane “un rompiscatole”, uno di quelli che guastano la giornata A volte sempre lo stesso sintomo, a volte sintomi sempre nuovi Oggi vengono chiamati in letteratura “frequent attenders” A volte il paziente cambia medico, ripetendo la sequenza

4 anni dopo l’inizio dei sintomi quel medico capitò in un gruppo condotto da Michael Balint, dove discusse il caso Cominciò ad ascoltare la paziente su altri piani, fino ad organizzare un colloquio di un’ora In quel colloquio emerse che poco prima dell’inizio dei sintomi era morto un fratello della paziente, da lei teneramente amato Inoltre, da allora non era più stata in grado di avere rapporti sessuali con il marito Dopo questo (ri)connessione mentale con fatti molto importanti i sintomi sono più o meno scomparsi

Soluzioni possibili: Una formazione psicologica del medico Una collaborazione con lo psicologo

a) Una formazione psicologica del medico E’ la proposta di Balint (gruppi Balint) contenuta in Medico Paziente e Malattia (1957). Appare oggi molto più difficile perché: - Oggi la differenziazione tra Medicina e Psicologia è maggiore - La quantità di nozioni biomediche e psicologiche da apprendere è anch’essa molto maggiore: è più difficile pensare ad un unico professionista che acquisisca e tenga aggiornate entrambe le formazioni. Nessuno penserebbe certo ad una formazione medica dello psicologo che lo metta in grado di fare il medico con i suoi pazienti. Certamente la questione non si risolve con un corso di aggiornamento di qualche giorno.

b) La collaborazione con uno psicologo La Psicologia possiede notevoli risorse per un approccio più globale e personalizzato al disagio somatico La Psicologia considera il disagio anche somatico in rapporto al contesto relazionale del soggetto, al momento del suo ciclo di vita, alle sue risorse per affrontare le situazioni. Ha anche la capacità di vedere il sintomo somatico non solo come indicatore di disagio ma anche come:

un primo tentativo di espressione di nuclei di esperienza dissociata e fino a quel momento presente nella memoria soltanto in forma implicita, subsimbolica, inconscia, comunque non accessibile (Bucci, 1997a,b; Solano, 2009; 2010; Smadja, 2001) Qualcosa che può quindi assumere un valore adattivo e progressivo, rispetto ad una condizione di distacco da se stessi, di alessitimia, di “vita operatoria” (Smadja, 2001): qualcosa che possiede un valore comunicativo molto importante, verso se stessi e verso l'esterno, e che quindi necessita fortemente di essere compreso, prima che si trasformi in malattia.

Ma l’invio ad uno psicologo da parte del medico appare problematico per: la progressiva differenziazione e difficoltà di comunicazione tra Medicina e Psicologia: Modelli diversi sull’origine della salute e della patologia (con distinzione netta tra patologia mentale e somatica) Modelli diversi sull’utilità di un intervento psicologico Modelli diversi rispetto alle modalità di invio

2) La difficile posizione sociale della Psicologia Perché è difficile consultare un operatore della salute mentale La malattia fisica è considerata come qualcosa di inevitabile per tutti, prima o poi, parte integrante della vita comune, tanto è vero che nei paesi europei ogni cittadino fin dalla nascita ha un suo medico di riferimento, pagato dallo Stato. La sua esistenza viene vista come qualcosa di oggettivo, non dipendente dal fatto che si vada o meno dal medico

Il disagio psichico è considerato come qualcosa che riguarda soltanto alcune persone, trattate in modo più o meno benevolo a seconda dei periodi storici (rogo, catene, farmaci, psicoterapia); di conseguenza, l'assistenza pubblica al disagio psichico è organizzata in servizi specifici, cui si accede su richiesta degli interessati o di chi per loro Il disagio psichico appare difficilmente definibile e oggettivabile (a parte i casi che creano problemi di Ordine Pubblico), per cui un individuo viene socialmente definito con problemi psichici nel momento che si rivolge ad uno specialista della salute mentale.

Il giudizio sociale rispetto a chi consulta uno Psicologo rimane quindi discriminante: “Sei da psicologo!” viene comunemente usato come insulto Anche quando il giudizio sociale è benevolo e tollerante, si viene comunque visti come facenti parte di una categoria “diversa”.

E’ quindi molto difficile prendere la decisione di consultare uno Psicologo Lo stigma sociale fa quindi sì che di regola si consulti uno Psicologo soltanto dopo essere stati a Lourdes (parafrasando Woody Allen: “un altro anno di analisi e poi vado a Lourdes”). Cioè come ultima spiaggia, quando il disagio, in genere dopo anni di sofferenza, ha prodotto modificazioni intrapsichiche strutturate, croniche, relativamente indipendenti dalla situazione relazionale che le ha generate ------> Psicologo = Psicoterapeuta (per lunghi anni) ------> ulteriore scoraggiamento

Un recente Studio dell’Ordine degli Psicologi del Lazio (Ponzio, 2008) mostra che solo il 5% della popolazione ha avuto un contatto professionale con uno psicologo di qualunque tipo e durata, incluse quindi situazioni di formazione, selezione ecc.

European Study of Epidemiology of Mental Disorders condotto per Italia dall’Istituto Superiore di Sanità 4.700 soggetti 18.6% afferma di aver sofferto di almeno un disturbo mentale nella vita Solo il 3% (il 16% dei disturbi) si è rivolto a qualcuno. Minor contatto tra i 18 e i 24 anni Ritardo medio: - 28 anni per i disturbi d’ansia - 2 anni per la depressione maggiore

Dati simili sono emersi dal sondaggio che avete appena ascoltato Ogni commento appare superfluo. Rimangono peraltro fuori da queste analisi tutte quelle persone che riescono ad esprimere il loro disagio solamente attraverso il corpo.

Lo Psicologo di Base come tentativo di avvicinare la Psicologia ai potenziali utenti Lo Psicologo di Base (Primary Care Psychologist nei Paesi Bassi (Derksen, 2009), 6.000 psicologi. Il progetto Improving Access to Psychological Therapies (IAPT) in Gran Bretagna: 6.000 psicoterapeuti per terapie brevi (Clark, 2011)

Però In entrambi i casi l’assistenza si rivolge a persone che: sono riuscite ad esprimere chiaramente il loro disagio, a se stessi o al loro medico, in termini di disturbo psichico. sono in grado di assumersi la responsabilità di definirsi disagiati psichici, bisognosi di psicologo; Chi riesce ad esprimere il suo disagio solo in termini somatici non trae alcun vantaggio da questo tipo di organizzazioni

Uno Psicologo per tutti Per poter intervenire sul disagio all’origine, e non decine di anni dopo, è quindi necessario organizzare situazioni in cui: ° non sia necessaria una specifica domanda psicologica; l’accesso allo Psicologo sia agevole e gratuito; sia chiaro che non si tratta di un servizio per alcuni sventurati, ma rivolto all’intera popolazione, esattamente come accade per i Servizi Sanitari medici; sia chiaro si tratta di un luogo dove si può essere aiutati a risolvere dei problemi – quali possono capitare a tutti - non dove si “curano” “patologie”.

Una possibilità: Uno Psicologo (di base) che siede alla stessa scrivania del Medico di Medicina Generale Questa collocazione può permettere di: garantire un accesso diretto a uno psicologo a tutta la popolazione, evitando il filtro dell’invio da parte del medico, filtro non sempre adeguato, e senza il rischio (o la certezza) di essere etichettati come "disagiati psichici"; Intervenire in una fase del disagio iniziale, in cui non si sono organizzate malattie gravi e croniche sul piano somatico od organizzazioni intrapsichiche fortemente limitanti una realizzazione ottimale dell'individuo.

integrare le competenze tra Medicina e Psicologia offrire un ascolto che prenda in esame, oltre alla condizione biologica, anche la situazione relazionale, intrapsichica, di ciclo di vita del paziente; integrare le competenze tra Medicina e Psicologia limitare la spesa* per analisi cliniche e visite specialistiche, nella misura in cui queste derivino da un tentativo di lettura di ogni tipo di disagio all'interno di un modello esclusivamente biologico. *La spesa sanitaria pubblica globale in Italia è aumentata da 66.543 milioni di euro nel 2000 a 106.505 milioni di euro nel 2008 (fonte ISTAT).

Quando lo Psicologo arriva in tempo: L’esperienza della Scuola di Specializzazione in Psicologia della Salute della Sapienza di Roma* Dal 2000, Psicologi specializzandi in Psicologia della Salute (finora 14) hanno garantito la loro presenza per 3 anni ciascuno presso lo studio un Medico di Medicina Generale, per un giorno fisso la settimana, a Roma e in altre località del Lazio. Nella sala d’aspetto un cartello spiega l’iniziativa ai pazienti e chiarisce la possibilità, ove lo si desideri, di essere ricevuti solo dal proprio medico. I casi clinici e il funzionamento dell’iniziativa vengono discussi in riunioni almeno quindicinali coordinate da un docente della Scuola di Specializzazione. Le riunioni sono aperte anche ai Medici, che vi partecipano a seconda delle proprie possibilità. *L’esperienza è stata riferita in diverse pubblicazioni nazionali e internazionali: Solano, 2011; Solano et al. 2010; Solano et al. 2009; Tomassoni e Solano, 2003; Tomassoni et al. 2002.

Modalità di intervento dello psicologo: °Accoglie ogni richiesta insieme al medico ° Osserva la modalità di instaurare la relazione da parte di ogni paziente. ° Discute con il medico i casi osservati appena possibile ° Svolge interventi esplorativo-chiarificatori nei confronti del paziente, nel contesto della visita ambulatoriale. ° In alcuni casi, limitati e selezionati, svolge un’ulteriore esplorazione attraverso colloqui in separata sede (in genere da 1 a 5) ° In alcuni di questi casi, organizza un invio a servizi specialistici di Salute Mentale (di secondo livello)

Scopo principale dell’iniziativa non è di fare della "piccola psichiatria" in casi con disagio psichico evidente, ma di sforzarsi di dare un senso in ogni caso al disturbo portato dal paziente, sia nella sfera psichica che in quella somatica, all'interno della sua situazione relazionale e di ciclo di vita. Negli interventi che seguiranno vedremo degli esempi clinici che illustreranno il modo di lavorare

RISULTATI GENERALI E QUANTITATIVI L'iniziativa è risultata fattibile, da tutti i punti di vista la grande maggioranza dei pazienti ha mostrato di apprezzare l'iniziativa. D’altra parte, l’integrazione della figura dello psicologo nelle studio ha avuto bisogno di un periodo di “rodaggio” di diversi mesi, necessari a raggiungere un livello sufficiente di sintonizzazione e di comprensione tra i professionisti solo in 2 casi in media, lungo tutto il corso dei 3 anni di ciascuna esperienza, un paziente ha richiesto di essere ricevuto dal solo Medico

il numero di colloqui separati con lo Psicologo è stato molto ridotto (4 casi l’anno in media per ciascun Psicologo) il numero di invii a specialisti della Salute Mentale è stato irrisorio (un paio l’anno per ciascun Psicologo) la maggior parte del lavoro è stato quindi svolto, in copresenza con il medico, in termini di trovare un senso ai disturbi che venivano portati, di promozione delle risorse personali, di accompagnamento lungo passaggi evolutivi. Non sono quindi apparsi rischi - nell’ottica adottata - di psichiatrizzare la popolazione interessata, né di accrescere il carico dei servizi territoriali

D’altra parte in ciascuno studio medico circa 700 pazienti, la metà circa della clientela del medico, hanno avuto modo di incontrare uno psicologo. Questo nonostante la presenza solo una volta a settimana Si tratta di persone, che spesso per loro esplicita ammissione, non sarebbero mai state in grado di formulare una domanda autonoma in tal senso, per timore di uno stigma sociale, per motivi economici, ma diremmo soprattutto per un vissuto di estraneità culturale Ciascuno psicologo ha effettuato interventi significativi in circa 120 casi, quindi finora in 1640.

Al di là delle aree specifiche, una tematica onnipresente è stata la difficoltà di accettare una quota di autonomia e di distacco rispetto a persone significative della propria vita (in genere genitori o figli) sia viventi che defunti, necessaria a vivere una vita sufficientemente realizzata; in altri termini, la difficoltà ad elaborare il lutto di una separazione. La coppia medico/psicologo si pone come coppia di genitori “buoni” che promuovono la crescita e lo sviluppo anziché ostacolarlo (Bonfiglio, 2012)

Effetti del lavoro congiunto Medico Psicologo sulla spesa sanitaria Disponiamo al momento soltanto dei dati sulla spesa farmaceutica di due medici

ASL Dr. Cappelloni Dr. Cappelloni Teorico Dic. 2007 579,39 687,88 **** Psicologa: Dr.ssa Lucia Chiancone Medico: Dr. Adriano Cappelloni ASL Dr. Cappelloni Dr. Cappelloni Teorico Dic. 2007 579,39 687,88 **** Dic. 2008 624,93 711,28 742,01 Dic. 2009 693,9 686,83 823,83

Risparmio possibile spesa teorica 823,83 - spesa reale 686, 83 = = 137 euro al giorno per 1000 assistiti 137 x 1,5 = 205,50 euro al giorno per 1500 assistiti 205,50 x 365 giorni = 75.000 euro in un anno, 17%

ASL Dr.ssa Pandolfi Dr.ssa Pandolfi Teorico Psicologa: Dr.ssa Barbara Sofia Coci Medico: Dr.ssa Maria Luisa Pandolfi ASL Dr.ssa Pandolfi Dr.ssa Pandolfi Teorico Anno 2008 487,04 606,33 **** Anno 2009 489,26 624,79 609,07 Anno 2010 569,07 607,89 709,12

Risparmio possibile spesa teorica 709,12 - spesa reale 607,89 = = 101,23 euro al giorno per 1000 assistiti 101,23 x 1,5 = 151,85 euro al giorno per 1500 assistiti 151,85 x 365 giorni = 55.423 euro in un anno, 14%

Da notare che: I risultati disponibili riguardano la sola spesa farmaceutica, mentre non è stato finora possibile ottenere dati su ricoveri, visite, esami strumentali ecc. I risultati ottenuti sono relativi all’impiego di tirocinanti in formazione.

Notazioni cliniche La semplice presenza di uno psicologo nello studio di Medicina Generale, evidentemente accettata e organizzata dal medico, ha modificato in modo sostanziale le aspettative dei pazienti su quali argomenti si potessero portare e discutere in quella sede e quindi la loro disponibilità ad approfondire tematiche non fisiche. la semplice presenza dello psicologo ha incoraggiato i pazienti a narrare la storia dei loro disturbi, anche se di lunga data, in un modo diverso, con l’aggiunta di nuovi elementi, non solo per il diverso ruolo professionale della nuova figura, ma anche per la presenza comunque di un “terzo” nel rapporto medico paziente.

Punti di forza dell’iniziativa La possibilità di intervenire in fasi molto precoci rispetto alla comparsa di sintomi somatici o psichici; La possibilità di intervenire in momenti significativi dal punto di vista evolutivo (es. adolescenza, inizio dell’università, matrimonio, genitorialità, pensionamento); La possibilità di intervenire in tempo reale su crisi accidentali (crisi coniugali o lavorative, perdita o malattia di figure significative); La possibilità di inquadrare i sintomi come segnali di una situazione di vita insoddisfacente, e non soltanto come qualcosa da eliminare.

Problemi e Prospettive Necessità di estendere l’iniziativa ad altre sedi; Necessità di passare ad una fase di sperimentazione in cui lo psicologo ma anche il medico possano avere un riconoscimento economico per il lavoro svolto. Questo permetterebbe anche di vedere gli effetti dell’impiego di professionisti già formati; Necessità comunque di una più adeguata documentazione degli effetti dell’iniziativa sulla spesa sanitaria.

Per saperne di più Dal sintomo alla persona: Medico e Psicologo insieme per l’assistenza di base. Franco Angeli, 2011. luigi.solano@uniroma1.it

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Solano L. (2009). Teoria del codice multiplo e psicosomatica di ispirazione psicoanalitica. In: G. Moccia, L. Solano (a cura di) Psicoanalisi e Neuroscienze: risonanze interdisciplinari. Franco Angeli, Milano, pp.125-143. Solano L. (2010), Some thoughts between body and mind in the light of Wilma Bucci's Multiple Code Theory. International Journal of Psychoanalysis, 2010, 91, pp.1445-1464. Solano L., Pirrotta E., Ingravalle V., Fayella P. (2009), The Family Physician and the Psychologist in the Office together: A Response to Fragmentation. Mental Health in Family Medicine, 6, 91-98. Solano L., Pirrotta E., Boschi A. Cappelloni A., D'Angelo D., Pandolfi M.L. (2010), Medico di famiglia e psicologo insieme nello studio: un nuovo modello gestionale dove il sintomo diventa attivatore di risorse? Italian Journal of Primary Care, 2, pp. 93-100. Solano L. (2011) (ed), Dal Sintomo alla Persona: Medico e Psicologo insieme per l'assistenza di base. Franco Angeli, Milano. Solano L. (2013), Tra Mente e Corpo (2a edizione), Raffaello Cortina Editore (in corso di stampa). Tomassoni M., Iacarella G., Solano L. (2002), Psicologia della Salute e Medicina di Base: una collaborazione proficua. Psicologia della Salute, , n.1, pp. 121-134. Tomassoni M., Solano L. (2003), Una Base più Sicura: esperienze di collaborazione diretta tra medici e psicologi. Franco Angeli, Milano.