Dott.ssa Carlotta Canavese Brescia, 22 Marzo 2010 DOTTORATO DI RICERCA IN MEDICINA MATERNO-INFANTILE, PEDIATRIA DELLO SVILUPPO E DELL’EDUCAZIONE, PERINATOLOGIA XXII CICLO RUOLO DELLA POLIMIOGRAFIA NELLA DIAGNOSI DEI DISORDINI DEL MOVIMENTO IN ETA’ PEDIATRICA Dott.ssa Carlotta Canavese Brescia, 22 Marzo 2010

INTRODUZIONE La corretta individuazione dello specifico disordine del movimento (DM) è fondamentale per l’impostazione del percorso diagnostico razionale Alcune indagini neurofisiologiche si sono rivelate utili nella patologia dell’adulto, fornendo dei criteri clinico-neurofisiologici Letteratura molto scarsa per l’età pediatrica

SCOPO DEL LAVORO Descrivere le caratteristiche polimiografiche dei DM (tremore, distonia e mioclono) in una serie di pazienti pediatrici Valutare il contributo della polimiografia nella classificazione Valutare il contributo della polimiografia nella definizione eziologica

MATERIALI E METODI (1) 61 pazienti, (corea e tic esclusi) q       Posizione sdraiata a riposo 15’’ q       Posizione seduta 15’’ q       Linguaggio (giorni della settimana, mesi dell’anno) q       Mantenimento di postura (arti superiori protesi in avanti) q       Prova indice-naso, movimenti rapidi alternati arti superiori, movimenti volontari (versare acqua, infilare perline..) q       Posizione eretta q       Cammino (normale, sulle punte, sui talloni, all’indietro, funambolo, corsa) q       Scrittura e disegno (spirale di Archimede) 61 pazienti, (corea e tic esclusi) Il DM è stato classificato da almeno due esperti, sulla base della valutazione clinica e della documentazione video (protocollo standardizzato)

MATERIALI E METODI (2) L’attività elettromiografica viene registrata almeno da una/due coppie di muscoli antagonisti tramite elettrodi di superficie in montaggio bipolare in cui entrambi gli elettrodi sono registranti attivi. Gli elettrodi vengono fissati a 3 cm. circa uno dall’altro. La banda passante utilizzata per l’analisi del segnale è 20 Hz-1KHz. I muscoli indagati sono scelti sulla base del quadro clinico (segmento corporeo più significativamente coinvolto o presenza di ipercinesie da caratterizzare). La registrazione viene effettuata sia in condizioni di riposo che nel mantenimento di posture (es. Mingazzini), in corso di attivazione volontaria (es. raggiungimento di mira, afferramento di oggetti) e nell’esecuzione di task specifici (es. scrittura, disegno). Vengono valutate le modificazioni del movimento involontario dopo stress emotivo o durante manovre distraenti (contare all’indietro o compiere movimenti rapidi alternati con l’arto controlaterale). I parametri considerati sono: ampiezza, frequenza, durata, ritmicità, comparsa sincrona o asincrona sui muscoli antagonisti (co-contrazione) e diffusione dell’attività muscolare a muscoli normalmente non coinvolti nel movimento specifico (overflow). Tutti i pazienti hanno effettuato uno studio polimiografico

MATERIALI E METODI (3) POLIMIOGRAFIA Pattern “distonia”: attività tonica prolungata associata o meno con co-contrazione o diffusione (overflow) Pattern “mioclono sottocorticale”: bursts sincroni su agonisti e antagonisti di durata > 50 ms Sternocl. dx Sternocl. sx Splenio dx Splenio sx Flessore dita Estensore dita Bicipite Tricipite

MATERIALI E METODI (4) POLIMIOGRAFIA Pattern “distonia mioclonica”: pattern distonia con sovraimposti bursts irregolari, aritmici, sincroni o asincroni di durata > 50 ms Estens. Carpo Fless. Carpo Tricipite Bicipite

MATERIALI E METODI (5) POLIMIOGRAFIA Pattern “tremore”: attività tremorigena con frequenza tra 3 e 11 Hz alternante sugli antagonisti Pattern “normale” Est. Dita Flex dita Tricipite Bicipite

MATERIALI E METODI (6) Diagnosi eziologica raggiunta in 55 pazienti: Distonia: 37 pazienti, 13 primaria non-DYT 1; 18 mioclonica ereditaria (10 DYT 11 positivi e 8 negativi); 4 secondaria; 2 eredodegenerativa Tremore: 8 pazienti (4 essenziale; 3 secondario; 1 eredodegenerativo) Mioclono sottocorticale: 4 pazienti (2 secondario, 2 eredodegenerativo) DM psicogenetico: 6 pazienti Non diagnosticati: 6 pazienti Io direi: DISTONIA: 37 pz etc TREMORE: 8 etc Mioclono Sottocorticale: 4 etc NON DIAGNOSTICATI: 6

RISULTATI: valutazione clinica 32 m e 29 f: età media allo studio polimiografico di 12,2 aa (DS:5,8; Mediana:12; Range:1-25) Classificazione clinica del DM DM misto: distonia+tremore o mioclonie o ipercinesie non classificate

RISULTATI: studio polimiografico (1) Pattern “distonia mioclonica” (24): attività tonica (1-2 sec) durante il mantenimento di postura e i movimenti volontari; co-contrazione in 17; overflow in 9 e sovraimposti bursts mioclonici sincroni (100-600 msec) durante il mantenimento di postura e i movimenti volontari. Pattern “tremore” (20): attività tremorigena a bassa frequenza(<4 Hz) in 2, a media frequenza (4-7 Hz) in 11 e ad alta frequenza (>7 Hz) in 7, aternante sugli antagonisti, evidente durante il mantenimento di postura e i movimenti volontari, anche a riposo in 6. Nel fare questa e la successiva incomincerei con il pattern identificato più frequentemente quindi Distonia mioclonica e in successione di numero quindi tremore, etc

RISULTATI: studio polimiografico(2) Pattern “mioclono sottocorticale” (15): bursts mioclonici sincroni (60-600msec) durante il mantenimento di postura e i movimenti volontari, anche a riposo in 8. Pattern “distonia” (7) : attività tonica prolungata (1-2 sec) durante il mantenimento di postura e i movimenti volontari in tutti; co-contrazione in 6; overflow in 4. “Pattern misto” (6): distonia + tremore in 2; mioclono sottocorticale + tremore in 2; distonia mioclonica + tremore in 2. “Pattern normale” (1) Seguirei lo stesso criterio espositivo quindi Pattern misto: 6 pz etc Pattern normale: 1

RISULTATI: correlazione polimiografico-clinica (1) Confronto tra pattern polimiografico e classificazione clinica dei DM

RISULTATI: correlazione polimiografico-clinica(2) Pazienti in cui la polimiografia ha confermato il DM classificato clinicamente: 10 tremore 10 distonia associata o meno a mioclono e tremore 5 mioclono sottocorticale isolato

RISULTATI: correlazione polimiografico-clinica (3) Pazienti in cui la polimiografia ha evidenziato un DM associato, clinicamente non evidente: mioclono sottocorticale in 7 pazienti con distonia tremore in 3 pazienti con distonia distonia in 2 pazienti con mioclono

RISULTATI: correlazione polimiografico-clinica (4) Pazienti in cui la polimiografia ha permesso di caratterizzare un DM clinicamente non classificato: 5 distonia mioclonica 6 mioclono sottocorticale 4 tremore 2 mioclono sottocorticale + tremore

RISULTATI: correlazione polimiografico-clinica (5) Altri: 7 pazienti con distonia isolata o associata a mioclono o DM non classificato in cui la polimiografia ha evidenziato pattern di mioclono sottocorticale isolato (6) o pattern normale (1)

RISULTATI: correlazione polimiografico-eziologica Confronto tra pattern polimiografico e diagnosi eziologica Pattern “distonia”, “distonia mioclonica” e “mioclono sottocorticale”: nessuna differenza tra condizioni primarie, secondarie ed eredodegenerative Pattern “tremore”: nessuna differenza tra condizioni primarie, secondarie ed eredodegenerative ma caratteristiche polimiografiche suggestive per tremore psicogenetico (riduzione con manovre distraenti,ampiezza e frequenza variabili)

DISCUSSIONE (1): Caratteristiche polimiografiche DM in età pediatrica Dimostrazione di pattern polimiografici sovrapponibili a quanto segnalato in letteratura per l’adulto, anche in età pediatrica (Marsden 1987; Berardelli 1998; Delval 2004; Shibasaki 2005; Caviness 2004; Deuschl 1996; Milanov 2001; Gironell 2004) Evidenza polimiografica di co-contrazione non elemento costante del fenomeno distonico (assente nel 23%) (Delval 2004; Malfait 2006)

DISCUSSIONE (2): Caratteristiche polimiografiche DM in età pediatrica Alto numero di pazienti distonici (22; 59%) con evidenza clinica e polimiografica di un DM associato: mioclono sottocorticale in 18 pz, tremore distonico in 2 pz ed entrambi in 2 pz. (Delval 2004;Obeso 1983; Quinn 1988; Jedynak 1991)

DISCUSSIONE (3): Ruolo della polimiografia nella classificazione SENSIBILITA’: VP/VP+FN Sensibilità del 100% per tremore e mioclono sottocorticale Sensibilità del 72,2% per la distonia: 100% per la distonia primaria 100% per la distonia secondaria ed eredodegenerativa 44% per la distonia mioclonica scarsa fenomenologia distonica dei pazienti con sindrome distonico-mioclonica (in 10 su 18 pattern polimiografico di mioclono sottocorticale isolato). Delval 2004: sensibilità per distonia 84% esclusa la distonia mioclonica

DISCUSSIONE (4): Ruolo della polimiografia nella classificazione Identificazione di DM clinicamente non evidenti (12 pazienti; 19,6%) Elemento essenziale nella definizione di DM non classificati clinicamente tutti sono stati definiti polimiograficamente (19 pazienti; 31%)

Supporto alla diagnosi di natura psicogenetica nel tremore DISCUSSIONE (5): Ruolo della polimiografia nella definizione eziologica Supporto alla diagnosi di natura psicogenetica nel tremore Criteri clinici di Fahn e Williams (1988): Disordine del movimento psicogenetico documentato Disordine del movimento psicogenetico definito clinicamente Disordine del movimento probabilmente psicogenetico Disordine del movimento possibilmente psicogenetico DM psicogenetici in età pediatrica 2,4% (Fernandez-Alvarez 2005); nella nostra casistica 6 pz. (9,8%) Criteri clinico-elettrofisiologici di Brown e Thompson (2001): PMD definito PMD probabile PMD possibile  

CONCLUSIONI La POLIMIOGRAFIA gioca un ruolo importante nel percorso diagnostico dei disordini del movimento (DM), sia da un punto di vista clinico, permettendo di evidenziare DM non evidenti o inclassificati, sia da un punto di vista eziologico, supportando la diagnosi di DM psicogenetico.