Dottorato di Ricerca in Medicina Materno-Infantile Pediatria dello Sviluppo e dell’Educazione, Perinatologia XXI Ciclo EFFICACIA CLINICA DELLA DIETA SENZA GLUTINE E CASEINA IN UNA COORTE DI PAZIENTI AFFETTI DA AUTISMO E DISTURBI GASTROINTESTINALI: STUDIO CLINICO RANDOMIZZATO D.ssa Caldognetto Cinque punti che vi illustrerò; L’autismo è precoce, è un disturbo globale - pervasivo, che altera precocemente lo sviluppo del Sistema Nervoso Centrale, che si esprime attraverso forme cliniche molto diverse, è associato molto spesso ad altre patologie e di conseguenza il lavoro clinico è multidisciplinare Vi mostrerò alcuni video che illustrano la diversità clinica, specialmente nell’evoluzione, con bambini che a tre anni si somigliano e 5-6 anni dopo sono tutti diversi e sono tutti autistici Si tratta probabilmente di patologie di natura eziologica molto diverse che ancora non conosciamo

L’Autismo Infantile Criteri diagnostici DSM IV - ICD 10 Diagnosi clinica Alterazione qualitativa dell’ interazione sociale Alterazione qualitativa della comunicazione verbale e non verbale Repertorio caratteriale ristretto e ripetitivo, stereotipie dei comportamenti, degli interessi e delle attività Esordio prima dei tre anni di età Le prime osservazioni risalgono a 50 anni fa e purtroppo non si è sostanzialmente molto progredito da allora Set 2006 Efficacia clinica della dieta priva di glutine e caseina nei pazienti con autismo

Caratteristiche del Disturbo Autistico Prevalenza in aumento negli ultimi 10-20 anni: attulamente circa 4 per 1000 (The Lancet 2006) Prognosi severa, più del 50% dei pazienti non sviluppano alcuna autonomia (Rogers 1998). Eziologia al momento ancora sconosciuta, l’autismo sembrerebbe un raggruppamento di quadri patologici ad espressione sintomatologica simile ma con una possibile eziologia diversa (Filipek, 1999). Set 2006 Efficacia clinica della dieta priva di glutine e caseina nei pazienti con autismo

« Enterocolite autistica » una nuova malattia? Atribuzione per molti anni dei sintomi cronici gastrointestinali nei soggetti con autismo alle disfunzioni comportamentali e sensoriali del disturbo (Molloy 2003 ). Dimostrazione recente in un gruppo di pazienti con autismo di una malattia infiammatoria cronica intestinale (IBD) denominata “enterocolite autistica”, caratterizzata da iperplasia nodulare linfoide e da ileocolite cronica (Wakefiled 1998 ). Dimostrazione, mediante l ’utilizzo della videocapsula, di un interessamento dell ’intero tratto gastrointestinale (Balzola 2005) Set 2006 Efficacia clinica della dieta priva di glutine e caseina nei pazienti con autismo

Dieta priva di glutine e caseina: una possibile terapia? Teoria degli oppiodi: ruolo tossico degli oppiodi sullo sviluppo e sul funzionamento del SNC. Gli oppioidi normalmente derivano dalla digestione del glutine e della caseina ma nei soggetti con “enterocolite autistica” potrebbero attraversare la mucosa intestinale in modo eccessivo Numerose osservazioni dei genitori sui miglioramenti clinici dei soggetti con autismo in seguito all’introduzione della dieta priva di glutine e caseina Un solo studio controllato mostra un miglioramento dello sviluppo globale e una riduzione dei comportamenti autistici dopo un anno di dieta priva di glutine e caseina (Knivsberg 2002). Set 2006 Efficacia clinica della dieta priva di glutine e caseina nei pazienti con autismo

Obiettivi dello studio 1. Valutare l’efficacia della dieta priva di glutine e di caseina nel modificare il comportamento dei pazienti con Autismo Infantile 2. Valutare la presenza dell’”enterocolite autistica” nei soggetti sintomatici per disturbi gastrointestinali 3. Valutare l’efficacia della dieta priva di glutine e di caseina nel modificare il comportamento nei pazienti con “enterocolite autistica” 4. Valutare l’efficacia della terapia antinfiammatoria nei pazienti con “enterocolite autistica” dal punto di vista gastroenterologico e NPI Set 2006 Efficacia clinica della dieta priva di glutine e caseina nei pazienti con autismo

Materiali e metodi Lo studio si avvale della collaborazione instaurata dal 2001 tra la Divisione Universitaria di NPI (Prof. R. Rigardetto) dell’Ospedale OIRM Sant’Anna e l’UOA di Gastro-Epatologia (Prof. M. Rizzetto) dell’Azienda Ospedaliera Molinette di Torino Arruolamento dei pazienti: criteri di inclusione Diagnosi di Autismo Infantile secondo i criteri del DSMIV-TR (ICD10 Autismo Tipico F84.0) Età compresa tra 3-25 anni, entrambi i sessi Criteri di esclusione Altre condizioni patologiche associate (autismo secondario) Set 2006 Efficacia clinica della dieta priva di glutine e caseina nei pazienti con autismo

Disegno dello studio In seguito alla visita gastroenterologica, i pazienti sono suddivisi in due gruppi: 1. Pazienti con sintomi gastrointestinali 2. Pazienti senza sintomi gastrointestinali 1. A seguito dell’individuazione della malattia intestinale nei pazienti con sintomi gastrointestinali (mediante esami ematici/feci/peptidi urinari/ecografia addome + intestino, gastroscopia/coloscopia e quando indicato enterocapsula) viene prescritta una terapia farmacologica, in accordo con i criteri standardizzati per la terapia delle IBD. I pazienti vengono quindi randomizzati per l’introduzione della dieta priva di glutine e caseina. 2. I pazienti che non presentano sintomi gastrointerstinali entrano a far parte del gruppo di controllo e vengono randomizzati per l’introduzione della dieta priva di glutine e caseina. Set 2006 Efficacia clinica della dieta priva di glutine e caseina nei pazienti con autismo

Dieta ++: dieta prescitta dal dietologo Schema dello Studio PAZIENTI CON AUTISMO in terapia o meno o con dieta autoprescritta senza glutine e caseina PAZIENTI CON SINTOMI GASTROINTESTINALI PAZIENTI SENZA SINTOMI GASTROINTESTINALI Pazienti Dieta + Randomizazione Pazienti Dieta – Randomizazione 15 Pazienti Dieta + Randomizazione 15 Pazienti Dieta - Randomizazione Dieta ++ Randomizazionee Dieta + Randomizazione Dieta ++ Randomizazione Dieta – Randomizazione Dieta ++ Dieta + Dieta ++ Dieta - Terapia + Terapia - Terapia + Terapia - Terapia + Terapia - Terapia + Terapia - Dieta +: dieta autoprescitta e già in corso al momento dell’arruolamento Dieta ++: dieta prescitta dal dietologo Dieta -: nessuna restrizione dietetica Terapia +: antinfiammatoria per IBD Terapia -: nessuna terapia Set 2006 Efficacia clinica della dieta priva di glutine e caseina nei pazienti con autismo

Valutazione Neuropsichiatrica La valutazione NPI avviene attraverso l'intervista alla famiglia e l’osservazione videoregistrata del paziente con attività semistrutturate mirate alla compilazione delle seguenti scale: ECA-R (Echelle d’Evaluation des Comportements Autistiques-Révisée, Barthélémy 1997) per la valutazione dell’evoluzione dei comportamenti autistici (T0, T1, T2) CARS (Childhood Autism Rating Scale, Schopler 1988), per il giudizio clinico di autismo (T0,T2) Set 2006 Efficacia clinica della dieta priva di glutine e caseina nei pazienti con autismo

Gestione dei dati e consensi Lo studio ha ricevuto l’approvazione da parte del Comitato Etico della Regione Piemonte I dati clinici e personali dei pazienti sono gestiti secondo le vigenti leggi nazionali sulla privacy La gastroscopia, la colonscopia, l’analisi istologica e la videocapsula sono effettuate in accordo con le necessità cliniche ed il consenso informato dei genitori o del tutore. L’analisi statistica dell’efficacia sulle valutazioni periodiche è ottenuta mediante il Wilcoxon test Set 2006 Efficacia clinica della dieta priva di glutine e caseina nei pazienti con autismo

Primi risultati: arruolamento n° pazienti visti in ambulatorio nel periodo dicembre 2005-luglio 2006 (8 mesi): 22 n° pazienti con criteri NPI (Criteri: Autismo Tipico, non secondario ad altra patologia SNC) : 17 n° pazienti inclusi per criteri e con sintomi gastroenterologici: 16 (3F, 13M) n° pazienti con criteri NPI senza sintomi gastroenterologici: 1 M, 17 aa n° pazienti che non hanno accettato gli approfodimenti gastroenterologici: 1 (difficoltà comportamentali, lontananza) Set 2006 Efficacia clinica della dieta priva di glutine e caseina nei pazienti con autismo

Primi risultati: esami endoscopici n° pazienti con esami in corso preendoscopici: 12 n° pazienti che hanno effettuato esami endoscopici : 3 n° pazienti risultati positivi per "enterocolite autistica" : 3 n° pazienti che hanno effettuato valutazione NPI Tempo 0: 3 Set 2006 Efficacia clinica della dieta priva di glutine e caseina nei pazienti con autismo

Discussione: problematicità Reperimento casi controllo (giungono all’ambulatorio selezionati per sintomi astrointestinali) Non ancora inziata la randomizzazione (numero limitato di soggetti) Difficoltà nell’eecuzione degli esami endoscopici Set 2006 Efficacia clinica della dieta priva di glutine e caseina nei pazienti con autismo

Prospettive per il prossimo anno Ampliamento del campione mediante allargamento dello studio in corso (prospettiva di studio multicentrico) Reperimento dei casi controllo da altri centri NPI Set 2006 Efficacia clinica della dieta priva di glutine e caseina nei pazienti con autismo