EMOFILIA

La più frequente malattia emorragica ereditaria caratterizzata da una ridotta o assente produzione di fattore VIII (Emofilia A) o di fattore IX (Emofilia B), importanti proteine coinvolte nel processo di coagulazione del sangue

L’emofilia è una malattia legata al sesso, in quanto il gene responsabile è localizzato sul cromosoma X Fattore VIII

I geni dell'emofilia A e dell'emofilia B occupano loci diversi ma vicini; il gene del fattore VIII (emofilia A) è un gene molto grande (0,1% di tutto il cromosoma X). Il gene del FVIII è costituito da 186 Kilobasi (25 introni e 26 esoni), quello del FIX di 3 Kb costituito prevalentemente da esoni (2 Kb).

La presenza di un unico X rende il maschio più suscettibile a disordini di questo tipo. Se il gene in questione è mutato egli manifesta la malattia; la femmina è invece “protetta” dall’altro gene. Gene mutato Gene mutato Fattore VIII

H = mutazione nel gene dell’emofilia Un ragazzo diventa emofiliaco quando eredita l’X col gene mutato dalla madre portatrice (in quanto dal padre può ereditare solo il cromosoma Y che non ha il gene). H = mutazione nel gene dell’emofilia

L’emofilia nelle donne è estremamente rara: - unione fra padre emofilico e madre portatrice - estrema inattivazione cromosoma X “normale” in femmine portatrici (eterozigoti ) - anomalie a carico del cromosoma X ( s. Turner )

Tutti i figli maschi di emofilici sono normali   Tutte le figlie femmine sono portatrici del difetto del FVIII I figli maschi di portatrici hanno il 50% di probabilità di essere affetti, mentre le figlie di portatrici hanno il 50% di probabilità di essere anch’esse portatrici

EPIDEMIOLOGIA Incidenza di 1/5000-8000 nati maschi (Emofilia A) e di 1/50000 nati maschi (Emofilia B) In circa il 2/3 delle nuove diagnosi vi è familiarità per emofilia In circa un 1/3 delle nuove diagnosi, la malattia è il risultato di una nuova mutazione genetica.

GRAVITÀ Emofilia A/B grave (<1% di fattore VIII/IX) • Emofilia A/B grave (<1% di fattore VIII/IX) Emorragie spontanee emartri ematomi Media di 35 episodi/anno Emofilia A/B moderata (1%-5% di fattore VIII/IX) emorragie dopo traumi anche minimi frequenti emartri ematomi muscolari Emorragie dopo interventi chirurgici ed estrazioni dentarie Media di 10-20 episodi/anno Emofilia A/B lieve (5%-50% di fattore VIII/IX) emorragie di solito associate a traumi importanti

INCIDENZA E SEDE DEGLI EPISODI EMORRAGICI NELL'EMOFILIA ginocchio 35% gomito 30% tibio-tarsica 25% Emartri 50-70% polso e spalla 3% anca 1% altre Ematomi muscolari e sottocutanei 20-25% Emorragie mucose 5% Emorragie cerebrali < 1%

EMOFILIA: CLINICA Gli EMARTRI sono prevalentemente spontanei (microtraumi) e costituiscono le manifestazioni più invalidanti; il versamento di sangue nella cavità articolare determina fenomeni regressivi (fibrotici e necrotici) a carico di tutte le strutture articolari (sinovia, capsula, legamenti, cartilagine, osso, muscoli). EMARTRO ACUTO: prevalenza di manifestazioni infiammatorie. FASE CRONICA: prevalenza di manifestazioni artrosiche handicap. Gli EMATOMI MUSCOLARI sono altrettanto invalidanti; l'ematoma del muscolo psoas-iliaco in fase acuta può simulare un addome acuto ed esitare in alterazioni statiche della colonna.

CAUSE Conseguente a mutazioni puntiformi delezioni mutazioni che comportano la formazione di un codone di stop Enzimi di restrizione  caratterizzazione sede e tipo di mutazione che avviene

L’enzima di restrizione Taq1 riconosce la sequenza TCGA che EMOFILIA A  L’enzima di restrizione Taq1 riconosce la sequenza TCGA che contiene il dimero citosina-guanina, punto “caldo” per quanto riguarda le mutazioni presenti nell’emofilia Il codone arginina ( CGA ) viene trasformato da una mutazione puntiforme in un codone STOP  l’anomalia molecolare si traduce in una malattia molto severa con un livello di FVIII:Ag non dosabile  Identificate oltre 80 mutazioni puntiformi a carico del gene che codifica per la sintesi del FVIII , con conseguenti anomalie qualitative ( 5% dei casi ) e/o quantitative del fattore, alle quali corrisponde una notevole variabilità del quadro clinico

Tua nonna è portatrice sana Emofilia A: La malattia dei Re La regina Vittoria di Inghilterra era una portatrice dell’allele mutato del Fattore VIII Tua nonna è portatrice sana Poiché nei suoi antenati non c’era la malattia si pensa che la mutazione di un allele del gene del FVIII si sia originata nel suo DNA

Aspetta! Non sparare! Un graffio potrebbe essere fatale Emofilia A: La malattia dei Re L’allele mutato si è trasmesso nei figli e nelle figlie della regina come carattere associato all’X… Aspetta! Non sparare! Un graffio potrebbe essere fatale …e si è diffuso nelle altre famiglie reali europee attraverso i matrimoni politici dei figli della regina Vittoria con i figli dei re di Prussia, Russia e Spagna

EMOFILIA A: ASPETTI DIAGNOSTICI PARTICOLARI Nelle famiglie in cui siano presenti casi di emofilia è possibile sottoporre le donne all'analisi del DNA, che si effettua a partire da un normale prelievo di sangue. E' anche possibile effettuare la Diagnosi Prenatale nelle gravidanze a rischio.

EMOFILIA A: ASPETTI DIAGNOSTICI PARTICOLARI DIAGNOSI DI PORTATRICE: calcoli di probabilità derivati dalla valutazione dell’anamnesi familiare, FVIII:C e FVIII:Ag DIAGNOSI PRENATALE: tecnica del polimorfismo della lunghezza dei frammenti di restrizione (RFLP ), eseguita su DNA ottenuto dalla biopsia dei villi coriali tra la X e XII settimana di gravidanza

Lo scopo della diagnosi prenatale è quello di offrire ai genitori e al medico le migliori informazioni possibili sui rischi di dare alla luce un bambino affetto da una malattia genetica

EMOFILIA: LABORATORIO TESTS DI COAGULAZIONE APTT allungato (+/- in rapporto ai livelli di FVIII) PT normale Dosaggio FVIII ridotto (+/- in relazione alle varianti cliniche): emofilia A grave < 1% moderata 1-5% lieve > 5% < 20% Dosaggio FIX ridotto (+/- in relazione alle varianti cliniche): emofilia B

E’ possibile curare l’ emofilia A? “Guarire l'emofilia. Solo qualche anno fa sembrava un obiettivo impossibile. Era già stato un bel passo avanti poter disporre di terapie che permettono ai malati di vivere una vita quasi normale. Eppure, oggi, l'obiettivo guarigione, se non ancora raggiunto, si può considerare molto più vicino. Grazie alla terapia genica.”

Casi gravi: Iniezione della proteina che manca Anni ’70. Somministrazione del fattore VIII purificato da sangue umano Problemi: infezione da virus dell’Epatite C e da virus dell’AIDS Anni ’80. Somministrazione del fattore VIII prodotto in laboratorio con le tecniche di ingegneria genetica Problemi: costoso e non risolve le difficoltà date dall'eventuale sviluppo di anticorpi contro il fattore stesso. Nonostante ciò almeno l’80% di pazienti gravi in Italia ricevono il fattore VIII “sintetico” Nei casi estremi, si ricorre al trapianto di fegato, l'organo che produce la quantità maggiore di fattore VIII.

EMOFILIA A: TERAPIA 1 PRINCIPI GENERALI Evitare l’uso di FANS Evitare iniezioni i.m. Inizio repentino della terapia in caso di sanguinamento per evitare l’estensione e le complicanze TERAPIA SOSTITUTIVA CON FVIII NELL’EMOFILIA GRAVE. Quantità di fattore da infondere in funzione del livello plasmatico desiderato, affinché l’emostasi avvenga efficacemente, del recupero in vivo del fattore somministrato, della diffusione intra- ed extra-vascolare del fattore e della sua emivita biologica (il FVIII ha una emivita di 8-12 ore e una distribuzione prevalentemente intra-vascolare).

EMOFILIA A: TERAPIA 2 1cc. di plasma fresco congelato contiene 1U di FVIII:C (necessità di impiegarne cospicue quantità per garantire un adeguato apporto di FVIII )  1 sacca di crioprecipitato = 100 U di FVIII:C (difficoltà alla precisa quantizzazione del FVIII contenuto e alla standardizzazione)  Livello minimo plasmatico emostatico dell’VIII:C, in corso di emorragie lievi è del 30%; in corso di emorragie piu’ gravi (emartri , ecc.) è del 50%  Ogni unità di FVIII:C infuso pro Kg determina un aumento del 2% del livello plasmatico dell’FVIII:C Terapia di mantenimento : 75% della dose iniziale da ripetere ogni 8-12 ore a seconda dei casi, proseguendo per uno o piu’ giorni fino alla risoluzione dell’emorragia

Concentrati liofilizzati di FVIII , ottenuti da pool di plasma EMOFILIA A: TERAPIA 3   Concentrati liofilizzati di FVIII , ottenuti da pool di plasma di centinaia di donatori , altamente purificati mediante tecniche di cromatografia o con anticorpi monoclonali e sterilizzati mediante pasteurizzazione, vapore, temperature molto elevate o solventi-detergenti   FVIII porcino : da utilizzare in quei pazienti che sviluppano anticorpi anti FVIII umano (puo’ causare reazioni allergiche, reazioni immuni crociate, piastrinopenie) FVIII ricombinante: molto costoso, maggiore incidenza sviluppo inibitori del FVIII (?)

EMOFILIA A: TERAPIA 4 ANTIFIBRINOLITICI: come terapia di complemento. Controindicati nell’ematuria DDAVP (desmopressina): derivato sintetico dell’ormone antidiuretico. transitorio di 2-3 volte rispetto ai valori basali del FVIII dopo 30-60’ dall’infusione e.v. , in pz. con emofilia lieve o moderata INTERVENTI CHIRURGICI MAGGIORI : il FVIII:C deve essere mantenuto a 80-100% prima dell’intervento e per 7-10 gg dopo TRAPIANTO DI FEGATO

EMOFILIA A: DECORSO E PROGNOSI   Dagli anni ’60 i concentrati di FVIII hanno ridotto mortalità e morbilità da emorragia   Nel 15% dei casi sviluppo di anticorpi anti FVIII (alloanticorpi di classe IgG)   Epatopatie da virus B e C Infezione da HIV

Si sta cercando una soluzione nella TERAPIA GENICA…

TERAPIA GENICA IN VIVO Terapia genica per l’emofilia Fattore VIII Virus contenente il gene per il Fattore VIII Fattore VIII

Allo stato attuale…… Prodotti topi transgenici know-out per il FIX mediante ricombinazione omologa Correzione carenza di FIX mediante somministrazione del gene FIX wild type veicolato da un vettore adenovirale