CHIAVARI - CENTRO BENEDETTO ACQUARONE INCONTRO DI AGGIORNAMENTO SULL’IPERTENSIONE ARTERIOSA: NOVITA’ DALLE LINEE GUIDA E FOCUS SULL’IPERTENSIONE SECONDARIA CHIAVARI - CENTRO BENEDETTO ACQUARONE 5 MARZO 2011 ASL 4 CHIAVARESE DIPARTIMENTO DI EMERGENZA ED ACCETTAZIONE SC MEDICINA INTERNA AD INDIRIZZO D’URGENZA 18/05/11

CASI CLINICI INTERATTIVI Dott.ssa Alessandra Orsolini Medicina Interna ad Indirizzo d’Urgenza P.O. Lavagna Direttore Dott. Enrico Haupt CASI CLINICI INTERATTIVI 18/05/11

Caso clinico 1 Femmina di 21 aa Anamnesi familiare: negativa per ipertensione. Madre affetta da gozzo eutiroideo Anamnesi fisiologica: menarca a 12 aa riferisce cicli regolari. Alvo e diuresi regolari.Non fuma.Non assume farmaci Anamnesi patologica remota:nessun dato rilevante. 18/05/11

Anamnesi patologica prossima: Lamenta algie addominali, soprattutto in sede pelvica, senza correlazione col ciclo mestruale Esame obiettivo:PA 145/95 a destra, 140/90 a sx, FC 74, BMI 20.5, click telesistolico, modesto gozzo, murmure vescicolare normotrasmesso, addome trattabile, non visceromegalie, dolorabilità ai quadranti inferiori addominali alla palpazione profonda 18/05/11

ECOCARDIOGRAMMA: lieve prolasso mitralico Esami ematochimici: routine normale. Nella norma glicemia, funzione tiroidea. ECG:R.S.normofrequente. Lievi atipie della ripolarizzazione RX TORACE nella norma. ECOCARDIOGRAMMA: lieve prolasso mitralico ECOGRAFIA ADDOME : formazione espansiva solida descritta in loggia surrenalica dx di maggior asse di 4 cm incidentaloma surrenalico 18/05/11

HOLTER PRESSORIO pressione media 146/88, media diurna 128/88, notturna131/89. Il ritmo sonno veglia è invertito. Ipertensione arteriosa di grado medio. Durante la registrazione non viene segnalata nessuna sintomatologia di rilievo. 18/05/11

CHE INDAGINI FARESTE? 18/05/11 10

esami ormonali renina in clino 8 pg/ml ( VN fino a 25 ) renina in ortostatismo 16 pg/ml ( VN fino a a 45 pg/ml) aldosterone in clino 140 pg/ml( vn 15-150 pg/ml) aldosterone in ortostatismo 528 pg/ml ( Vn 70-350 pg/ml) cortisolo h 8: 25 mcg/dl ( VN 4-25) , h 20: 10 mcg/dl ACTH h 8: 65 pg/ml ( VN 8-60), h 20: 15 pg/ml Cortisoluria 64.4 mcg/24 h ( VN 25-120 ) Test di Nugent : 1mg desametazone h 23 cortisolemia h 8: 1.7 mcg/dl. 18/05/11

Epinefrina urinaria 22-64/nmol24 ore( V.N 9- 122) Norepinefrina urinaria 5026-9092 nmol/24 ore ( VN 71-505) Metanefrina urinaria 417- 633 nmol / 24 ore (VN 260-1700) Normetanefrina urinaria:20457- 27544 nmol/24 h (VN 475-2400) 18/05/11

TAC ADDOME: neoformazione surrenalica dx di circa 4 cm ovalare ipodensa a margini netti 18/05/11

COSA FARESTE? 18/05/11

SCINTIGRAFIA CON 131-I-MIBG: area di iperaccumulo nel surrene destro 18/05/11

Normalizzazione dei valori pressori preintervento Inizia terapia con doxazosina 1 mg progressivamente aumentata a 4 mg al dì in tutto un mese di terapia. Normalizzazione dei valori pressori preintervento Surrenectomia dx : durante l’intervento valori normali di PA PEZZO OPERATORIO: surrene di 40 g di dimensioni di 5 cmx 3x 3.7 completamente sostituito da neoformazione giallo-brunastra duro-elastica 18/05/11

Immunoistochimica: Cromogranina + ki 67 < 5%, numerose cellule sustenticolari DIAGNOSI feocromocitoma a basso indice proliferativo Normalizzazione dei valori pressori nel postintervento , sospesa la terapia antiipertensiva. 18/05/11

Caso clinico 2 Maschio di 66 aa Anamnesi familiare positiva per ipertensione arteriosa Anamn fisiologica : alvo nella norma.Recente insorgenza di disuria. E’ in terapia con felodipina 10 mg 18/05/11

Anamn patologica remota: un riferito ricovero per «depressione» Anamn patologica remota: un riferito ricovero per «depressione».All’età di 50 aa riscontro di elevati valori pressori: ricovero in medicina dimesso con diagnosi di ipertensione arteriosa essenziale . Per l’insorgenza di disuria e per il riscontro di elevati valori di PSA ( 639)esegue ecografia prostatica ed agoaspirato: diagnosi di adenoca scarsamente differenziato. Inizia trattamento con triptorelina e ciproterone acetato. Dopo sei mesi follow-up 18/05/11

Lamenta frequenti episodi di iperidrosi in assenza di altri sintomi Esame obiettivo:PA 140/80 in clino e ortostatismo, FC 86 reg,soffio sistolico di intensita’ 2/6, torace e addome nella norma. Lamenta frequenti episodi di iperidrosi in assenza di altri sintomi Durante gli episodi lamentati riscontro di glicemia normale e PA normale o lievemente alterata 18/05/11

ECG: tachicardia sinusale FC 110 ECG: tachicardia sinusale FC 110. Alterazioni della ripolarizzazione ventricolare Rx torace: arrotondamento del profilo puntale Aorta allungata ed allargata nel decorso toracico 18/05/11

HOLTER PRESSORIO: ipertensione di grado lieve- moderato. Non dipper. ECOCARDIOGRAMMA: ipertrofia della porzione basale del setto. Aumentato contributo atriale.Minima insufficienza mitralica. HOLTER PRESSORIO: ipertensione di grado lieve- moderato. Non dipper. ECOGRAFIA ADDOME:cisti renale sx di 3 cm, calcolosi colecistica formazione solida ipoecogena alla coda pancreatica di 5.5 cm. 18/05/11

CHE INDAGINI FARESTE? 18/05/11

Esami ematochimici di routine, CEA e CA 19-9 nella norma OGTT: glicemia basale 110 mg/dl,a 1 h 176 mg/dl a 2 h 180 mg/dl insulinemia basale 5uU/ml a 1 h150 uU/ml a 2 h 115 mU/ml 18/05/11

TAC ADDOME: calcolosi colecistica, , cisti renale sx di 2 TAC ADDOME: calcolosi colecistica, , cisti renale sx di 2.5 cm , neoformazione ipodensa di 4.5 cm al surrene sx. 18/05/11

CHE INDAGINI FARESTE? 18/05/11

Renina 8 pg/ml ,aldosterone 100 pg/ml, Cortisolo h8 15 mcg/dl ore 20: 5 mcg/dl ACTH h 8: 15 pg/ml h 20 : 9 pg/ml Epinefrina 239-700 pg/ml ( VN 10-113) Norepinefrina 166-502 pg/ml ( VN 67-502 ) Epinefrina urinaria 200– 1520 nmol / 24 h(VN 9-122) Norepinefrina ur 163-499 nmol/24 h ( VN 71-505) Metanefrina urinaria 14.016 nmol/24 h ( vn 260-1700) Normetanefrina urinaria: 17.996 nmol/24h ( 475-2400) 18/05/11

FARESTE ALTRE INDAGINI? 18/05/11

SCINTIGRAFIA SURRENALICA CON I-131-MIBG: ipercaptazione a livello della ghiandola surrenalica sx . 18/05/11

QUALE PREPARAZIONE PREOPERATORIA? 18/05/11

Inizia preparazione per intervento chirurgico: Con doxazosin aumentato a 4 mg al dì e labetalolo 25 mg con buon controllo di PA E FC ( per la durata di un mese) Intervento di surrenectomia sx massa di 80 g bruno-giallastra di maggior asse di 9 cm cromogranina positiva Ki 67 <4% DIAGNOSI : feocromocitoma benigno 18/05/11

PA normalizzata nel postintervento Spiccato rialzo pressorio ( 230/120) durante la fase iniziale dell’intervento : con la somministrazione di nitroprussiato e labetalolo si sono mantenuti normali valori di PA Durante l’ isolamento della massa surrenalica invece è occorsa ipotensione importante che ha richiesto infusione di adrenalina. PA normalizzata nel postintervento 18/05/11